抑郁症治疗目标(1)

1、.1 抑郁症治疗目标：临床治愈抑郁症治疗目标：临床治愈 上海同济大学附属同济医院精神医学科 上海交通大学医学院附属精神卫生中心 陆 峥 .2 提纲提纲 抑郁症及治疗目标概述 临床治愈的临床意义 获得长期、持续临床治愈的关键 临床治愈的治疗策略 .3 抑郁症及治疗目标概述抑郁症及治疗目标概述 .4 抑郁症抑郁症 Major Depressive DisorderMajor Depressive Disorder 发病率高 国外：10.3% (Kessler RC, NCS 1997) 中国：2.06% (费立鹏，Lancet 2009) 致残率高、疾病负担重 WHO预测到2020年，疾病负担中排

2、第二位，仅次于心血管疾 病 复燃、复发率高 复燃率：50%（发作后4-6月内） 复发率：80%（终身） .5 抑郁症治疗现状抑郁症治疗现状 临床治疗模式 慢速、渐进 快速、有力 （认同MDD是严重疾病） 强调安全性 副反应最小化 愿意等待疗效症状痊愈 预测/处理副反应 规避风险权衡获益风险比 美国NCS-R调研中发现：包括MDD在内的精神疾病患者仅32.7%得到了足够 的治疗，即2/3患者的治疗是不足的 1. Kelsey JE. JAOA Supplement 3. 2004; 104:6-102. 2. Wang PS. Arch Gen Psychiatry. 2005; 62:629-

3、640. .6 抑郁症疾病演变过程抑郁症疾病演变过程 Han D. Pharmacoeconomics. 2005; 23:567-581. .7 抑郁症治疗目标演变抑郁症治疗目标演变 有效 response 患者从完全症状发作状态（fully symptomatic）康复，但仍存有最低程 度的症状 HAMD减分50% 临床治愈 remission 患者已不符合症状标准且不具有最低程度的症状 HAMD17评分7分 MADRS评分10分 痊愈 recovery 持续的临床治愈，恢复至首次出现症状前状态 社会功能恢复 HAMD17评分7分持续6个月以上 抑郁症治疗的终极目标 临床治愈是实现痊愈的第

4、一步临床治愈是实现痊愈的第一步 .8 小结小结 抑郁症治疗的终极目标为痊愈 长期持续临床治愈、无症状、社会功能恢复即为 痊愈 临床治愈是实现痊愈的第一步 .9 临床治愈的临床意义临床治愈的临床意义 .10 有效只是基础，治愈才是目标有效只是基础，治愈才是目标 有有 效效 症状改善，但仍有症状改善，但仍有 残留症状残留症状 疼痛、疲乏疼痛、疲乏 睡眠障碍睡眠障碍 缺乏工作能力缺乏工作能力 动力缺乏、无兴趣动力缺乏、无兴趣 HAMDHAMD17 17分值下降 分值下降 50%50% 取决于治疗前状态取决于治疗前状态 临床治愈临床治愈 彻底消除残留症状彻底消除残留症状 临床症状消失临床症状消失 与正

5、常人区别小与正常人区别小 准备返回工作岗位准备返回工作岗位 HAMDHAMD17 17分值 分值 7 7 Ferrier IN. J Clin Psychiatry 1999; Suppl 6: 10-14. .11 未达临床治愈未达临床治愈/ /残留症状的危害残留症状的危害 抑郁症预后不良 复燃率或复发率更高 复燃或复发速度更快 抑郁发作更严重、持续时间长 转为慢性抑郁，症状难消除 持续的社会功能损害 持续的自杀风险 治疗的依从性差 增加中风、糖尿病、冠心病、爱滋病等其它躯体疾病的死亡率 医疗资源占用更多 Trivedi MH. Journal of Clinical Psychiatry.

6、 Online CME. .12 序贯治疗获得临床治愈：序贯治疗获得临床治愈：STARSTAR* *D D研究研究 初始治疗：西酞普兰初始治疗：西酞普兰Level 1 l 4种换药方法：文拉法辛 舍曲林 安菲他酮 认知疗法 l 或3种加药方法：西酞普兰+安菲他酮/丁螺环酮/认知疗法 Level 2 l 选择认知疗法的患者认知疗法或认知+药物治疗 l 如疗效差，则随机分到文拉法辛或安菲他酮 Level 2a l 2个换药组：米氮平 去甲替林 l 2个加药组：锂盐 甲状腺激素 Level 3 l 换为单胺氧化酶抑制剂/米氮平+文拉法辛 Level 4 Rush AJ et al. Am J Psy

