症病人营养支持演示课件

1、1 重症病人营养支持重症病人营养支持 呼吸监护 公丕花 2011.06.07 2 主要内容 l营养支持的重要意义 l营养的基础知识 l胃肠外营养（PN，PARENTERAL NUTIRTION） l胃肠内营养（EN，ENTERAL NUTRITION ） l营养水平的评估 l具体实例 3 营养支持的重要意义 l 负平衡会导致负平衡会导致 l 重症患者死亡率增加重症患者死亡率增加 l 多脏器衰竭发生率增高多脏器衰竭发生率增高 l 上机病人脱机困难上机病人脱机困难 l 干扰组织修复，降低伤口愈合能力干扰组织修复，降低伤口愈合能力 l 降低免疫功能，抗感染能力下降降低免疫功能，抗感染能力下降 l 营

2、养过剩营养过剩 加重循环及呼吸系统负担加重循环及呼吸系统负担 脂肪沉积、脂肪肝脂肪沉积、脂肪肝 增加蛋白质的氧化率和尿氮排泄量，加重肝、肾负担增加蛋白质的氧化率和尿氮排泄量，加重肝、肾负担 4 营养代谢的基础知识机体能量消耗的估算机体能量消耗的估算 男性男性BEE WHA 女性女性BEE WHA WHA 5 营养代谢的基础知识能量需求 能量需求（能量需求（/kg.d） 休息状态休息状态 25-30Kcal 轻体力活动轻体力活动 30-35Kcal 中体力活动中体力活动 35-40Kcal 重体力活动重体力活动 40Kcal 重症病人能量需求重症病人能量需求 25-45Kcal 体重体重 按照理

3、想体重和实际体重的均值计算按照理想体重和实际体重的均值计算 6 营养代谢的基础知识不同营养物质 功能特点 l每克营养物质氧化代谢产生的能量每克营养物质氧化代谢产生的能量 碳水化合物：碳水化合物： 4.17kcal 蛋白质：蛋白质： 4.4kcal 脂肪：脂肪： 9.3kcal l不同营养物质的呼吸商不同营养物质的呼吸商 RQ=VCO2 / VO2 蛋白质蛋白质 RQ = 0.8 脂肪脂肪 RQ = 0.7 碳水化合物碳水化合物 RQ = 1.0 7 3、热氮比 1959年，年，Francis Morre提出，为保证输入的氮提出，为保证输入的氮 能被用以合成蛋白质，每输入能被用以合成蛋白质，每输

4、入1g氮（即氮（即6.25g蛋蛋 白质）白质） ，需要同时提供，需要同时提供628kJ（150kcal）的热）的热 量。量。 非蛋白热、氮比非蛋白热、氮比 （NPC / N ） 125150（kcal）：）：1（g） 8 4 4、营养支持原则、营养支持原则 l 每日能量需要量每日能量需要量2545kcal/(kgd)。 l 营养物质产热比：营养物质产热比： 碳水化合物碳水化合物45%55% 脂肪脂肪55%45% l 蛋白质：蛋白质：1.2-1.8g/kg.d l 非蛋白热量非蛋白热量/氮为氮为120150kcal 1gN 9 4 4、营养支持原则、营养支持原则 l 优先肠内营养：优先肠内营养：

5、 肠道是否可用？（消化道出血、胰腺炎）肠道是否可用？（消化道出血、胰腺炎） 胃肠道功能是否紊乱（腹腔内疾患）胃肠道功能是否紊乱（腹腔内疾患） 胃肠道供给量是否可以满足病人的需要胃肠道供给量是否可以满足病人的需要 有无肠外营养的禁忌症有无肠外营养的禁忌症 l 周围静脉营养与中心静脉营养周围静脉营养与中心静脉营养 l 非蛋白热量非蛋白热量/氮为氮为120150kcal 1gN 10 全胃肠外营养 11 全胃肠外营养要素 l常规营养物质 葡萄糖 nonprotein calories, NPC 非蛋白热卡 脂肪 蛋白质 含氮16%，无水蛋白质6.25g，含氮1g， l其它营养成份 1.1.电解质电解

6、质6 6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷种：钾、钠、氯、钙、镁、磷 2.2.微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、 锰、磷锰、磷 8 8种种1414种种 3.3.维生素：水溶性维生素：水溶性9 9种种 脂溶性脂溶性4 4种种 12 微营养素 水乐维他水乐维他格利福斯格利福斯安达美安达美维他利匹特维他利匹特 13 肠外营养途径肠外营养途径 lPPNPPN并发症：血栓、化脓性血栓静脉炎、液体外并发症：血栓、化脓性血栓静脉炎、液体外 渗渗 l营养液渗透压：营养液渗透压： 葡萄糖葡萄糖5mOsm/g5mOsm/g 氨基酸氨基酸10mOsm/g10mOsm/g 电解质电解质1mO

