医院围手术期管理制度培训课件

围手术期管理培训

围手术期即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。术前期可能数分钟至数周不等,术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。围手术期管理的目的是为病人手术作好充分准备和促进术后康复。制定围手术期管理制度的目的是更好地落实术前准备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的重要手段。一、术前工作管理（一）凡需手术的病人，术前应认真进行病史采集、体格检查，完善影像与实验室资料等，充分评估患者病情，并在术前讨论中体现，严格掌握手术指征，术前应进行各项常规检查和必要的专科检查及某些特殊检查等，尽可能在术前得出正确诊断。术前检查项目规定执行如下：1.血、尿、粪三大常规、定血型、凝血四项、血糖、心电图、胸片、肝肾功能、输血前检查为必查项目；2.年龄大于60岁、肥胖、胸部手术、上腹部手术、有大量吸烟史和咳嗽病史、有心肺疾病史的患者术前都需作肺功能检查，异常者需作血气分析。3.有器质性心脏病(如不稳定性心绞痛,心肌梗死,心力衰竭,严重心律失常和重度心瓣膜病等)术前需进行循环功能评估。有高血压病病史患者需行动态血压检查；有明确心脏病、糖尿病、年龄大于60岁手术患者需行动态心电图检查；有基础心脏病者需请心血管内科会诊。4.涉及多个学科病情复杂的手术患者，术前应及时组织院内或院外会诊。（二）术前讨论：除了以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有手术患者均应实施术前讨论（急诊手术只能是绿色通道病种需紧急抢救，且是从门诊或急诊直接进手术室抢救的手术），术者必须参加。术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、全科讨论和多学科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围：（二）术前讨论的范围：1.手术组讨论：一级手术为主，以参加手术的医生为单位讨论（局麻手术除外）。得出结论后经科主任或带组组长同意后方可实行，讨论在术前由主刀医师主持进行。2.医疗组讨论：二级手术且技术成熟、风险相对可控的手术为主，以医疗组为单位讨论，讨论在术前一天进行。参加讨论的需有组内全体医生，责任护士，由组长或科主任负责主持。（二）术前讨论的范围：3.全科讨论：三、四级手术、新开展手术、风险高的手术、疑难危重患者手术、难度大的手术为主，讨论在术前一天进行。参加人员需有全科室医生、科室护士长、责任护士参加，必要时可请麻醉科及相关科室人员参加，由科主任负责主持。4.多学科讨论：以病情疑难复杂且需要多科共同协作者、术前风险评估等级较高者，讨论在术前1-2天进行。参加人员：由提请讨论申请的科室主任主持，患者所在科室医疗及护理人员、被邀请科室的主治医师以上专科医师、麻醉医师等人员均应参与讨论（特殊情况需医务部参与），并在讨论后由管床医生及时将讨论结果记录于病程中。（三）术前讨论发言和主持人总结内容应体现手术风险评估，具体需包括以下主要内容（导航台已经更新术前讨论模板）：1.术前病史、体格检查、专科情况、影像与实验室资料等；2.术前诊断、诊断依据、讨论目的等；3.讨论内容需对患者术前病情评估的重点范围（如：是否存在高龄、基础疾病等情况，并需结合该患者手术特点和术前阳性异常体格检查和辅助检查结果进行）、高值耗材的使用、手术风险评估及防范措施等进行讨论；4.总结拟施手术方式、手术风险、术前准备情况、术中注意事项、术后注意事项、术后是否需要转ICU等。5.使用高值耗材，需在术前讨论中至少有2名以上副高及以上职称医师对耗材的使用意见，并记录在术前讨论记录中；急诊手术则在上级医师查房记录中体现。

（四）术前讨论后，由主管医生或主刀医师向患者及家属介绍术前讨论的结果、拟进行的手术方式、手术风险、预期治疗效果、可能发生的并发症及替代治疗方案、高值耗材的使用等，取得患方同意，并与患方共同签署术前医患沟通记录。然后针对术前医患沟通记录中患方选择的具体手术方式医患双方签署手术知情同意书。（五）术前医患沟通及手术知情同意书签署后需另建病程记录，并记录以下内容：目前诊断、经科室讨论后同患者及家属沟通意见，手术方式、手术风险、高值耗材的使用、沟通记录和知情同意书的签署情况等（不选择手术的也需要在病程中记录患者对非手术治疗的选择情况、医患沟通情况等）（六）择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱（即在术前讨论后的病程记录完成后下手术医嘱），同时进行手术审批，然后开手术通知单。（七）严格执行手术分级与审批，各手术科室应根据医院《手术分级管理制度》，严格执行手术权限审批，由科主任、副主任医师等上级医师对手术分级及权限进行把关，安排相应级别医师手术，完成手术风险评估、评级后方可进行手术。在手术审批书上的主刀和助手需要审批者手写审批。（八）及时完成术前小结，为患者制定手术治疗计划或方案，术前小结的内容应包括：

