肺炎的诊断及治疗

1、(pneumo nia) 共同临床表现：共同临床表现： 发热咳嗽发热咳嗽 气促气促 呼吸困难呼吸困难 肺部固定的中细湿肺部固定的中细湿音音 多发病多发病 住院第一位住院第一位 发展中国家小儿发展中国家小儿死亡原因第一位死亡原因第一位 分类分类（一）（一） 分类分类（二）（二） 分类分类（三）（三） 3个月个月 分类分类 （四）（四） 分类分类（五）（五） 婴幼儿最常见婴幼儿最常见 四季均可发病，冬春及气候骤变时多见四季均可发病，冬春及气候骤变时多见 有基础疾病或年小者有基础疾病或年小者, , 易重症易重症, , 易并发症易并发症 细菌细菌 肺炎链球菌肺炎链球菌最多见、最多见、葡萄球菌葡萄球菌也

2、较常见也较常见 肺炎杆菌、肺炎杆菌、 流感杆菌流感杆菌 、铜绿假单胞菌等增多、铜绿假单胞菌等增多 病毒病毒 呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒 （rsv）最多见、最多见、 腺病毒（腺病毒（adv）、）、流感病毒流感病毒 、副流感病毒等、副流感病毒等 肺炎支原体肺炎支原体 其他其他 衣原体衣原体 真菌真菌 （一）病原体（一）病原体 （二）（二） （三）（三） 肺组织充血，水肿，炎性侵润肺组织充血，水肿，炎性侵润 间质病变较少间质病变较少 也可累及肺泡也可累及肺泡 病原体病原体 上呼吸道炎上呼吸道炎 支气管炎支气管炎 肺炎肺炎 肺组织充血水肿渗出肺组织充血水肿渗出支气管充血水肿渗出支气管充血水肿渗出 换

3、气障碍换气障碍通气障碍通气障碍 低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症毒血症毒血症 气促、紫绀气促、紫绀 中细湿中细湿 啰音啰音 发热发热 咳嗽咳嗽 上呼吸道炎上呼吸道炎 肺炎肺炎 肺组织充血渗出肺组织充血渗出 支气管粘膜充血水肿支气管粘膜充血水肿 换气障碍换气障碍通气障碍通气障碍 低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症 肺动脉高压肺动脉高压 心力衰竭心力衰竭 循环衰竭循环衰竭 dic 消化道出血消化道出血,肠麻痹肠麻痹 中毒性心肌炎中毒性心肌炎 肺动脉肺动脉 反射性收缩反射性收缩 酸碱失衡酸碱失衡 呼吸衰竭呼吸衰竭 毒血症毒血症 脑水肿脑水肿,脑病脑病 支气管炎支气管炎 病原体病原体 低氧血症低

4、氧血症（最最基本的改变）（最最基本的改变） 1.炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍 2. 有效进行气体交换的肺泡数下降，通气血流有效进行气体交换的肺泡数下降，通气血流 比值比值60次次/分、呼吸困难、紫绀加重分、呼吸困难、紫绀加重 3.心率增快心率增快 160 -180次次/分、奔马律、心音低钝分、奔马律、心音低钝 4. 肝脏进行性增大肝脏进行性增大 2 cm 脑水肿脑水肿 中毒性脑病中毒性脑病 中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹 消化道出血消化道出血 脓胸（脓胸（empyema): 胸膜化胸膜化脓病变脓病变 高热，呼吸困难加重高热，呼吸困难加重, 患侧呼吸动度患侧呼吸

5、动度 受限受限, 语颤减弱语颤减弱, 叩浊叩浊, 呼吸音减弱呼吸音减弱 脓气胸脓气胸(pyopneumothrorax):脓胸基础上肺脓胸基础上肺 泡破裂并与小支气管相通泡破裂并与小支气管相通 形成脓气胸形成脓气胸 肺大疱肺大疱(pneumatocele):细支气管管腔形成活细支气管管腔形成活 瓣导致肺泡扩大瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱破裂而形成肺大疱 其他其他 肺不张肺不张 肺脓肿肺脓肿 化脓性化脓性 心包炎心包炎 败血症败血症 等等 肺炎的表现肺炎的表现：双肺中内带中下野有大小不等双肺中内带中下野有大小不等 的点状或小片絮状阴影，可融合成片的点状或小片絮状阴影，可融合成片 并发症表现并

