心房颤动的认识和治疗建议

1、心房颤动的认识和治疗建议心房颤动的认识和治疗建议 心房颤动的定义和分类 房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动 波，是最严重的心房电活动紊乱。 心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化 或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极 不规则的反应。因此，心室律（率）紊乱、心功能受损和心房 附壁血栓形成是房颤病人的主要病理生理特点。 心房颤动的定义和分类 欧洲心血管病学会心律失常工作组（WGA-ESC）和北美起搏和电生理学会（NASPE） 联合组织了一个研究小组建议采用临床分类方法，将房颤分为4种： 初发房颤：包括确切以前无房颤病史和不知道明确的病史。 阵发

2、性房颤：指持续时间 7d 的房颤，一般7天的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常 需电复律。 永久性房颤：复律失败或复律后 24 h内又复发的房颤，可以是房颤的首发表现或由反 复发作的房颤发展而来，对于持续时间较长、不适合复律或患者不愿意复律的房颤也归 于此类。 心房颤动的定义和分类 初发房颤：有症状的（首次发作） 无症状的（首次发现） 发生时间不明 （首次发现） 可复发，也可不复发 不需要预防性抗心律失常药物治疗，除非症状严重 心房颤动的定义和分类 阵发性房颤：持续时间 7d（常 7d 非自限性 反复发作 控制心室率和必要时抗凝和/或转复和预防 性抗心律失常药物治疗 心房颤动的定

3、义和分类 永久性房颤： 不能终止的 终止后又复发的，没有转复愿望的 持续永久性 控制心室率和必要的抗凝治疗 心房颤动的流行病学 国内关于房颤的流行病学资料均较少，患病率为0.61 %，其中房颤患病率在5059岁人群中为0.5%，而 大于80岁组上升为7.5%。中国男性房颤总发生率约为0.9 %，略高于女性的0.7%。 心房颤动的病因和诱因 1.房颤的急性原因 房颤与某些急性、暂时性原因有关，包括过量饮酒、急性心肌炎、外科手术、电击、急性心包炎、肺 动脉栓塞、急性肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病急性加重期）、以及甲状腺功能亢进。治疗基础疾病可以 消除房颤。 心房颤动的病因和诱因 2.心血管疾病 约7

4、0%的房颤发生于器质性心脏病患者，包括瓣膜性心脏病（多为二尖瓣病变）、冠心病、高血压病。 尤其是存在左心室肥厚时。也继发于肥厚型或扩张型心肌病以及先天性心脏病。 心房颤动的病因和诱因 3.不伴有相关疾病 在年轻患者中，约30%的患者无器质性心脏病，也没有慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能亢进等，称为 孤立性房颤（lone AF）或特发性房颤。 心房颤动的病因和诱因 4.自主神经张力异常 自主神经张力异常可以触发易感患者发生房颤。许多患者房颤发作都与迷走神经和交感神经张力变化 有关，将其分为迷走神经性房颤和交感神经性房颤。 房颤对血流动力学的影响 房颤对血流动力学的影响主要有三个方面：心房泵血功能丧失

5、、快速心室反应以及心室律不规则。房颤时 心室律不规则也可导致血流动力学紊乱，有些患者房颤初次发作即表现为心力衰竭。房颤时持续增快的心 室率（130次/分）可致心动过速性心肌病。 并发症与预后 房颤患者血栓的形成：房颤时心房丧失了节律性机械收缩致左心耳血流速度减慢、血液淤滞有关。 并发症与预后 房颤与血栓栓塞 脑栓塞（缺血性脑卒中）是房颤引起的主要栓塞性事件，同时也是房颤患者致残率最高的并发症 并发症与预后 房颤与心力衰竭 心力衰竭患者中房颤发生率增加，房颤能使心功能恶化。心功能级的患者（NYHA分级），房颤的发生 率5%，随着心功能恶化，房颤的发生率增加，在心功能级的患者中，有近50%患者发生

6、房颤。 并发症与预后 房颤与心肌缺血 房颤使冠心病患者缺血程度加重。房颤是冠心病患者死亡的独立预测因素，它使冠心病患者死亡的危 险增加1倍。 并发症与预后 房颤与心动过速性心肌病 房颤偶可引起心动过速性心肌病，大多发生在心功能障碍和心室率持续性增快的患者。它最大的特点是 具有可逆性，即一旦心动过速得以控制，原来扩大的心脏和心功能可部分或完全恢复正常，预后尚可。 心房颤动的临床表现 临床症状 房颤可有症状，也可无症状，即使对于同一患者亦是如此。与心室率、心功能、伴随的疾病、持续时 间以及患者的敏感性等因素有关。 心房颤动的临床表现 大多数患者有心悸、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕和黑矇等症状。部分房