患者基本信息、术前诊断、诊断依据、手术指征、术前准备情况、手术风险评分（CHA手术风险评估表中的评分情况）、拟行手术名称、手术等级、手术时间、拟行麻醉、参加手术人员、手术治疗计划、术中可能出现问题及对策等。（九）手术部位标识，术前1日，由主管医师与病房责任护士按《手术部位标识制度》进行标识。（九）主刀医师应执行主刀医师访视制度。术前主刀医师需查看患者，与患者及家属术前谈话，并及时完成主刀医师访视记录。访视需记录患者基本信息、诊断、手术方式、麻醉方式、术前标识是否完成、患者及家属社会、心理状况等。如果术前临时更换主刀，需经上级医师批准，重新进行主刀医师术前访视和书写访视记录，并在访视记录中记录更换理由。（十）择期手术，需于手术前1天上午12：00之前发送电子医嘱并将手术通知单送手术室；急诊手术需提前电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字（择期手术按照急症手术通知手术室的，手术室护士长有权拒绝安排并上报医务部）；手术通知单内容要完善，含医保类型、患者基本信息、诊断描述正确、拟施手术名称（有左右侧要注明左右）、手术所需的特殊物品等。特殊感染患者递交手术通知单时应特别注明，以便手术室采取相应的防范措施。（十一）麻醉科在接到手术通知单后，择期手术麻醉医师应于手术前一日17：00时前亲自访视患者（急诊手术麻醉医师在接到手术通知单后及时进行麻醉前访视）了解患者病情及术前准备状况，进行手术风险评估及麻醉ASA分级评分，完成麻醉前访视记录，再决定麻醉方式，如发现手术准备不充分或不按规定完成术前准备的患者，有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见；麻醉医师应向患者及家属介绍麻醉方法、麻醉风险、注意事项等，在保证患者及家属能正确理解的前提下，完成签署《麻醉知情同意书》。（十二）术前评估需要输血的患者应做好血型鉴定和交叉配血试验，必要时并备一定数量的红细胞、血浆或全血等；采取措施纠正患者全身情况欠佳状况，以提高患者的手术耐受力；对术中拟用药品有需要作过敏试验的，术前均应按要求做好过敏试验。（十三）手术部位标识，术前1日，由主管医师与病房责任护士按《手术部位标识制度》进行标识。（十四）术前病人交接，手术室人员接病人时，病区责任护士根据手术通知单核对，确认患者身份、用药、物品、病历等，核对无误后，在手术交接单上签字，同病历一起交与手术室人员。针对ICU患者、危重病人，手术室人员（含手术医生、担架工、麻醉医生、巡回护士）接患者入手术室，针对绿色通道患者，由病区护士、医生、手术医生一起送入手术室，手术室巡回护士与病区责任护士一起核对无误后，分别在手术交接单上签字，巡回护士将患者送入指定手术间。（十五）术前一天完成手术前相关病历文书打印并完成签字（急诊手术除外），术前一天完成手术相关知情同意告知并完成医患双方签字，包括：术前医患沟通、手术知情同意书、麻醉知情同意书、授权委托书、输血治疗知情同意书等，如相关知情同意书未签署的则停止次日手术。手术通知单填写不完整，有左右之分时未填者予以停止次日手术。（十六）术前一天，病区责任护士做好患者术前宣教，术前相关准备工作，并嘱咐患者术前一天16：00时以后不能离开病房，便于手术医师及麻醉医师访视患者，并签署相关知情同意书。（十七）责任护士知晓手术方式，在术前一天做好手术宣教、生命体征、意识状态、自理能力、营养等评估，做好皮肤、胃肠道（禁饮禁食和灌肠等）、呼吸道、备好术前用药等准备工作；手术当日，取下活动假牙，责任护士根据患者情况，准确填写手术病人交接记录单，并与手术室工作人员做好交接工作。病人入手术室后，病房责任护士铺麻醉床，床旁备好必备的急救用品，迎接手术患者。二、术中工作管理（一）当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、器械与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，按时进行核查和开台。具体时间要求如下：

二、术中工作管理第一台手术开台时限要求：1.第一台手术通知单时间一般计划在上午8时30分，需要特殊准备的请在手术通知单上注明，如电刀、C臂等；2.根据手术通知单计划时间，麻醉科在前一天17:00时下发手术时间安排表到各科室；3.麻醉科在手术当天8:30时前将患者接到手术室；4.8：40时前主刀或一助医生（有执业资质）和麻醉医师、手术护士在手术间进行安全核查及部位确认；5.主刀医生最迟在9:00前到手术间开台手术。