7、chiatry 2006;163:1905-1917. .13 初始治疗后残留的大量症状初始治疗后残留的大量症状 Rush AJ et al. Am J Psychiatry 2006;163:1905-1917. 初始治疗后仅33%患者获得临床治愈 .14 Paykel ES, et al. Psychol Med 1995; 25:1171-1180. 100 60 45 30 15 0 12345678910 1112 13 14 15 复燃复燃/ /复发百分比复发百分比 (%)(%) 复燃复燃/ /复发的时间复发的时间 ( (月数月数) ) 有残留症状有残留症状 (n = 17) 无残

8、留症状无残留症状 (n = 40) 残留症状复燃残留症状复燃/ /复发风险高复发风险高 P0.001，临床治愈（无残留症状）组vs.有效（有残留症状）组 80 76% 25% .15 未达临床治愈未达临床治愈 严重影响抑郁症患者的社会和婚姻功能严重影响抑郁症患者的社会和婚姻功能 Miller IW, et al. J Clin Psychiatry 1998; 59:608-619. SAS评分 SAS：社会适应量表 无效组(n=299) 有效组(n=122) 临床治愈组(n=202) 正常对照组(n=482) 这是一项采用了社会适应量表对患者的生活质量进行评估的研究，结果示临床 治愈组患者的

9、社会功能和婚姻功能是与正常对照组的相近，而有效组的社会和婚 姻功能则接近于无效组患者 .16 达到临床治愈可显著改善生活质量达到临床治愈可显著改善生活质量 Simon GE, et al. Bull World Health Organ. 2000;78:439-445 .17 *p0.004,临床治愈组vs.有效组 年龄年龄 = 70.2 = 70.2 岁岁 Doraiswamy PM, et al. Am J Geriatr Psychiatry. 2001;9(4):423-428 79.979.9 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 躯体功能社会功能 69.96

10、9.9 79.079.0 79.979.9 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 * * 健康调查简表均值 有效 临床治愈 70.670.670.670.6 达到临床治愈可显著改善躯体和社会功能达到临床治愈可显著改善躯体和社会功能 .18 临床治愈的患者就业率高临床治愈的患者就业率高 Simon GE, General hospital psychiatry, 2000;22:153-162. .19 临床治愈的患者工作时间长临床治愈的患者工作时间长 Simon GE, General hospital psychiatry, 2000;22:153-162. .20 临

11、床治愈患者的医疗成本底临床治愈患者的医疗成本底 Simon GE, General hospital psychiatry, 2000;22:153-162. .21 多国指南将临床治愈作为抑郁症治疗目标多国指南将临床治愈作为抑郁症治疗目标 1.American Psychiatric Association. Am J Psychiatry .2000;157(Suppl 4):1-45.2. Anderson IM,Ferrier IN,Baldwin RC, et al.J Psychopharmacol. 2008, 22(4):343-396.3. Reesal RT, Lam RW

12、. Can J Psychiatry. 2001,46(suppl 1):21S-28S.4 .中华医学会.中国抑郁障碍防治指南.2007:34. 抑郁症急性期抑郁症急性期 治疗要达到治疗要达到临临 床治愈床治愈 强调强调临床治愈临床治愈作为作为 抑郁症治疗目标抑郁症治疗目标 急性期治疗目标急性期治疗目标 应包括应包括症状完全症状完全 治愈治愈和社会功能和社会功能 全面恢复全面恢复 抑郁障碍治疗目抑郁障碍治疗目 标是提高抑郁障标是提高抑郁障 碍碍临床治愈率临床治愈率， 最大限度减少病最大限度减少病 残率和自杀率残率和自杀率 .22 长期、持续临床治愈的关键长期、持续临床治愈的关键 .23 长期

13、、持续临床治愈的关键长期、持续临床治愈的关键 早期/急性期即获得临床治愈 消除残留症状（疼痛、疲乏、睡眠等） 持续的长程管理 .24 早期临床治愈的意义：抑郁症的结局早期临床治愈的意义：抑郁症的结局 Simon GE, Bull World Health Organ. 2000; 78:439-445. .25 3 3个月时获得临床治愈是个月时获得临床治愈是MDDMDD长期预后的最强长期预后的最强 预测因子预测因子 Simon GE, General hospital psychiatry, 2000;22:153-162. .26 临床治愈率随换药次数增加而降低临床治愈率随换药次数增加而降低