7、颤患者无任何症状, 出现了房颤的 严重并发症如卒中、栓塞或心力衰竭时才被发现。 心电图表现 1.房颤时心电图表现为P 波消失，代之以大小、形态及时限均不规则的颤动波。 心电图表现 2.房颤时的心室率取决于房室结的电生理特性、迷走神经和交 感神经的张力水平，以及药物的影响等。 1）如果房室传导正常，则伴有不规则的快速心室反应； 2) 如果合并房室阻滞，由于房室传导系统发生不同程度的传 导障碍, 可以出现长RR 间期。 3) 病人在清醒状态下频发RR 间期3.0 s ，同时伴有与长RR 间期相关症状者，作为房颤治疗时减药、停药或植入心脏起搏 器的指征。 心电图表现 3.快慢综合征的患者可存在阵发性

8、房颤反复发作。 1)房颤终止时出现窦性停搏，而窦性心律期间窦房结功能无明 显异常，运动后心率可增加到90100 次/min 以上，窦性停 搏均出现在房颤发作终止后 2)对抗心律失常药物敏感，低剂量即出现严重的窦性心动过缓， 使房颤发作后的窦性停搏加重。 3)同一份心电图可既有心房扑动又有房颤。 心电图表现 4.房颤时如果出现规则的RR 间期，常提示房室阻滞、室性或交界性心律。如出现RR 间期不规则的宽QRS 波群，常提示存在束支阻滞。 体格检查 体格检查时如果发现心音强弱不等、心律绝对不齐、脉搏短绌常提示存在房颤。 辅助检查 诊断房颤必须有心电图依据。 超声对于发现房颤可能伴随的器质性心脏病、

9、评价卒中的危险 因素、预测房颤复律后的复发危险、指导房颤的复律有意义。 经食管超声对于评价心脏结构、发现左心房血栓的敏感性高于 经胸超声心动图。 心房颤动的治疗 转复房颤为窦性心律 最理想的治疗结果。消除症状、改善血流动力学、减少血栓栓塞性事件和消除或减轻心房电重构。阵 发性房颤和新近（24 h内）发生的房颤，多数能够自行转复为窦性心律。持续时间愈长，复律的机会愈小。 心房颤动的治疗 药物或电击都可实现复律。1)初发48 h内的房颤多推荐应用药物复律，2）时间更长的则可以采用电复律。 3）对于房颤伴较快心室率、症状重、血流动力学不稳定的患者，则应尽早或紧急电复律。伴有潜在病 因的患者，如甲状腺

10、功能亢进、感染、电解质紊乱等，在病因未纠正前，一般不予复律。 药物复律 静脉应用普罗帕酮（心律平）、普鲁卡因胺和胺碘酮（可达龙）可复律。 胺碘酮复律的速度较慢，对持续时间较短的房颤，Ic类药物普罗帕酮（心律平）在2.5 h复律的效益优于胺 碘酮。而洋地黄制剂对复律无效。目前最常用的复律的静脉药物是普罗帕酮（心律平）、胺碘酮。静脉应 用抗心律失常药物时应行心电监护。 药物复律 如有心功能不良或器质性心脏病，首选胺碘酮； 药物复律 如心功能正常或无器质性心脏病，可首选普罗帕酮（心律平），也可用索他洛尔。 药物复律 对于症状不明显的房颤患者也可口服抗心律失常药物进行复律。顿服普罗帕酮450 mg（体

11、重 70 kg），可使70% 80%的房颤患者在平均 4 h 内转复为窦性心律。 该剂量欧美国家常用，对我国患者是否适当尚不能定论。 体外直流电复律 体外（经胸）直流电复律可作为持续性（非自行转复的）房颤发作时伴有血流动力学紊乱患者的一线治疗。 起始能量以150 200 J为宜，如复律失败，可用更高的能量。 电复律必须用同步。 体外直流电复律 房颤患者经适当的准备和抗凝治疗，电复律并发症很少，但也可发生包括体循环栓塞、室性早搏、非持续 性或持续性室性动过速、窦性心动过缓、低血压、肺水肿以及暂时性ST段抬高等。 体外直流电复律的禁忌证 洋地黄过量、低钾血症、急性感染性或炎性疾病、严重的心衰。以及

12、未满意控制的甲状腺功能亢进、 严重的窦缓等。 心内直流电复律 低能量（ 20 J）心内电击技术 电复律与药物联合应用 对于反复发作的持续性房颤，约25%的患者电复律不能成功，或仅能维持数个心动周期或数分钟后又转为 房颤，另25%的患者复律成功后2周内复发。 若电复律失败，可在应用抗心律失常药物后再次体外电复律。胺碘酮可提高电复律的成功率，复律后房颤 复发的比例也降低。 植入型心房除颤器 发放低能量（6 J）电击，设计目的是尽早有效地终止房颤，恢复窦性心律，尽可能减少患者的不适感觉。 创伤性的治疗方法、费用昂贵，且不能预防复发，故不推荐常规使用。 复律后维持窦性心律 大多数房颤在复律成功后都会复

