麻醉解剖-神经阻滞定位

1、.一：头部1.三叉神经节阻滞麻醉 从颧弓后1/3下方，口角外侧2.5cm稍上，正对第2磨牙处进针。沿下颌支内面刺向后内方，进针至翼突基底部，到卵圆孔的前方，用x线证实针位，再退针，改向后上刺入卵圆孔，到三叉神经节内，注射麻药。2.上颌神经阻滞麻醉 稍张开口，在颧弓下方下颌切迹处垂直刺入，进针至翼突基底部时，退针转向前上，经翼突外侧板前缘刺入翼腭窝，上颌神经经过此处（深度约4.5cm），注入麻药。3.下颌神经阻滞麻醉稍张口，在颧弓下方下颌切迹处垂直刺入，进针至翼突基底部时，退针转向后上，经翼突外侧板后缘至卵圆孔，下颌神经经此处出颅（深度约4cm），注入麻药。4.下牙槽阻滞麻醉从口内下颌第3磨牙后

2、1.5cm，相当于下颌支前缘内侧的颊粘膜处刺入，与下颌磨牙咬合面平行，沿粘膜及下颌支之间缓缓进针2.53.5cm,当下颌磨牙与舌前部出现异感，即可注入麻药。5.面神经阻滞麻醉 在乳突前缘和下颌支后缘的中点或乳突尖前方0.5cm处，即在外耳道下方垂直刺入，触到乳突前缘后转向内上，沿骨面推进1.5cm，即达茎乳孔，注入麻药，治疗面神经痉挛。 6.舌咽神经阻滞麻醉 在外耳门下方，乳突前缘稍前方垂直刺入，进针1.252.5cm，达茎突部位，过茎突后方继续进针1.252.25cm，针尖至颈静脉孔下方，注入麻药。二：颈部(3静脉穿刺5神经阻滞) 静脉穿刺定位： (1)颈内静脉1.前路：穿刺点：颈动脉三角下

3、端处，触及动脉搏动点外侧旁开0.5-1cm，相当于喉结水平进针；方向：指向锁骨上小窝；角度：针干与皮肤呈30-40；规避：避免气胸，易误伤动脉。2.中路：（首选）穿刺点：下段位于锁骨上小窝的中心位置，在其顶端距离锁骨上缘2-3横指处作为进针点；方向：与中线平行指向下；角度：针干与皮肤呈30；试探未成功，针尖向外后偏斜5-10 指向肌肉锁骨头内侧后缘，常能成功。3.后路：穿刺点：胸锁乳突肌外侧缘中、下1/3交点处或锁骨上2-3横指处作为进针点；体位：肩部垫高，头尽量转向对侧；方向：肌肉深面指向胸骨上窝；角度：针干一般保持水平位；规避：不宜过分向内侧深入，易误伤动脉。 (2)颈外静脉穿刺穿刺时可选

4、在锁骨上方6cm处的胸锁乳突肌浅面至该肌后缘的一段，穿刺方向可沿胸锁乳突肌后缘斜向前下。 (3)锁骨下静脉穿刺1.锁骨上穿刺进路：胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘与锁骨上缘相交角的尖部向外0.5-1.0cm处进针；针干呈45指向胸锁关节。2.锁骨下穿刺进路：锁骨内、中1/3交点锁骨下方1cm进针，针尖向内向上指向锁骨胸骨端的后上缘。神经阻滞途径: 1.颈丛浅支阻滞途径 仰卧位、去枕，头偏向对侧。在胸锁乳突肌后缘中点(即神经点)处穿刺进针。精品. 2.颈丛深支阻滞途径 体位：仰卧位，略伸颈，头转向对侧。阻滞点的定位：. c4横突的定位方法：乳突尖与锁骨中点的连线中点即为第4颈椎横突的位置（相当于成年男子

5、喉结上缘），该点一般在胸锁乳突肌后缘中点与颈外静脉交点附近。 . c2、c3、c4横突的定位方法：在乳突和c6横突前结节之间作一连线，后方1cm作平行线。c2横突位于乳突尖下方1-2cm，c4横突位于喉结平面，二者之间相距1.5cm为c3横突。注意事项：颈椎椎孔大，横突短，且颈丛毗邻关系复杂，在颈丛深支阻滞时，可累及膈神经或喉返神经，引起呼吸困难、声音嘶哑等并发症。穿刺针过深，进针方向偏内偏后有可能将局麻药误入蛛网膜下隙，导致全脊麻的危险。 临床上禁忌同时行双侧颈丛深支阻滞麻醉 。 3.膈神经阻滞途径 穿刺点在胸锁乳突肌锁骨头外侧缘，距锁骨上2.53 cm处，以左手示、拇二指提起胸锁乳突肌，针