6、发症表现：脓胸，脓气胸，肺大疱，：脓胸，脓气胸，肺大疱， 肺脓肿，肺脓肿， 脓脓气胸气胸 肺脓肿肺脓肿 细菌：培养与细菌：培养与 涂片（涂片（痰液、气管吸出物、肺泡痰液、气管吸出物、肺泡 灌洗液、胸穿液、肺活检、血标本等）灌洗液、胸穿液、肺活检、血标本等） 其他其他 病毒：病毒：快速检测（快速检测（特异性抗原，血清特异性抗原，血清 特异性特异性igm, igg）病毒分离病毒分离 双份血清双份血清 其他其他 肺炎支原体分离肺炎支原体分离 培养培养 特异性特异性igm pcr (聚合酶链反应聚合酶链反应) 衣原体鼻咽分泌物分离衣原体鼻咽分泌物分离 培养培养 pcr等等 ph pao2 sao2 p

7、aco2 hco3 i型呼衰型呼衰 pao2=6.67kpa ii型呼衰型呼衰 pao2=6.67kpa 1.血常规：细菌血常规：细菌 wbc 增高增高 n增高增高 病毒病毒 wbc 正常或降低正常或降低 l 增高增高 2. c反应蛋白（反应蛋白（crp） 细菌感染细菌感染 增高增高 3.病毒抗体测定病毒抗体测定 典型的肺炎典型的肺炎:五大临床表现五大临床表现 不典型的肺炎不典型的肺炎:根据根据x线表现线表现,注意新生儿、注意新生儿、 早产儿的表现早产儿的表现 注意：注意：1.判断肺炎的程度判断肺炎的程度 2.有无并发症有无并发症 3.有条件作病原学诊断有条件作病原学诊断 支气管炎（支气管炎（

8、bronchitis) 支气管异物支气管异物(foreign body inspiration) 肺结核肺结核(tuberculosis) 采取综合疗法，积极控制炎症，采取综合疗法，积极控制炎症， 改善肺通气功能，防止并发症。改善肺通气功能，防止并发症。 1.1.加强护理加强护理 2.2.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 3.3.液体疗法液体疗法 4.4.支持治疗支持治疗 病毒：目前无特效的抗病毒药病毒：目前无特效的抗病毒药,常用有三常用有三 氮唑核苷氮唑核苷,干扰素干扰素 细菌：细菌： 1.原则原则 根据病原菌选用敏感药物；早期用药，足量，足根据病原菌选用敏感药物；早期用药，足量，足 疗程；联合

9、用药，重症静脉用药疗程；联合用药，重症静脉用药 2.常用抗生素：青霉素类常用抗生素：青霉素类 头孢类头孢类 大环内酯类大环内酯类 3.疗程：普通细菌疗程：普通细菌 1-2周或体温正常后周或体温正常后5-7天，临床症状天，临床症状 消失后消失后3天。金黄色葡萄球菌天。金黄色葡萄球菌 3-4周或体温正常后周或体温正常后2-3 周。肺炎支原体周。肺炎支原体 2-3周周 细菌细菌抗生素抗生素疗程疗程 g+球菌球菌青霉素类，一，青霉素类，一， 二代头胞菌素二代头胞菌素 710天天 g-杆菌杆菌二，三代头胞菌二，三代头胞菌 素素 12周周 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌半合成青霉素，半合成青霉素， 无效用万

10、古霉素无效用万古霉素 34周周 肺炎支原体肺炎支原体大环内酯类大环内酯类23周周 1.给氧给氧 2.退热镇静退热镇静 3.止咳平喘止咳平喘 4.心力衰竭：镇静，吸氧，强心，利尿，心力衰竭：镇静，吸氧，强心，利尿， 血管活性药物血管活性药物 5. 中毒性脑病：镇静止惊，减轻脑水肿中毒性脑病：镇静止惊，减轻脑水肿 6.中毒性肠麻痹：禁食，胃肠减压，肛管中毒性肠麻痹：禁食，胃肠减压，肛管 排气，药物排气，药物 7.中毒性心肌炎中毒性心肌炎 适应症：适应症：1.中毒症状明显中毒症状明显 2.严重喘憋严重喘憋 3.伴有脑水肿，中毒性脑病，感伴有脑水肿，中毒性脑病，感 染性脑病等染性脑病等 4.胸膜渗出胸