13、发。因而，通常需要应用药物预防房颤复发。维持窦性心律治疗的目 标是消除症状、防止因房颤所致的血栓栓塞、改善心功能等。 药物维持窦性心律 首次发现的房颤、偶发房颤或可以耐受的阵发性房颤，很少需要预防性用药。 -受体阻滞剂对仅在运动时发生房颤的患者比较有效。 药物维持窦性心律 用药原则的共同特点如下： 1无器质性心脏病，首选Ic 类药物如普罗帕酮（心律平）；其次类胺碘酮、索他洛尔。 2）若伴心肌缺血或者伴心力衰竭避免使用Ic类药物。可选择胺碘酮、索他洛尔 药物维持窦性心律 3）若合并预激综合征（WPW综合征），应首选对房室旁路行 射频消融治疗。 4）对迷走神经性房颤，a类丙吡胺具有抗胆碱能活性，疗

14、 效肯定；不宜使用胺碘酮，因该药具有一定的受体阻断作用， 可加重该类房颤的发作。对交感神经性房颤，-受体阻滞剂可 作为一线治疗药物，此外还可选用索他洛尔和胺碘酮。 药物维持窦性心律 5）对孤立性房颤可先试用-受体阻滞剂；普罗帕酮（心律平）、索他洛尔 的疗效肯定；胺碘酮仅作替代治疗 何时停用抗心律失常药物 在药物治疗过程中，如出现明显副作用或患者要求停药，则应该停药；如药物治疗无效或效果不肯定， 应及时停药。 注意 药物维持窦性心律和控制心室率在死亡率和生活质量方面无明显差异。 控制心室率 心室率控制后可显著减轻或消除症状，改善心功能，提高生活质量。 控制心室率 在以下情况可作为一线治疗： 无转

15、复窦性心律指证的持续性房颤； 如果转复为窦性心律后，也很难维持窦性心律； 抗心律失常药物复律和维持窦性心律的风险大于房颤本 身的风险； 心脏器质性疾病，如左心房内径大于55 mm，二尖瓣狭 窄等，如未纠正，很难长期保持窦性节律。 控制心室率的优点和缺点 优点是：大部分患者控制心室率能显著减轻症状；与节律控制相比，心室率控制较易达到治疗目标； 相对减少了抗心律失常药物的副作用。 控制心室率的缺点是：由于心室率不规则，不少患者仍有症状；达不到窦性心律的血流动力学效果； 控制心室率的药物有时可致严重心动过缓；房颤持续存在，仍需抗凝治疗。 控制心室率 心室率控制的标准 心室率控制的目标是减少和/或消除

16、症状、预防心动过速性心肌病。控制的标准是静息时心室率60 80 次 /min，而运动时90 115 次/min。 控制心室率的措施 目前以药物治疗为主，对药物控制心室率不满意者可选用房室结阻断联合起搏器植入的治疗方法。 控制心室率的措施 药物治疗 一般采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药物以减慢心室 率、缓解症状和改善血流动力学。这些药物包括-受体阻滞剂、 钙通道拮抗剂、洋地黄类和某些抗心律失常药物。 - 受体阻滞 剂是房颤时控制心室率的一线药物。在心力衰竭未得到控制的 患者，-受体阻滞剂要慎用。 钙拮抗剂中维拉帕米（异搏定）和地尔硫卓（合心爽）是常用的一线药物，急症情况下静脉注射疗效迅速。

17、 对有心力衰竭的房颤患者不主张应用钙拮抗剂。 洋地黄对控制静息时的心室率有效，但对控制运动时的心室率无效。由于洋地黄类药物减慢心室率的作用 是通过增高迷走神经张力实现，可在伴有心力衰竭的房颤患者选用，对其他房颤患者不单独作为一线药物。 合并有预激综合征的房颤患者，禁用洋地黄、钙拮抗剂和-受体阻滞剂。应立即进行直流电复律。对血流 动力学尚稳定者，可采用普罗帕酮（心律平）、普鲁卡因胺或胺碘酮静脉注射 房室结阻断联合起搏器治疗 对药物治疗不能有效控制心室率而有严重症状的房颤患者，房室结消融联合起搏治疗能有效地减轻症状， 减少患者的住院率和心力衰竭的发生率。 抗凝治疗 房颤患者中风的危险是窦性心律者的

