提高护理文书书写规范率PDCA

提高护理文书书写规范率护理文书是护理人员病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。《病历书写规范》要求：书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整。背

景选题原因2022年第一季度科室质控中发现我科护理文书书写水平整体不高，共抽查病历60份，发现护理文书书写存在护理记录不规范、体温单漏与护理记录单不符、医嘱单执行不及时、各项护理记录单漏评/未填写等问题。故运用PDCA循环找出护理文书书写不规范的根本原因并分析，提出整改措施，避免类似事件发生，提高护理文书书写规范率。根据选题制定甘特图计划提高护理文书书写不规范率计划甘特图项目第1周3-1-3.6第2周3.7-3.13第3周3.14-3.20第4周3.21-3.27第5周3.28-4.3负责人选题……分析原因……改进计划……实施和监控……………………结果分析……标准化……持续改进……组长：组员：

成立PDCA小组成立PDCA小组现状把握项目例数不合格率护理记录单记录不规范1118.3%各种风险评估单漏项/不及时1016.7%医嘱执行后未签名58.3%入院评估单与医生记录不符35.0%体温单与护理记录不符23.3%出入量统计错误11.6%2022年第一季度护理文书书写不规范情况鱼骨图要因选定编号原因评分备注1记录后未及时查看完整性24★2评估意识不够，出现变化未及时评估23★3工作量大18★4责任心差、法律意识淡薄75对书写规范掌握不全46工作电脑紧张，无法及时记录27科室质控检查不到位18培训力度不够1共7人参与投票，采取头脑风暴法，每人10分，分数最高3分，一般2分，最低1分柏拉图制定计划方案加强对护理文书书写规范的监督养成良好的工作习惯，增强责任心加强护士护理文书书写规范及法律意识合理安排上班人员，根据要求分配掌管患者人数制定奖惩机制，与绩效挂钩实施对策：一、加强对护理文书书写规范的督查1、成立护理文书书写督查小组2、设立护理文书检查记录单3、护理文书管理小组成员每日对病历进行检查,对存在的问题在护士会上及晨晚间交接班时进行点评每天指派一名护理文书督查小组成员，对前一日病历书写质量进行检查，将发现问题按日期、问题、责任人分别进行登记，并及时告知责任人在24小时内进行整改，整改后签名。护士长每日对出区病历进行质量监控，将发现的问题以同样的方法记录在检查记录单上，要求责任人及时修改，加深印象，防止再次发生。实施对策：二、养成良好的工作习惯，增强责任心病情变化时和执行医嘱时应做好时间记录杜绝护理文书书写随意、不及时、提前等行为书写护理记录后一定预览，认真查看，查漏补缺加强专科业务知识学习，提高对患者病情观察能力1、做好时间记录2、正确掌握评估时间，及时评估3、密切观察患者病情变化，加强与医生、病人的沟通实施对策：三、加强护士护理文书书写规范及法律意识1、设置护理文书书写模板2、组织全科人员进行护理文件书写规范知识培训3、增强法律意识，培养护士慎独、严谨的工作精神护士长与科室成员共同探讨科室疾病知识、护理常规等，并设置护理文书模板，护理人员根据患者实际病情变化及模板要求正确书写文书记录科室再次加强护理文书规范知识培训，组织学习相关法律法规，提高法律意识，认识到正确书写护理文书的重要性实施对策：四、合理安排上班人员，根据要求分配掌管患者人数1、护士长根据病区实际情况合理安排上班人员，弹性排班2、根据优质护理制度每位责任护士掌管患者数不超过8人护士长熟知病区病人数变化情况，根据病区实际情况合理安排上班人数，如科室新进、病重患者超出预计，应及时调节上班人员责任护士每日分管患者数不超过8人，当患者数超出分管人数，工作量超出能力范围时，应及时上报护士长，帮班人员未到时，当日上班人员应相互帮忙，及时解决危急情况，保证护理工作顺利进行实施对策：五、制定奖惩机制，与绩效挂钩1、护士长及质控小组加强督查力度，加强护理文书书写规范，做好把关工作2、明确惩罚机制，将错误责任到人，与本人绩效挂钩检查效果改善前后护理文书书写不规范情况对比日期第一季度第二季度项目例数不合格率例数不合格率护理记录单记录不规范1118.3%610%各种风险评估单漏项/不及时1016.7%610%医嘱执行后未签名58.3%35%入院评估单与医生记录不符35.0%11.7%体温单与护理记录不符23.3%11.7%出入量统计错误11.6%00%标准化泌尿疼痛学科护理文书书写规范化模板泌尿外科疼痛科文书书写模板结论

此次PDCA有效地提高了护理文书书写、规范率，同