一例心梗病例讨论

1、v 现病史： 患者因患者因“胸痛胸痛5 5小时小时”，于，于10:3010:30晚晚21:0021:00无明显诱因下出现持续性胸痛不适，为胸骨无明显诱因下出现持续性胸痛不适，为胸骨 后闷痛不适，伴气急。于后闷痛不适，伴气急。于10-31 02:0510-31 02:05至我院急诊。查心电图示窦律、下壁导联至我院急诊。查心电图示窦律、下壁导联Q Q波、波、 广泛性广泛性STST段压低，肌钙蛋白段压低，肌钙蛋白I I阳性阳性1.04ng/ml1.04ng/ml，诊断为，诊断为“急性非急性非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死” 经急诊绿色通道至经急诊绿色通道至DSADSA室行急诊冠脉造影术。室

2、行急诊冠脉造影术。 v 药物治疗：调脂、抗凝、抗血小板聚集、改善循环、保护心功能、维持电解质平衡调脂、抗凝、抗血小板聚集、改善循环、保护心功能、维持电解质平衡 等药物治疗等药物治疗 v 既往史：有双下肢栓塞病史，现服药治疗中，具体药物不详。有双下肢栓塞病史，现服药治疗中，具体药物不详。否认家族史，否认手否认家族史，否认手 术史。术史。 v 不良嗜好：有吸烟史有吸烟史3030余年，约余年，约1010支支/ /天。天。 v 过敏史：无无 v 一般资料： 23042304苏某苏某, ,男男 ,57,57岁岁, , 昆山人昆山人, ,医保，医保，00724059 00724059 10-31 2：21

3、 03:4603:46患者因患者因“胸闷一周、胸痛五小时胸闷一周、胸痛五小时”急诊入院，由急诊急诊入院，由急诊 送入送入DSADSA室行室行CAG+PCI(CAG+PCI(必要时必要时) )术，患者仍有胸痛，疼痛评分术，患者仍有胸痛，疼痛评分 5 5分。心电监护示窦性心律不齐分。心电监护示窦性心律不齐 术中心电图术中心电图 术中见：左主干短小，尾部狭窄约术中见：左主干短小，尾部狭窄约30%30%，前降支分，前降支分 出出D1D1后闭塞，后闭塞，D1D1开口处狭窄开口处狭窄9090，回旋支分出，回旋支分出 钝缘支后次全闭塞，可见回旋支钝缘支后次全闭塞，可见回旋支- -钝缘支自身钝缘支自身 桥侧枝

4、形成，予冠脉内注射替罗非班桥侧枝形成，予冠脉内注射替罗非班10ml10ml，右，右 冠近开口处狭窄冠近开口处狭窄80%80%，中段起次全闭塞，可见，中段起次全闭塞，可见 右冠右冠- -前降支侧枝循环形成及右冠自身桥侧枝。前降支侧枝循环形成及右冠自身桥侧枝。 与患者家属沟通，告知：三支病变，请上级医与患者家属沟通，告知：三支病变，请上级医 院医师会诊。院医师会诊。 前降支远端球囊至病变处预扩张后，复查造前降支远端球囊至病变处预扩张后，复查造 影：无复流，患者出现胸闷、胸痛，有创血压影：无复流，患者出现胸闷、胸痛，有创血压 下降至下降至70/40mmHg70/40mmHg，HrHr降支降支48bp

5、m48bpm，并一度出，并一度出 现现IIIIII房室传导阻滞及室速，立即予替罗非房室传导阻滞及室速，立即予替罗非 班班10ml10ml冠脉内注射，阿托品反复静推、吗啡皮冠脉内注射，阿托品反复静推、吗啡皮 下、静脉内注射镇痛处理，患者心率、血压提下、静脉内注射镇痛处理，患者心率、血压提 升不明显，复查造影仍为无复流，遂予肾上腺升不明显，复查造影仍为无复流，遂予肾上腺 素素1mg1mg静推，抽吸导管在局部反复抽吸，吸取静推，抽吸导管在局部反复抽吸，吸取 较多血栓性物质，球囊在局部反复扩张，多次较多血栓性物质，球囊在局部反复扩张，多次 尝试支架不能到位，复查造影，示：前降支前尝试支架不能到位，复查