二、术中工作管理（二）严格执行《手术安全核查制度》。1.麻醉实施前：由手术医师主持三方共同核查；2.手术开始前：由麻醉医师主持三方共同核查；3.患者离开手术室前：由巡回护士主持三方共同核查；4.三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名，不得提前签名。（三）术中若遇到疑难或意外情况时，术者无法解决，应及时请示上级医师，必要时进行术中会诊，并向医务部报告；手术中若需变更原手术方案或临时决定使用高值耗材等情况时，须再次征得患者或家属同意并签字同意后方可实施。（四）手术期间麻醉医生应坚守工作岗位，加强麻醉期间的观察与处理，不得随意离开手术间，不得一人监管多台手术，对出现的异常生命参数及时分析处理，并通知手术者，保证手术顺利进行；如手术麻醉效果不好，不能达到手术要求时，麻醉医师应向其上级医师报告，由上级麻醉医师及时处理，更改麻醉方式必须对患方履行告知义务。（五）由手术医师自行实施的局麻手术，术者应掌握所用麻药的药理特性、使用剂量、浓度及可能出现的不良反应，并注意患者反应，发现问题及时处理。。（六）巡回护士和器械护士应在手术开始前、手术结束缝合前、手术结束缝合后共同清点核对手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，确认数量无误后如实记录；对术中追加的器械、敷料应即时记录；如部分手术无需安排器械护士，应由巡回护士配合术者清点手术器械和敷料，保证数量准确无误。。（七）巡回护士术前应准备好所有物品，应充分考虑手术需要及意外情况，术中不得离开手术室，特殊情况需要离开者，需有同级别护士接替巡回。（八）术中如需输血时，由巡回护士负责督促各环节在最短时间内将血送到手术间，输血科必须以最快的速度合血；术中如需自体血回输时，严格执行《临床输血管理办法》。(九）术后需核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期等，条形码应贴在手术清点记录单的背面。（十）所有手术切除的组织脏器标本均须适时进行病理检查，原则上，手术切除标本由手术者或第一助手向患者授权人展示、讲解，由手术室安排专人送至病理科，做好交接登记，防止标本污损、差错或遗失。（十一）凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中注意语言交流严肃性不得谈论与手术无关的话题，时刻注意尊重病人。三、术后工作管理

（一）手术结束后，根据术前讨论决定术后病人的去向（必要时根据术中情况由麻醉医师决定）。术后决定送往重症医学科患者，必须提前与重症医学科联系并由手术医师、麻醉医师、手术室护士、担架工一同送往重症医学科，并与重症医学科医师、护士进行交接。（二）术后交接，手术室提前电话通知病区责任护士做好接手术准备，由手术室人员（麻醉医师和巡回护士及担架工）护送患者至病区，与病区医师、责任护士共同核对患者的所有信息，填写完善术后交接记录并签字。特殊及危重患者需主刀医师、麻醉医师、巡回护士及担架工护送患者至病区。三、术后工作管理（三）手术医师应在术后及时下达术后医嘱，并向科内值班医护人员交班，内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术中输液、出血、输血、用药情况、术后应特别注意观察的事项等。（四）主管医护人员应根据诊断、施行的手术制定缜密的术后诊疗计划，包括监测方法、止痛、抗菌药物应用等。术后应加强护理，护士应详细了解患者病情，根据手术情况按常规监测生命体征、伤口和各种引流情况等，并详细记录；协助患者翻身、鼓励患者排痰；指导和协助患者做好相关护理（如踝泵运动预防下肢静脉血栓形成等），进行术后康复教育。三、术后工作管理（五）手术医师应严格按照国家《病历书写基本规范》要求书写手术记录（术后24小时内完成）、术后首次病程记录（术后即时完成）等医疗文书。（六）凡是手术病人，手术当晚值班医师必须重点巡视患者，如果发现危重或出现并发症的患者需及时联系手术医师、请示上级医师，必要时请有关科室会诊协助处理，做好书面交接工作。对于实施复杂、疑难、重大、抢救等高危患者的手术，主刀医师应主动巡视患者。术后3天之内至少有1次上级医师查房记录，危重患者有2次上级护士（护士长、主管护师职称及以上）查房记录。三、术后工作管理（七）注意手术并发症的预防，如出血、发热、低体温、感染、切口裂开、下肢静脉血栓形成、肺栓塞等，加强术后感染预防和处理，术后根据病情、病原微生物、药敏试验选择有效的抗生素。（八）术后加强患者切口换药管理，严格执行《綦江区人民医院换药室消毒隔离制度》，按外科换药相关流程及要求进行换药处理，预防术后切口感染、裂开等。三、术后工作管理（九）术后麻醉医师应在术后48小时内至少随访患者一次，危重病人须随访三天以上，并书写访视记录。（十）术后主管医师应向家属交待病情及注意事项（包括术后禁食、禁水时间等），并做好术后病程记录；在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，必要时邀请康复科及营养科介入，拟定术后营养和康复方案。对于再次手术的患者，需要重新评估，充分沟通，制定合适的手术时间和手术方案。。三、术后工作管理（十一）术后患者因严重并发症需进行非计划再次手术，要坚决执行有关手术分级与审批制度，再次约见患者家属谈话并签字。。四、围手术期抗菌药物应用严格按照《围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》。