18、56倍，因此，预防栓塞性事件，是重要的。 房颤发生栓塞的危险分层 高危：既往有缺血性中风，TIA，或体循环血栓栓塞史；年 龄75岁且伴有高血压、糖尿病或血管病变；临床有心脏瓣膜 病变、心力衰竭或左室功能受损的证据。 中危：年龄6575 岁，不伴危险因素；年龄65岁伴有 糖尿病，高血压或血管病变。 低危：年龄65岁，不伴有中危或高危因素。 房颤抗凝治疗 抗凝药物 目前预防房颤血栓形成的药物有抗凝药物和抗血小板类药 物，抗凝药物有华法林；抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷。 普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药，一般用作华法林的 短期替代治疗或华法林开始前的抗凝治疗。 关于抗凝药物的选用，临床上公认

19、华法林疗效确切，但需 要定期监测pt-INR。 抗凝强度及目标值 华法林抗凝治疗强度为INR 2.0 3.0时，可以有效预防脑卒中事件，但并不明显增加脑出血的风险。如 INR低于2.0，则出血并发症少，但预防血栓形成的作用显著减弱； INR高于4.0，血栓形成减少，但出血 并发症显著增多。 抗凝方法及规律 房颤的危险分层不同，所需的抗凝方法也不同。一般而言，如无禁忌证，高危患者需华法林治疗，低危患 者采用阿司匹林200 300 mg/d治疗，而中危患者建议选用华法林，也可以考虑阿司匹林治疗。 抗凝方法及规律 对阵发性或持续性房颤，当房颤持续时间在48h 以内，复律前不需要抗凝。当房颤持续时间不

20、明或48h， 临床可有两种抗凝方案。一种是先开始华法林抗凝治疗，使pt-INR达到2.0 3.0三个星期后复律。另一种 是行经食管超声心动图检查，且静脉注射肝素，如果没有发现心房血栓，12-24小时内可进行复律。 抗凝方法及规律 复律后肝素和华法林合用，直到INR2.0停用肝素，继续应用华法林。在转复为窦性心律后几周，患者仍 然有全身性血栓栓塞的可能，均需再行抗凝治疗至少4周。 注意 对房颤持续时间48h或持续时间不明的患者，在复律前后均应 常规应用华法林抗凝治疗。 前三后四。 病情较轻时，为减少房颤复律前的有效抗凝时间（至少3周）， 也可应用低分子肝素皮下注射每日2次，每次100 IU/Kg

21、，同时 开始口服华法令每日3mg，如超声未发现房内血栓，1224小 时后即可进行药物或电复律。 心房颤动超过48小时且需要急性复律时，一般情况下先静推肝素5000单位，然后每小时8001000 单位维持，监测APTT时间延长2倍左右（5070s）。如心房颤动伴快速心室率危及生命（急性心肌梗死、 或严重心力衰竭），可直接静推1.7mg/Kg迅速全身肝素化，并立即电复律挽救生命。 抗凝并发症及其处理 长期抗凝治疗是指抗凝治疗的时间超过4周,其风险主要是 指应用华法林后出血事件的风险，与INR值过高有关，当INR 4.0时出血危险性增加。目前认为，华法林治疗出血的危险因素 有：年龄（75岁）、联合应

22、用抗血小板药物、未得到控制的 高血压、有出血史或颅内出血史、贫血及多种药物合并应用等。 抗凝并发症及其处理 当发生严重出血，可采取以下治疗措施：停用华法林、使 用维生素K1，输注新鲜血浆和凝血酶原复合物。 停用华法林，INR可在数天内恢复正常。静脉、皮下注射 或口服维生素K1（口服2毫克）可在24 h 内将INR降至正常。 凝血酶原复合物可很快降低INR，紧急情况下可考虑应用。 在轻度出血的情况下，如皮下和牙龈出血等，勿需停用华 发林，但应及时复查INR并调整华法林的用量。 抗凝治疗的监测和随访 华法林始用剂量2.5 3 mg/d，24 d 起效，57 d 达 治疗高峰。因此，在开始治疗时应隔

23、天监测INR，直到INR连续 2次在目标范围内，然后每周监测2次，共12周。稳定后，每 月复查2次。华法林剂量根据pt-INR调整，如果pt-INR低于1.5， 则增加华法林的剂量，如高于3.0,则减少华法林的剂量。华法林 剂量每次增减的幅度一般在0.625mg/d（1/4片）以内，剂量 调整后需重新监测INR。 左心耳封堵术和闭合术 对于有血栓栓塞高危因素而又不能应用华法林进行长期抗凝治疗的患者，左心耳闭合或封堵术，可能是一 项有效预防血栓栓塞事件的治疗方法。 起搏器治疗 尚无确切证据显示起搏器的所谓“抗房颤”功能有效。对无心动过缓而不需要常规植入起搏器的病人来说， 目前不应采用心脏起搏来预防或治疗房颤。 心房颤动的导管射频