6、造影，示：前降支前 向血流向血流TIMI 3-TIMI 3-级，患者血压级，患者血压105/60mmHg105/60mmHg左右，左右， Hr78bpmHr78bpm，房颤，生命体征平稳，与患者家属，房颤，生命体征平稳，与患者家属 沟通后结束手术。沟通后结束手术。 术毕安置术毕安置CCUCCU病房，被迫端坐位，呼吸促，病房，被迫端坐位，呼吸促，2626次次/ /分，四肢冷，末梢分，四肢冷，末梢 循环差。监护示房颤循环差。监护示房颤120120次次/ /分，分，BP80/58mmHgBP80/58mmHg。予无创呼吸机使用，。予无创呼吸机使用， S/TS/T模式模式, ,调调IPAP14 cmH

7、2O,EPAP4cmH2OIPAP14 cmH2O,EPAP4cmH2O。带回欣维宁组以。带回欣维宁组以6ml/h6ml/h泵入，泵入， 血压低，予血压低，予NS250ml+NS250ml+多巴胺多巴胺200mg200mg以以8ml/h8ml/h（1.64ug.Kg.min1.64ug.Kg.min）泵入，）泵入， 予保留导尿。予保留导尿。07:4407:44转为窦律。转为窦律。 可取半卧位，主诉胸闷、气喘较前好转，上肢末梢转暖，可取半卧位，主诉胸闷、气喘较前好转，上肢末梢转暖， 替罗非班调至替罗非班调至4ml/h4ml/h泵入，多巴胺组泵入，多巴胺组8ml/h8ml/h泵入，新活素泵入，新活

8、素 4ml/h4ml/h泵入。恶心、呕吐出咖啡色胃内容物约泵入。恶心、呕吐出咖啡色胃内容物约20g20g。 6:246:24术毕，患者张口呼吸，端坐位，两肺闻及干湿罗音。予术毕，患者张口呼吸，端坐位，两肺闻及干湿罗音。予 LADLAD行血栓抽吸及行血栓抽吸及PTCAPTCA术。术中用欧乃派克造影剂术。术中用欧乃派克造影剂240ml240ml，欣，欣 维宁组补液予带回，护送患者入住维宁组补液予带回，护送患者入住CCUCCU病房。病房。 21:45BP94/6021:45BP94/60，胸闷不适，脉氧，胸闷不适，脉氧78%78%，予无创呼吸机辅助通气，调，予无创呼吸机辅助通气，调 节氧流量，抬高床

9、头。（中间有一段时间进食予鼻导管吸氧）节氧流量，抬高床头。（中间有一段时间进食予鼻导管吸氧） 22:15 22:15 体温体温38.738.7，予冰袋物理降温，予冰袋物理降温 23:4023:40脉氧脉氧96%96% 0202：0000体温体温38.138.1 12:2612:26体温体温38.838.8予消炎痛栓予消炎痛栓1/31/3肛塞。肛塞。13:3013:30体温体温38.138.1 钾钾:3.50 mmol/L:3.50 mmol/L，予氯化钾，予氯化钾3g3g口服。口服。 欣维宁组结束，血压欣维宁组结束，血压81/4681/46，调多巴胺组以，调多巴胺组以15ml/h15ml/h泵

10、入泵入 。 恶心、呕吐一次，为淡红色胃内容物，量约恶心、呕吐一次，为淡红色胃内容物，量约80g80g。留取标本隐。留取标本隐 血（血（+ +）。床旁备负压吸引。血钾）。床旁备负压吸引。血钾3.7mmol/l3.7mmol/l，予补钾治疗，予补钾治疗 。 11-0311-03予停用多巴胺组补液予停用多巴胺组补液 17:5017:50体温体温38.838.8予消炎痛栓予消炎痛栓1/31/3肛塞肛塞,20,20：0000体温体温37.937.9 11-0611-06餐后血糖餐后血糖20.0mmol/l20.0mmol/l，饮食指导，内分科会诊。，饮食指导，内分科会诊。 会诊给予诺和锐和来得时长期皮下

11、注射，患者拒绝。会诊给予诺和锐和来得时长期皮下注射，患者拒绝。 11-0811-08糖化血红蛋白糖化血红蛋白7.2%7.2%，结合其空腹血糖，结合其空腹血糖7.1mmol/L7.1mmol/L，随机血，随机血 糖糖11.1mmol/L11.1mmol/L，糖尿病诊断明确，糖尿病诊断明确， 10-3110-31尿糖尿糖1414（2+2+） 11-1211-12开始服用阿卡波糖开始服用阿卡波糖25mg tid25mg tid 10-3110-31至至11-1211-12日空腹血糖日空腹血糖6.2-13.96.2-13.9，早餐后，早餐后10.0-20.010.0-20.0，午餐后，午餐后 9.1-