6、头刺入皮肤后，沿胸锁乳突肌深面，向内后方深入约2.53 cm，回抽无血，即可注入药物。 4.臂丛神经在颈部的阻滞途径斜角肌肌间沟阻滞途径: 环状软骨水平线与肌间沟相交处锁骨上阻滞途径: 锁骨中点上方1.0-1.5cm 处进针，针向内、后、下方向进针改良的锁骨上阻滞途径: 锁骨中点上方1.0-1.5cm处进针，锁骨下血管旁阻滞 5. 星状神经节阻滞麻醉 临床上行星状神经节阻滞常用气管旁入路，即在胸锁关节上2.5cm与前正中线外侧1.5cm相交处向第7颈椎横突基部穿刺，用手指将颈总动脉推向外侧，针尖遇骨质，回抽无血，注入局麻药。常可出现horner综合征，并要注意防止气胸、全脊麻和喉返神经阻滞等并

7、发症。三：胸部(2穿刺2阻滞1注射)1. 胸膜腔穿刺的部位和层次 胸前外侧壁【 肋角外侧 】:腋中线或腋前线第7、8肋间隙中部胸后壁【肋角附近 】:肩胛线或腋后线第8、9肋间隙下位肋骨上缘穿刺经过的层次由浅入深为： 皮肤、浅筋膜、深筋膜、胸壁肌、肋间肌、胸内筋膜、壁胸膜、胸膜腔。2.心内注射与心包穿刺心内注射（左第4肋间隙胸骨旁）心包穿刺（左剑肋角） 3.肋间神经及其阻滞 常用的途径有：在骶棘肌外侧缘距后正中线 8cm左右进针，可阻滞整条肋间神经；在腋前线进针，只能阻滞远段 13。阻滞途径：自肋骨下缘进针，针尖稍向上方刺到肋骨骨面，然后改变方向使针尖沿肋骨下缘滑过，再进0.20.3cm 即到注

8、药处，穿刺时须谨防刺破胸膜引起气胸。4.交感干与交感神经节阻滞方法一：(后方旁脊椎法) 棘突外侧4-5cm皮肤处取进针点，在x线下确定进针的深度和角度。方法二：穿刺点在所选节段上一棘突外侧3cm处，垂直进针，触及横突后，针稍后退并改变方向，向上向内斜刺以滑过横突，当进针约达4cm如遇硬物阻力时，表明已达椎体外侧面，即交感神经节附近，回抽无血、无气，即可注入麻药。穿刺不能过深或针尖过分离椎体外侧面，否则有产生气胸的危险。 方法三：1.定位棘突：在棘突外侧4-5cm皮肤处取进针点，做皮丘2.穿刺针垂直刺向肋骨，待针尖碰到肋骨，将针干向头端倾斜45，即向下、向内及向前推进；3.待针尖抵达椎间孔附近，

9、抽吸无血液、无液体后，注入局麻药5-8ml。精品.四：腹部(3阻滞)1.腰交感干及其阻滞定位位置： (3或4个椎旁神经节节间支构成干) 脊柱与腰大肌之间，左侧邻腹主a，右侧位于下腔v后面。 阻滞：于l2棘突旁4-5cm处进针,针尖向内侧至椎体旁，再沿椎体侧方至深入2.54cm。2.腹腔神经节(丛)阻滞 l1棘突旁7-10cm, 贴第12 肋下缘进针，针体与正中矢状面呈3545角斜刺，若刺入34cm触及横突，应退针再刺，如触及椎体，记下深度，退出后调整方向再刺，较原深2.5cm即可。3.腰丛及其阻滞定位组成：由t12前支的一部分、l13前支以及l4前支一部分组成阻滞定位: 腰大肌间隙 （偶用）1