7、sm/mEq1mOsm/mEq 葡萄糖葡萄糖150g/L150g/L 氨基酸氨基酸50g/L =1400mOsm/L50g/L =1400mOsm/L 电解质电解质150mEq/L 150mEq/L lPPNPPN可以耐受可以耐受900mOsm/L900mOsm/L渗透压渗透压 14 中央和外周静脉营养中央和外周静脉营养 CPNCPNPPNPPN 用途用途全静脉营养全静脉营养静脉补充营养静脉补充营养 葡萄糖含量葡萄糖含量15-25%15-25%5-10%5-10% 渗透压渗透压1300-1800mOsm/L1300-1800mOsm/L 900mOsm/L900mOsm/L 输入地点输入地点中

8、央静脉中央静脉外周静脉外周静脉 营养时间营养时间周周- -年年210% - 10%用于用于CPNCPN 高渗糖的危害：细胞内失水，渗透性利尿，高渗昏迷高渗糖的危害：细胞内失水，渗透性利尿，高渗昏迷 肠外营养制剂肠外营养制剂 18 l脂肪制剂脂肪制剂 - - 组成：组成：植物油植物油+ +乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂）乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂） + +等渗剂（甘油）等渗剂（甘油）+ +水水+ +氢氧化钠（氢氧化钠（ PH PH 调节剂，调节剂，6.5-9.06.5-9.0） 脂肪乳剂提供的热卡最大脂肪乳剂提供的热卡最大50%50%；能量糖脂比；能量糖脂比 2 2：1 1 - - 提供能量提供能量:9

9、kcal/g:9kcal/g - - 必需脂肪酸必需脂肪酸 - - 携带脂溶性维生素携带脂溶性维生素 - - 大小大小:0.6:0.6m m的乳剂的乳剂 - 10-30%- 10-30% 19 中链甘油三酯（中链甘油三酯（MCTMCT）的优点）的优点 中链甘油三酯（中链甘油三酯（MCT）能够直接进入线）能够直接进入线 粒体进行氧化，而长链甘油三酯（粒体进行氧化，而长链甘油三酯（LCT） 则需要逐步降解生成乙酰辅酶则需要逐步降解生成乙酰辅酶A MCT氧化供能迅速，更易从血流中廓清氧化供能迅速，更易从血流中廓清 力能力能 488kcal/250ml 力保肪宁力保肪宁 488kcal/250ml 2

10、0 优点优点- - 供能高供能高 - - 渗透作用小渗透作用小 - - 供给必需脂肪酸供给必需脂肪酸 - - 无利尿作用无利尿作用 - - 手术和创伤时主要的能源手术和创伤时主要的能源 - - 代谢后呼吸商比较低代谢后呼吸商比较低 - - 代谢与内源脂肪相同代谢与内源脂肪相同 缺点缺点 少数病人会产生乳糜血症少数病人会产生乳糜血症 输注速度慢，输注速度慢，250ml需要至少需要至少6h 脂肪乳剂的优缺点脂肪乳剂的优缺点 21 - 1- 1克氮克氮=6.25=6.25克蛋白质克蛋白质 蛋白质中氮的含量占蛋白质中氮的含量占16%16% - - 氧化产生氧化产生4kcal/g4kcal/g热量热量

11、- 3-20%- 3-20% - - 分类分类: :必需必需AAAA 非必需非必需 条件必需条件必需 氨基酸制剂氨基酸制剂 22 平衡氨基酸：平衡氨基酸：8.5%乐凡命（渗透压乐凡命（渗透压810mOsm） 谷胺酰胺（谷胺酰胺（Gln）：力太（渗透压）：力太（渗透压921mOsm） 复方氨基酸复方氨基酸3AA：肝病：肝病 复方氨基酸复方氨基酸9AA：肾用氨基酸：肾用氨基酸 23 乐凡命 l8.5%乐凡命 250ml l含氮3.5g，能量 85Kcal l无严重肝肾疾病的患者 24 谷胺酰胺（谷胺酰胺（GlutamineGlutamine，GlnGln） 谷胺酰胺是谷胺酰胺是体内最丰富的游离氨基

12、酸，约占总游离氨体内最丰富的游离氨基酸，约占总游离氨 基酸的基酸的50%。机体内。机体内Gln的的 75%储存于骨骼肌中，其储存于骨骼肌中，其 余在肝脏中。余在肝脏中。 Gln转运转运1/3的氨基酸和氮，是将氮源的氨基酸和氮，是将氮源 从骨骼肌转运到内脏器官的主要载体。从骨骼肌转运到内脏器官的主要载体。 Gln是嘌呤、是嘌呤、 嘧啶合成的前体、神经递质嘧啶合成的前体、神经递质-氨基丁酸的合成前体氨基丁酸的合成前体 Gln是胃肠道细胞代谢的重要原料。是胃肠道细胞代谢的重要原料。 Gln缺乏将导致缺乏将导致 肠道屏障功能受损，引起胃肠道毒素和细菌移位肠道屏障功能受损，引起胃肠道毒素和细菌移位 肠外