12、18.39.1-18.3，晚餐后，晚餐后10-20.910-20.9 11-1211-12服用阿卡波糖后空腹血糖服用阿卡波糖后空腹血糖7.2-7.47.2-7.4，早餐后，早餐后12.1-14.012.1-14.0，午，午 餐后餐后14.9-16.014.9-16.0，晚餐后，晚餐后9.0-13.29.0-13.2 BPBP：90-110/50-60mmHg90-110/50-60mmHg 睡眠、食纳可睡眠、食纳可 两便正常两便正常 病区活动无明显胸闷、气喘不适病区活动无明显胸闷、气喘不适 情绪平稳情绪平稳 对疾病知识基本了解对疾病知识基本了解 对于糖尿病方面认识欠缺对于糖尿病方面认识欠缺 1

13、0-31 09：55心电图心电图 11-1 09：56 11-04 07：25 日期、时间CKCKMBK尿素氮肌酐 10-31 02:333.86.183 10-31 08:26280623.76.191 10-31 14:201429269 11-0113091013.51093 11-02505373.5 11-0414014.24.158.187 11-0678123.84.775 11-096314.24.725.097 11-133817.24.717.297 v10-31科内心梗三项CKMB18.8ng/ml（0- 4.3），MYO281ng/ml（0-107）， TNI1.04n

14、g/ml（0-0.4） v11-04科内BNP778pg/ml v11-09急诊NT-proBNP1135pg/ml 55-64岁（0-198） 相关检查结果 11-04、09 、13 CK（26-140），CKMB（0-24） 其余CK（30-170），CKMB（0-16） 钾（3.6-5.5），尿素氮（3.2-7.1）肌酐（40- 106） 血常规： 血红蛋白（120-172）红细胞计数（4.09-5.74）白细胞计数（4-10） 10-31 02:38 血红蛋白：91g/L，红细胞计数：3.83，白细胞计数7.06 10-31 08:27 血红蛋白：94g/L，红细胞计数：4.05，白细

15、胞计数16.64 10-31 14:00 血红蛋白：88g/L，红细胞计数：3.75，白细胞计数10.04 11-01 血红蛋白：83 g/L，红细胞计数：3.62，白细胞计数12.22 11-02 血红蛋白：79 g/L，红细胞计数：3.33，白细胞计数9.93 11-04 血红蛋白：83 g/L，红细胞计数：3.40，白细胞计数6.7 11-06 血红蛋白：76 g/L，红细胞计数：3.34，白细胞计数6.7 11-09 血红蛋白：94 g/L，红细胞计数：3.95，白细胞计数8.7 11-13 血红蛋白：99 g/L，红细胞计数：4.28， v 血脂分析示总胆固醇:5.02mmol/L（

16、0-5.17）、甘油三酯:1.19mmol/L（0-2.26 ）、高密度脂蛋白:1.19mmol/L（0.91-1.96）、低密度脂蛋白:3.70mmol/L （1.67-3.36） v 降钙素原:0.167ng/ml(0-0.046)，血沉87mm/h（0-15） v 肿瘤六项(男) ：癌胚抗原:5.83 ng/ml（0-5），铁蛋白:13.83 ng/ml（ 30-400）。 v 叶酸VB12二项、维生素B正常 凝血功能：APTT (22-40),D-二聚体（0-0.55） 10-31 APTT41.9s，D-二聚体0.97 11-01 凝血指标正常 11-02 D-二聚体0.63。 11

17、-09 D-二聚体2.19 11-13 D-二聚体1.69 10-31床边片示：右下肺炎症。 心超示左房稍大，EF68% 其它B超示双侧颈总动脉硬化伴斑块形成，肝内异常回声团（血管瘤可能） 护理诊断护理诊断 v 10-31 v 回室时 v 1胸闷、胸痛：与心肌缺血、缺氧和坏死、心排血量下降等有关 v 2潜在心梗后并发症：心源性休克、急性心力衰竭、恶性心律失常、乳头肌功 能失调或腱索断裂、栓塞、心脏破裂、心梗后并发症、室壁瘤等 v 3心输出量减少：与心肌梗死后心肌细胞坏心肌收缩乏力心功能减退有关 v 4冠脉造影后并发症：出血、血肿、恶性心律失常、造影剂肾病 v 5焦虑、恐惧 v 10-31 v