根据三甲指导性评审专家意见及三甲评审标准（2018版），对手术患者病历文书记录等方面做以下调整：（一）在病历中新增了术前医患沟通记录，并对原有术前讨论、术前小结、手术知情同意书进行了修订，电子模板已经在中联系统导航台医生工作站建立和修改；（二）在术前讨论后签署术前医患沟通记录和手术知情同意书，然后另外新建病程记录，并记录术前讨论及医患沟通等内容（详见以上培训课件），病程记录完成后再下达手术医嘱（手术医嘱时间晚于病程记录时间）模板如下：

术前讨论记录（导航台新模板）xxxx年xx月xx日xx时xx分

患者xxx，性别，xx岁，因“病人主诉”于"xxxx年xx月xx日xx时xx分入院，术前讨论如下：一、讨论时间：xxxx年xx月xx日xx时xx分二、讨论主持者：

三、参加讨论者：（需备注人员职称、邀请其他科室参加的需备注科室+职称）四、讨论内容：（参加讨论人员需备注人员职称、邀请其他科室参加的需备注科室+职称）xxx主管医生病史汇报：病史、体格检查、专科情况、影像与实验室检查结果、术前诊断，诊断依据，讨论目的。(讨论发言内容：讨论患者术前病情评估的重点范围<如：是否存在高龄、基础疾病等情况，并需结合该患者手术特点和术前阳性异常体格检查和辅助检查结果进行讨论>、手术风险评估及防范措施、高值耗材的使用、拟施手术方式、术前准备情况、术中及术后注意事项、术后是否转ICU等。)（讨论发言人员按照实习和<或>规培、进修医师----住院医师----主治医师----副主任医师和<或>主任医师----责任护士----护士长----主持人的先后顺序分别发言，高值耗材需体现2名副主任医师及以上职称医师发言）：五、主持人总结发言：总结提炼以上讨论内容，把控手术方式及手术风险、注意事项等（应涵盖手术风险、手术计划、手术日期、参加手术人员、重点风险防范等内容）。

签名：

术前小结（导航台新模板）2020年08月18日10时39分：xxx，女，30岁，因“病人主诉”于2020年08月17日10时00分入院，术前小结如下：一、术前诊断：二、诊断依据：三、手术指征：四、术前准备：五、手术风险评分：

分。六、拟行手术名称：七、手术等级：八、手术时间：九、拟行麻醉：十、参加手术人员：十一、手术治疗计划：十二、可能出现的问题与对策：

签名：

术前医患沟通记录（导航台新模板）

xxx，性别，xx岁，为了医患双方更好的配合，让患者得到及时、准确、合理的治疗，术前医患沟通记录如下：一、沟通时间：二、沟通地点：三、参加人员：医方人员：患方人员：四、目前病情及诊断：五、主要沟通内容：目前诊断考虑如上，针对目前疾病情况，有以下治疗方案可供选择（方案优缺点）：（一）非手术治疗：（二）手术治疗：1.2.住院费用根据患者病情而定，手术风险详见《手术知情同意书》。以上情况向患者及家属说明，相关手术风险及术后并发症见手术知情同意书，患者及家属表示充分理解，并自愿选择：□手术治疗

□非手术治疗

（勾选）术式或方式

（手写术式或方式）。医生已将上述内容详细告知，本人和家属表示充分理解，愿意配合医生治疗，签字为证。患者签名：

时间：

年

月

日

如果患者无法签署该医患沟通记录，请其授权的亲属在此签名：患者授权委托人签名：

与患者的关系

签名日期：

年

月

日

时

分沟通医师签名：

时间：

年

月

日手术知情同意书（导航台新模板）

xxx，性别，xx岁，因"病人主诉"于

年

月

日

时

分入院,手术知情同意如下：患者目前诊断：

，经与患者及家属充分沟通，已告知其相关治疗方案及其优缺点，患方选择行

手术。一、手术指征及利弊：（一）手术指征：（二）手术利弊：二、麻醉方式选择：三、手术潜在风险和并发症：医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果有特殊的问题可与我的医生讨论。（一）我理解任何手术麻醉都存在风险。（二）我理解任何所用药物