14、 Stahl. SM. Depression and bipolar disorderStahls essential psychopharmacology. 2008 Third edition. .27 不同治疗阶段的临床治愈率不同治疗阶段的临床治愈率 Rush AJ et al. Am J Psychiatry 2006;163:1905-1917. .28 越晚获得临床治愈，复燃风险越高越晚获得临床治愈，复燃风险越高 Rush AJ et al. Am J Psychiatry 2006;163:1905-1917. .29 多次治疗后获得临床治愈的患者复发率依旧高多次治疗后获得临床治

15、愈的患者复发率依旧高 Stahl. SM. Depression and bipolar disorderStahls essential psychopharmacology. 2008 Third edition. .30 长期、持续临床治愈的关键长期、持续临床治愈的关键 早期/急性期即获得临床治愈 消除残留症状（疼痛、疲乏、睡眠等） 持续的长程管理 .31 抑郁症残留症状发生率高抑郁症残留症状发生率高 残留症状发生率 疼痛 (躯体症状) 焦虑失眠疲乏易激惹认知损害 69%69% 46%-60%46%-60% 44%44% 38%38% 34%-60%34%-60% 30%30% Kuri

16、an BT, et al. Expert Rev Neurother .2009,9(7):975-984 .32 最常见的残留症状：疼痛、疲乏最常见的残留症状：疼痛、疲乏/ /兴趣丧失、睡眠兴趣丧失、睡眠 Stahl. SM. Depression and bipolar disorderStahls essential psychopharmacology. 2008 Third edition. .33 抑郁症的长程管理抑郁症的长程管理 急性期积极高效的治疗 临床治愈、解除症状、减轻痛苦、增强信心 持续的医疗支持、最小的副反应 使患者坚持长期、持续的抗抑郁治疗，最终 维持长期的临床治愈、

17、到达痊愈 .34 临床治愈重要性的生物学意义临床治愈重要性的生物学意义 不断复发带来持续的神经生物学、神经化学损害 如海马体积减小，抗抑郁治疗可逆转改变化 神经元损伤，动物试验中，抗抑郁剂治疗促进神经元再生 Charles I et al. J Clin Psychiatry. 2004: suppl 17: 29-33. .35 临床治愈重要性的生物学意义临床治愈重要性的生物学意义 长期有效的治疗可为患者的中枢神经系统提供一 个健康的、非刺激的神经化学环境，利于MDD患者 生物基础的恢复 早期获得临床治愈，并长期维持非常重要 Charles I et al. J Clin Psychiatr

18、y. 2004: suppl 17: 29-33. .36 临床治愈的治疗策略临床治愈的治疗策略 .37 获得临床治愈的治疗策略获得临床治愈的治疗策略 患者情况：病史及家族史、是否慢性抑郁、疾病严重度、 共患病 抗抑郁药物选择：作用机制、安全性、耐受性、服用是否 方便、直接或间接医疗费用 扩大治疗、联合治疗、心理干预等 .38 抑郁症的单胺假说抑郁症的单胺假说 Stahls Essential Psychopharmacology, 3rd Edition, 2008 .39 残留症状的生物学基础与抗抑郁药选择 Stahl SM. Stahls illustrated antidepressa

19、nts. 2009 .40 改善情绪改善情绪 临床应用中临床应用中 临床评估中临床评估中 Millan,MJ.Neurotherapeutics, 2009.6(1):53-77 抑郁症治疗的新理念抑郁症治疗的新理念 DA/D:DA/D:多巴胺多巴胺 DATDAT：多巴胺转运体：多巴胺转运体 5-HT5-HT：5-5-羟色胺羟色胺 SERTSERT：5-5-羟色胺转运体羟色胺转运体 NANA：去甲肾上腺素：去甲肾上腺素 NATNAT：去甲肾上腺素转运体：去甲肾上腺素转运体 .41 SNRIs（文拉法辛）的双通道作用（文拉法辛）的双通道作用 Stahl SM.Essential Psychoph

20、armacology : Neuroscientific Basis and Practical Applications. 2000:245 SNRI 5-HT能神经系统能神经系统NE能神经系统能神经系统 .42 前额叶的DA神经元因为 DA转运体较少或缺乏，因此 DA递质常常弥散到附近的NE 神经元，NE转运体可以再摄 取DA。 前额叶前额叶DA能神经元能神经元 -文拉法辛作用的第文拉法辛作用的第3条通道条通道 NE神经元转运体 较多，NE可以被再摄 取回突触前膜。当服 用SNRI时， NE再摄 取受抑制，NE浓度升 高 弥散在NE神经元附近的 DA可以被NE转运体再摄取， 所以当服用SN