18、1潜在并发症：消化道等出血 与使用抗凝、抗血小板聚集等药物及应激状态等 有关 v 2潜在并发症：水、电解质紊乱、出入量失衡 v 3体温高于正常 v 4潜在危险因素：窒息、腹胀、下肢深静脉血栓（DVT评分18分，有下肢深静 脉血栓病史）、便秘、静脉炎（多巴胺使用）、坠床等 v 5睡眠形态紊乱：与疼痛、无创呼吸机使用等有关 v 6活动无耐力：与心脏泵血能力下降、 v 7自理缺陷：与疾病、医源性限制有关 护理诊断护理诊断 v11-02 v营养失调、代谢紊乱：糖类代谢紊乱 v潜在泌尿系统感染 v11-05 v知识缺乏：缺乏冠心病相关知识 v11-07 v潜在并发症：洋地黄中毒 v知识缺乏：缺乏冠心病稳

19、定期活动相关知识 v11-10 知识缺乏：缺乏糖尿病相关知识 护理措施护理措施 v 1吸氧（初期心衰IV级、脉氧低、生命体征不稳状态下无创呼吸机辅助通气） v 2安静的休息环境、限制探视人员数量、预防院内感染。急性期卧床休息，予 以生活护理。 v 3指导低盐低脂低胆固醇饮食，予冠心病、糖尿病相关知识宣教。 v 4a持续心电监护，关注有无恶性心律失常； v b心肌损伤标志物、心电图的动态演变； v c遵医嘱使用升压、利尿、抑制血栓形成、降低心脏负荷等药物，关注药物疗 效及相关副作用。 v d备好相关抢救设备，并配合抢救； v e关注生命体征变化、意识、尿量、皮肤黏膜颜色、皮温、胸痛、胸闷、肺部

20、湿啰音等； v 5关注相关实验室指标，提前进行干预。如低钾、低钠等。对可能发生的潜在 风险进行干预如便秘、下肢深静脉血栓等。 v 6心理支持：介绍疾病相关知识、治疗方案及心理因素与康复的关系，帮助消 除不良情绪、增强其治疗信心。 v 7良好生活方式的调整，康复指导，用药指导。 v 8后期做家属心肺复苏技术指导，以及胸闷、胸痛时的应急处理。 护理评估护理评估 11-03 评估评估 v 未见急性心力衰竭、恶性心律失常、乳头肌功能失调或腱索断裂、栓塞、心脏 破裂、心梗后并发症、室壁瘤等并发症 v 未发现出血、血肿、恶性心律失常、造影剂肾病 v 未见消化道等出血现象 v 情绪平稳 v 睡眠可 11-0

21、7 评估评估 v 电解质紊乱已纠正 v 未见窒息、腹胀、便秘、坠床等 v 活动无耐力：与心脏泵血能力下降、 v 自理可部分自理 v 未见泌尿系统感染 v 部分了解冠心病相关知识 11-12 评估评估 v 未见洋地黄中毒现象 v 对糖尿病相关知识仍然欠缺 讨论时间！ 1、心源性休克与心衰之间存在的补液矛盾点 1 。 2、患者对糖尿病的诊断不可置否，拒绝胰岛素，如何提高认识 和治疗的依从性？ 2 3、追问病史，患者有下肢血栓病史，提示我们的护理评估如何 从细微着手，系统评估，为医疗提供信息？ 3 4、针对患者贫血且血红蛋白波动的情况如何评估其风险？ 4 5、使用无创呼吸机辅助通气，患者主诉影响睡眠

22、，如何处理？ 5 参考文献参考文献 v1侯春霞.主动脉球囊反搏治疗心梗合并心源性休克患者的护理J.国际护理学杂志,2015,(02):209- 211 v2贾宁,冯艳,王明生等. 入院糖化血红蛋白对接受直接经皮冠状动脉介入治疗的急性心肌梗死患者长 期预后的影响 . 中国心血管杂志, 2015年 第01期 v3 肖永生.吸烟与下肢动脉闭塞症患者踝肱比的相关分析D.硕士学位论文.2011,:1-32 v4罗建军|LUO Jian-jun,赖祯平|LAI Zhen-ping.贫血对冠心病患者 PCI 术后并发对比剂肾病的影响 v J.医学临床研究,2015,(08):1508-1510 v5冯光球.

23、无创双水平气道正压通气（BiPAP）治疗急性冠脉综合征的疗效评价D.2008,:1-48 谢谢！谢谢！ 10-31 2：21 11-04 07：25 血常规： 血红蛋白（120-172）红细胞计数（4.09-5.74）白细胞计数（4-10） 10-31 02:38 血红蛋白：91g/L，红细胞计数：3.83，白细胞计数7.06 10-31 08:27 血红蛋白：94g/L，红细胞计数：4.05，白细胞计数16.64 10-31 14:00 血红蛋白：88g/L，红细胞计数：3.75，白细胞计数10.04 11-01 血红蛋白：83 g/L，红细胞计数：3.62，白细胞计数12.22 11-02 血红蛋白