10、.在两侧髂嵴最高点连线下3cm，后正中线外侧5cm处为腰丛阻滞麻醉的刺入点。与皮肤垂直进针，直达第4腰椎横突后，微调使针尖滑过横突上缘，再进针0.5cm，出现落空感，表示已进入腰大肌间隙，即可注入麻药。2.在两侧髂嵴最高点连线上1.5cm，后正中线外侧4cm处为腰丛阻滞麻醉的刺入点。与皮肤垂直进针，深约3.55cm，达第4腰椎横突后，经其下缘再进针0.52cm，出现落空感，表示已进入腰大肌间隙，即可注入麻药。五：盆部和会阴(7神经阻滞)1.骶神经阻滞定位 患者取俯卧位，在髂后上嵴内侧1.5cm和同侧骶骨角外侧1.5cm的连线上用穿刺针辨别骶后孔, 旁开骶中嵴外侧约1.52.0cm。s1和s2后

11、孔分别在双侧髂后上嵴连线上、下1.5cm处，阻滞s5神经和尾神经时可以经骶管裂孔注射。应用解剖：5对骶神经和1对尾神经在骶管内下行形成马尾，然后各个神经前后支穿出相应的骶前后孔。s5神经和尾神经由骶管裂孔穿出。2.上腹下丛阻滞定位侧卧位，取腰5和骶1棘突间隙中点外侧57cm处进针，与皮肤约呈60角刺向椎体外缘方向，在x线透视引导下缓慢进针穿透椎间盘抵达神经丛附近，注入造影剂证实针尖在腹膜后间隙的位置正确后，缓慢注入局麻药。3.直肠和肛门神经丛阻滞定位患者取截石位或俯卧位，在十字方位的四点上、肛周皮肤和粘膜交界处做皮丘，然后经此四点作环形皮下注射局麻药，从而阻滞直肠粘膜周围软组织和肛门括约肌。操

12、作时应将示指放进直肠以保证针尖不刺破直肠粘膜。主要用于痔核、直肠和肛门外科手术麻醉。4.宫颈旁神经阻滞定位 以左示指和中指轻轻进入阴道引导，右手持针，在宫颈旁阴道侧、后穹交界处进针，穿过阴道粘膜12cm，回抽无血后注入局麻药即可。穿刺注药时避免损伤子宫动脉、静脉丛和输尿管等周围结构。对侧也采用同样方法阻滞。5.阴部神经阻滞以左手示指伸入肛门，摸到坐骨棘，右手持针，在坐骨结节与肛门连线中点，经皮下进针至坐骨棘，遇到骶棘韧带，深度36cm，注入局麻药即可。经阴道摸到坐骨棘，然后以手指为向导，针自阴道刺向坐骨棘及骶棘韧带注入局麻药。6.阴茎背神经阻滞定位在阴茎根部和两侧旁开24cm应用局麻药行扇形（

13、三角形）区域阻滞，能够阻滞阴茎的感觉神经并避免血管损伤。如需更满意的阻滞效果或扩大手术范围，可在耻骨联合面中线外侧3060进针达耻骨联合下界，轻轻退针，变动进针方向使其刚好擦过骨面，刺过buck筋膜，回抽无血注入局麻药。精品.7.生殖股神经阻滞定位 腹股沟韧带中、内1/3下方皮下注入局麻药可阻滞股支；耻骨结节外侧皮下注射即可阻滞生殖支。六：脊柱区(3阻滞麻醉)1.硬膜外隙阻滞麻醉(1)后正中穿刺法部位：椎骨棘突之间进针，与棘突方向一致层次：皮肤 浅筋膜 深筋膜 棘上韧带 棘间韧带 黄韧带 硬膜外隙(2)旁正中穿刺法部位：正中线旁1.52.0cm层次： 皮肤 浅筋膜 深筋膜 背阔肌腱膜 竖脊肌

14、椎板间隙 黄韧带 硬膜外隙2.蛛网膜下隙穿刺和腰麻(基本同硬膜外隙阻滞)穿刺部位：l2、3，l3、4或l4、5腰椎之间层次：硬膜外隙 硬脊膜 硬膜下隙 蛛网膜蛛网膜下隙（腰椎区域）3.骶管阻滞麻醉 俯卧位，将示指和中指的掌面放在两个骶骨角上，以45角在两个骶骨角之间刺入，当穿刺针碰到骶骨时，应改变针的角度(男性几乎与皮肤平行成5角进针，女性成15角进针)，向前进针刺入骶尾背侧浅韧带，阻力消失则进入骶管，注意不能刺过两侧髂后上棘的连线水平。七：上肢(7神经阻滞2血管穿刺)1. 臂丛神经阻滞途径(1)颈部臂丛阻滞途径斜角肌肌间沟阻滞途径: 环状软骨水平线与肌间沟相交处锁骨上阻滞途径: 锁骨中点上方