21、RI时， DA再 摄取也受抑制，间隙DA浓度 升高 DA:DA:多巴胺多巴胺 NENE：去甲肾上腺素：去甲肾上腺素 NETNET：去甲肾上腺素转运体：去甲肾上腺素转运体 Stahls Essential Psychopharmacology, 3rd Edition, 2008:93 .43 Stahls Essential Psychopharmacology, 3rd Edition, 2008:40-44 抑郁情绪 兴趣缺乏 执行能力降低疲乏 脑内单胺系统投射与抑郁症状脑内单胺系统投射与抑郁症状 .44 APAAPA治疗指南推荐：急性期抑郁症治疗指南推荐：急性期抑郁症 首次治疗失败首次治

22、疗失败 考虑：考虑： n 换药换药 n 联合心理干预联合心理干预 n ECTECT 临床治愈临床治愈 进入缓解进入缓解/维持期维持期 选择足够有效的药物，治疗选择足够有效的药物，治疗4-8w4-8w后评估是否足够有效后评估是否足够有效/ /临床治愈临床治愈 部分治愈部分治愈 考虑：考虑： n 改变剂量改变剂量 n 扩大治疗：增效剂扩大治疗：增效剂 n 换药换药 n 联合心理干预联合心理干预 n ECTECT 4-8w4-8w后，再次评估治疗是否达到临床治愈后，再次评估治疗是否达到临床治愈 .45 获得临床治愈的治疗策略获得临床治愈的治疗策略 尽早获得临床治愈、解除残留症状，达到长期的持续的临

23、床治愈 预防复燃/复发，无症状：避免躯体功能和社会功能损害 临床治愈、长期无复发、躯体/社会功能恢复，达到抑郁 症治疗的最终目标：痊愈 .46 SSRIs治疗抑郁症临床治愈率低治疗抑郁症临床治愈率低 Thase ME,et al.Br J Psychiatry. 2001 Mar;178:234-241 SSRIsSSRIs治疗者治疗者2/32/3未达到临床治愈未达到临床治愈(ITT, LOCF)(ITT, LOCF) SSRIs (n=748):氟西汀( n=563) 、帕罗西汀( n=160) 、氟伏沙明( n=34) .47 文拉法辛改善患者抑郁情绪疗效显著文拉法辛改善患者抑郁情绪疗效显

24、著 Int Clin Psychopharmacol. 2002 ;17(6):273-280 (n=843) (n=743) (n=441) .48 文拉法辛改善患者焦虑情绪疗效显著文拉法辛改善患者焦虑情绪疗效显著 Int Clin Psychopharmacol. 2002 ;17(6):273-280 (n=843) (n=743) (n=441) .49 文拉法辛改善患者抑郁焦虑情绪疗效显著文拉法辛改善患者抑郁焦虑情绪疗效显著 Int Clin Psychopharmacol. 2002 ;17(6):273-280 (n=843) (n=743) (n=441) .50 文拉法辛改善

25、躯体症状疗效显著文拉法辛改善躯体症状疗效显著 躯体症状包括头痛、背痛、肌肉痛、精力丧失、疲乏等 40 35 30 25 20 15 10 5 0 123468 SSRIs:氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰和氟伏沙明等 *P0.001,文拉法辛vs.安慰剂、SSRIsvs.安慰剂; P0.01,文拉法辛vs.SSRIs; P0.05,文拉法辛 vs.SSRIs;P0.001,文拉法辛vs.SSRIs 安慰剂(n=930) SSRIs(n=3204) 文拉法辛(n=3258) * * * * * * * * * 临床治愈(躯体症状)率（%） (躯体症状=0) 治疗时间（周） Entsuah R, et al. Presented at 2003 APA Annual Meeting, San Francisco, USA .51 临床治愈 率(%) SSRIs:氟西汀, 帕罗西汀,氟伏沙明,西酞普兰等 *其中一个研究因未使用HAM-D量表而未收入 p0.05 ,文拉法辛vs.安慰剂、SSRIs vs.安慰剂;p0.05 文拉法辛vs. SSRIs 文拉法辛(n=3,300) SSRIs (n=3,236) 安慰剂 (n=927) 32/3332/33个研究的汇总分析数据个研究的汇总分析数据* 最严格的统计学方式：意向分析最严格的统计学方式：意向分析 (ITT)(I