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文档简介
1、.护理病历床号:32 姓名:袁贵茹 病历号:136764 性别:女 年龄:54岁 民族:汉 职业:退休 婚姻:已婚 入院日期:2014-05-06 主治医师:陈巍 责任护士:高晓丽医疗诊断:左侧乳腺癌主诉:发现左乳肿物1周现病史:患者1周前无意中发现左侧乳房一栗子大小肿物,并感隐痛,能忍,无发热,表面皮肤无红肿、破溃,乳头无异常分泌物,无咳嗽,无胸痛,为明确来我院就诊,超声提示:双侧乳腺增生,左乳不均质回声包块;为进一步治疗门诊以“左乳肿物”收入我科,自起病以来饮食可,大小便正常,体重无明显下降。既往史:乳腺增生10余年,28年前行剖宫产。否认高血压,糖尿病冠心病等病史。否认食物、药物过敏史。
2、家族史:父亲因“高血压、脑出血”去世,母亲有糖尿病,脑血栓:否认其他家族遗传病、传染病疾病史。辅助检查:于我院行乳腺b超提示:超声提示:双侧乳腺增生,左乳不均质回声包块。心电图:窦性心律不齐。心脏彩超:三尖瓣少量反流。双腋窝超声:双侧腋下未见肿大淋巴结。乳腺钼靶:左乳外上象限肿块,恶性病变不除外。血常规,凝血,免疫,生化未见异常。治疗原则:手术治疗为主,后期继续化疗精品.护理诊断:一术前护理诊断1.焦虑:与担心疾病、环境陌生、手术、影响体形有关。预期目标:患者情绪稳定,能配合治疗 热情接待患者,介绍病区环境及有关规章制度,介绍责任护士、医生及病友 提供安静、舒适的病区环境,减少不良刺激,注意休
3、息,保证睡眠 经常巡视病房,关心安慰病人,耐心讲解病人提出的问题。 适当地向患者及家属介绍相关疾病,介绍同类疾病患者现身说法。效果评价:2014-5-8焦虑减轻2.知识缺乏:与缺乏疾病、手术相关知识有关。预期目标:患者对疾病、手术相关知识了解。 根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因,手术治疗的目的、意义和重要性。 讲解手术前准备(如禁食、禁饮、皮试、皮洁)及术后注意事项。向患者简明描述手术室环境,手术步骤,消除其恐惧。 嘱其术前睡眠要充足,要预防感冒。 效果评价:2014-5-22患者对疾病、手术相关知识有所了解。患者于2014-5-23在全麻下行“左乳ca改良根治术”二术后护理诊断精品.
4、1.低效性呼吸形态:与术后创口疼痛、全麻、手术损伤胸膜引起气胸、胸带加压包扎有关。预期目标:患者呼吸平稳,血氧保护度正常。 术毕返回病房后,予心电监护,氧气吸入,去枕平卧6h。 严密观察生命体征的变化,尤其是呼吸频率,心律及氧饱和度,必要时检测血气分析。 观察患者的神智意识、面色,口唇有无发绀。 观察胸带包扎松紧是否合适,观察肢端血运,活动及感觉。 听诊双肺呼吸音的变化,必要时行床头胸片检查。 评估疼痛的程度,观察连接镇痛泵是否通畅。效果评价:2014-5-24患者呼吸平稳,氧饱和度正常。2舒适的改变:与手术创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有关。预期目标:自诉疼痛减轻,安置好各种管道,无恶心、
5、呕吐等不适。 术后6h去枕平卧,待生命体征稳定后取舒适体位。 如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧,查其原因(是否是镇痛泵),必要时按医嘱使用止吐药。 术后予镇痛泵持续阵痛,向患者及家属宣教镇痛泵的注意事项。 向患者说明疼痛出现的必然性,评估疼痛的部位、性质、持续时间,知道放松疗法,分散注意力。精品. 妥善放置各种引流管,翻身时注意引流管固定。效果评价:2014-5-25患者无诉恶心、呕吐,创口疼痛缓解。3.排尿形态改变-留置导尿管:与手术,麻醉有关。预期目标:留置导尿管拔除后小便自解,尿色清,量正常。 妥善固定引流管,保持通畅,避免扭曲、受压、拖出。 定期更换引流袋,观察尿液有无异常,及时倾倒。