15、1.0-1.5cm 处进针，针向内、后、下方向进针改良的锁骨上阻滞途径: 锁骨中点上方1.0-1.5cm处进针，锁骨下血管旁阻滞(2)腋区臂丛阻滞途径喙突下阻滞途径: 喙突下2cm，向足向外侧向后倾斜10,两次减压感 腋路阻滞途径(腋血管旁阻滞法): 臂处于外展、旋外、屈肘位，腋窝最高点，压住动脉搏动，进入腋鞘2.肩胛上神经阻滞 moore法: 在肩胛冈上缘，由肩峰至肩胛骨内侧缘沿肩胛冈上缘画一横线，再经此横线的中点作一与脊柱平行的纵线，在两线相交的外上角等分角上距离交点2.5cm处为进针点，与皮肤垂直方向略向内刺入45cm即达肩胛骨切迹，有异感后注入局麻药。3.腋神经阻滞肩外展45角，在肩峰

16、的背侧下方4cm处穿刺，针尖对向喙突刺入，进针4.04.5cm深度，即达四边孔附近，回抽无血，即可注药4.正中神经阻滞(1)肘部阻滞: 肘关节伸直，平肱骨内、外上髁之间切取肱动脉搏动，在其稍内侧垂直刺入35cm，出现异感后注入局麻药。(2)腕部阻滞: 病人握拳，腕关节微屈可看到掌长肌腱和挠侧腕屈肌腱，经桡骨茎突，横过腕关节画一横线，于上述两肌腱间的交点处为进针点，垂直刺入数毫米，出现异感后注入局麻药。5.尺神经阻滞(1)肱部阻滞: 在上臂肱二头肌内侧沟中点处可触及肱动脉搏动，在此处进针指向肱动脉后方，得到放散至小指的异感后注射局麻药。此点由于尺神经与正中神经相邻易同时阻滞。精品.(2)肘部阻滞

17、: 前臂屈曲90角，在肱骨内上髁及尺骨鹰嘴之间触及尺神经，与尺神经平行进针或由稍内侧进针出现异感后注入局麻药。(3)腕部阻滞: 腕关节屈曲，握拳，即可显露尺侧腕屈肌腱，在其桡侧可触到尺动脉。取肌腱与动脉间为进针点垂直刺入，出现异感后注入局麻药。6.桡神经阻滞(1)肱部阻滞: 肘关节伸直，与肱骨外上髁上方10cm处稍外侧，压迫桡神经时出现异感，在该处刺入皮肤至骨，出现异感后注射局麻药。(2)肘部阻滞: 肘关节伸直，在肘窝前面肱二头肌腱外侧一横指半处，垂直进针指向肱骨前面，出现异感后注入局麻药。(3)桡神经深支阻滞: 肘关节伸直，前臂取内旋位，在肱骨外上髁背侧外缘远端两横指，桡侧腕短伸肌内侧缘压痛

18、点处垂直刺入，得到放散至示、中、环指及手背部的异感后注射局麻药。(4)桡神经浅支阻滞: 在桡骨茎突上方7cm处的背外侧缘，垂直向桡骨进针，出现异感后注射局麻药。7.指神经阻滞在指根稍背侧，作左右两面注射麻药或在指根侧面轴线上作皮丘，穿刺针分别向背、掌两面注入麻药。8.肘窝处是间接测量血压时的听诊部位；肘窝横纹稍上方处可作动脉插管。9. 动脉穿刺或切开插管前采用改良allen试验法(p236)八：下肢(5神经阻滞2血管插管)1.股神经阻滞: 腹股沟韧带中点下缘，股动脉搏动点外侧 1cm 处进针。2.隐神经阻滞: 平髌骨上缘、股骨内侧髁内侧面直刺或在此骨面扇形寻找异感，再注药。3.闭孔神经阻滞: 耻骨结节外