11、膜渗出 局部穿刺引流局部穿刺引流 闭式引流闭式引流 注意营养注意营养 精心护理精心护理 避免受凉避免受凉 避免接触呼吸道感染的患儿避免接触呼吸道感染的患儿 病因：病因：呼吸道合胞病毒为主呼吸道合胞病毒为主 病理病理:毛细支气管充血，水肿，炎性渗出物以毛细支气管充血，水肿，炎性渗出物以 及坏死脱落的上皮细胞造成小气道阻塞。及坏死脱落的上皮细胞造成小气道阻塞。 临床特点：临床特点： 1. 年龄，季节年龄，季节 2. 下呼吸道阻塞的表现下呼吸道阻塞的表现 3. 肺部体征：发作时哮鸣音肺部体征：发作时哮鸣音 4. 全身中毒症状轻全身中毒症状轻 5. 胸部胸部x线及病原学检查线及病原学检查 6. 病程；

12、病程；1周左右周左右 治疗治疗: 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅,肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 病因：病因：金黄色葡萄球菌，分泌多种毒素和酶。金黄色葡萄球菌，分泌多种毒素和酶。 病理：病理：出血性坏死和多发性小脓肿出血性坏死和多发性小脓肿 临床特点：临床特点： 1.年龄年龄 2.起病急骤，发展迅速起病急骤，发展迅速 3.全身中毒症状重全身中毒症状重 4.易发生并发症易发生并发症 5.肺部体征出现早肺部体征出现早 6.胸部胸部x线及病原学检查线及病原学检查 7.部分病人有皮疹部分病人有皮疹 治疗治疗:一般抗生素治疗治疗无效时，可用万古一般抗生素治疗治疗无效时，可用万古 霉素霉素 病因：病因：腺病毒

13、腺病毒3，7，11，21型型 病理：病理：主要为支气管和肺泡间质炎主要为支气管和肺泡间质炎 临床特点：临床特点： 1.年龄，季节，地域年龄，季节，地域 2.起病急，发热时间长，呈稽留热起病急，发热时间长，呈稽留热 3.全身中毒症状出现早而且重全身中毒症状出现早而且重 4.呼吸系统症状出现早，而体征出现晚呼吸系统症状出现早，而体征出现晚 5.胸部胸部x线及病原学检查线及病原学检查 治疗：治疗： 无特殊治疗，有自限性无特殊治疗，有自限性 临床特点：临床特点： 1.年龄，季节年龄，季节 2.起病大多缓慢，多有发热起病大多缓慢，多有发热 3.咳嗽剧烈，有时呈百日咳样咳嗽，持续时咳嗽剧烈，有时呈百日咳样

14、咳嗽，持续时 间长间长 4.肺部体征不明显肺部体征不明显 5.部分有肺外表现部分有肺外表现 6.胸部胸部x线及病原学线及病原学 治疗治疗:一般抗生素无效，只有大环内酯类抗生一般抗生素无效，只有大环内酯类抗生 素有效素有效。 金黄色葡萄球菌肺金黄色葡萄球菌肺 炎炎 腺病毒肺炎腺病毒肺炎毛细支气管毛细支气管 肺炎肺炎 支原体肺炎支原体肺炎 病因病因金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌腺病毒腺病毒3,7型型rsv,腺病毒腺病毒肺炎支原体肺炎支原体 好发年好发年 龄龄 新生儿新生儿,小婴儿小婴儿6月月-2岁岁2岁岁,2-6月月年长儿年长儿 起病起病急剧急剧,发展迅速发展迅速急急急急较缓慢较缓慢 全身中全身中

15、毒症状毒症状 重重,皮疹皮疹重重,早早轻轻 不重不重 发热发热驰张热驰张热稽留热稽留热可不发热可不发热热型不定热型不定,持持 续续1-2周周 呼吸道呼吸道 症状体症状体 征征 肺部体征类似支气肺部体征类似支气 管肺炎管肺炎,易发生胸易发生胸 腔并发症腔并发症 症状早症状早,体征体征 晚晚,可有胸腔可有胸腔 积液积液 呼气性呼吸呼气性呼吸 困难困难,喘憋重喘憋重, 满布哮鸣音满布哮鸣音 咳嗽剧烈咳嗽剧烈,体体 征不明显征不明显 x线表现线表现早期斑点早期斑点,片絮片絮,短短 时间出现肺脓肿时间出现肺脓肿 大小不等的大小不等的 片状阴影片状阴影 肺纹理粗肺纹理粗出现早出现早,游走游走 性性,消散晚消散晚 治疗治疗耐酶半合成青霉素耐酶半合成青霉素无特殊治疗无特殊治疗肾上腺皮质肾上腺皮质 激素激素 大