6、保持外阴与尿道口清洁,每日会阴护理二次,防止泌尿系统感染等。 鼓励患者多饮水。 生命体征平稳后予以夹管,定时开放,锻炼膀胱功能。效果评价:2014-5-26留置导尿管拔除,小便自解。4.潜在并发症:创口感染、皮下积液、皮瓣坏死、患侧上肢水肿预期目标:患者无任何并发症发生。 保持引流管通畅,保持持续有效的负压吸引,妥善固定,观察引流液的色、质、量的变化,并记录。 定时更换引流球,注意无菌操作,下床活动时勿将引流管高于创口。 观察患侧上肢皮温、血运、感觉及活动。 避免患侧上肢静脉输液,测血压以及避免提重物,制定患侧上肢功能锻炼计划,并协助实施。 保持胸带包扎松紧度适宜,若发现异常情况,应及时报告医
7、生,协助处理。精品. 按医嘱预防性的使用抗生素。效果评价:2014-5-23予以吸引球放置,伤口无感染。5.有废用综合症的危险:与手术影响手臂及关节活动、术后患肢活动不当有关。预期目标:患者能进行肢体功能锻炼,未出现废用综合征。 向患者讲解引起患肢功能障碍的原因,说明肢体功能锻炼的重要性及目的,是使其能积极配合。 帮助患者制定患肢功能锻炼计划:a) 术后当天,患肢制动,适当抬高患肢。b) 术后1-2天,握拳、伸指、屈腕活动。c) 术后3-4天,屈肘活动。d) 术后5-7天,患肢做抬上臂活动,避免外展。e) 术后8天,肩部活动,逐步增加肩部活动范围。f) 术后10天起,指导患者做上臂的全关节活动
8、。做好心理护理,多余患者沟通,告诉其功能的恢复是个漫长的过程,应循环渐进。必要时按医嘱予药物治疗、配合理疗、按摩等。效果评价:2014-6-4患者能上举至头顶。6.便秘:与手术、活动减少有关预期目标:患者大便正常。.鼓励患者多饮水,增加代谢产物的排泄.精品.指导患者床上活动,按摩腹部。、多进高纤维食物,水果。效果评价:2014-5-25患者大便已解。7.有感染的风险:与抵抗力低下有关预期目标:患者体温正常,无感染的发生。、密切观察体温的变化,有无感染的征兆。.保持病房清洁,定时开窗通风。、限制人员探视,避免交叉感染。、注意休息及保暖,预防感冒。、做好个人卫生,保持口腔及皮肤的清洁卫生。、加强营
9、养,多吃花生、鱼胶、核桃等有助于升白细胞食物效果评价:2014-6-1患者一周内体温正常,无感染8.自我形象紊乱:与乳房切除、化疗后脱发有关。预期目标:患者及家属能适应乳房切除术后自身外观的改变,脱发现象。、加强心理护理,做好患者及家属的思想工作,让家属多关心患者。、向患者讲解如果病情愈合好的话,可以使用义乳或乳房重建术来矫正。、向患者解释脱发只是化疗后一个暂时出现的副作用,化疗后头发可以重新生长。、指导患者使用温和的洗发液,使用软的梳子。精品.效果评价:2014-5-30患者已能接受现状。健康教育1. 患肢免测血压,静脉注射,抽血。2. 患肢免提过重物体。3. 患肢避免皮肤破损。4. 根据情况行乳房再造。5. 坚持放、化疗,定期复查。6. 每个月月经过后,进行乳房自查。面对镜子,双手叉腰,观察双乳房外形、轮廓有无异常。7. 举起双臂,观察双乳房外形、皮肤、乳头、轮廓有无异常。8. 左手触摸右
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