13、营养制剂：力肽、莱美活力（丙胺酰肠外营养制剂：力肽、莱美活力（丙胺酰-谷胺酰胺）谷胺酰胺） 肠内营养制剂：维沃（游离谷胺酰胺）肠内营养制剂：维沃（游离谷胺酰胺） 25 力太力太 用用 量：量： 丙氨酰丙氨酰- -谷氨酰胺谷氨酰胺 0.3 0.4 g/kg/ /天天 力太力太 1.5 2.0 ml/kg / /天天 力太力太 100 140 ml/70 kg/ /天 天 最大剂量：最大剂量： 力太力太2.0 ml/kg/ /天天 规规 格：格： 50ml、100ml玻璃瓶装玻璃瓶装 20%的高浓度输液的高浓度输液100ml含：含： 20g L-丙氨酰丙氨酰-L-谷氨酰胺谷氨酰胺 = 8.20g

14、丙氨酸丙氨酸 13.46g 谷氨酰胺谷氨酰胺 渗透压渗透压 921 mosmol/L 26 l三合一三合一( (全合一全合一) ) 组成：葡萄糖组成：葡萄糖 氨基酸氨基酸 脂肪乳脂肪乳 电解质电解质 微量元素微量元素 维生素维生素 优点：渗透压降低优点：渗透压降低 减少线路操作减少线路操作 27 ex.ex.卡文（卡文（Kabiven)Kabiven) 每每1000ml的配方如下：能量的配方如下：能量720kcal（碳（碳 水化合物水化合物37%，脂肪，脂肪45%，蛋白质，蛋白质18%） 非蛋白热卡为非蛋白热卡为590kcal，氮，氮3.8g 卡文的非蛋白热氮比为卡文的非蛋白热氮比为590 3

15、.8155 1 28 全合一优点全合一优点 l所有成分无菌混合所有成分无菌混合 l自动混合仪自动混合仪 l输液时的操作减少输液时的操作减少 l管道和泵的费用减少管道和泵的费用减少 l储存简便储存简便, ,适合家庭适合家庭PNPN l葡萄糖和静脉的耐受性增强葡萄糖和静脉的耐受性增强 l适合应用于液体受限的患者适合应用于液体受限的患者 l性价比可能更好性价比可能更好 29 肠外营养治疗的监测肠外营养治疗的监测 l体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压 、体重、体重 l每日的出入量、血糖、氮平衡每日的出入量、血糖、氮平衡 l血气分析血气分析 l血常规血常规 l血糖血糖 l血清电解质血清电解质

16、l血脂血脂 l血脂廓清试验血脂廓清试验 l肝、肾功肝、肾功 30 肠内营养肠内营养 If the gut works, use it ! 当肠道有功能时，应采用肠内营养当肠道有功能时，应采用肠内营养 31 肠内营养的优势肠内营养的优势 维护胃肠道结构和功能的完整性；维持消化维护胃肠道结构和功能的完整性；维持消化 液和消化道激素的分泌液和消化道激素的分泌 保护肠粘膜屏障、防止细菌易位造成的肠源保护肠粘膜屏障、防止细菌易位造成的肠源 性感染性感染 更符合人体生理，直接营养胃肠道更符合人体生理，直接营养胃肠道 32 早期肠内营养早期肠内营养 投给途径：鼻胃管、鼻空肠导管、投给途径：鼻胃管、鼻空肠导管

17、、 胃胃/肠造瘘等肠造瘘等 病人处于头高脚低位，置入胃管或病人处于头高脚低位，置入胃管或 空肠造瘘管，用泵或重力滴注，开空肠造瘘管，用泵或重力滴注，开 始始4060ml/h，以后每，以后每24小时增加小时增加 10ml/h 若患者出现腹痛、腹胀或腹泻，说若患者出现腹痛、腹胀或腹泻，说 明注入过快或量过大，需及时调整明注入过快或量过大，需及时调整 33 肠内营养的分类 成分制剂 EN 水解蛋白为氮源的成分制剂 氨基酸为氮源的成分制剂 非成分制剂 商品匀浆制剂 整蛋白氮源的制剂 组件制剂 （蛋白质、糖脂肪、维生素等） 疾病导向型制剂 婴儿、肝、肾 呼吸系统（高脂低糖）-瑞能 低蛋白血症瑞高 血糖代

18、谢异常瑞代 34 能全力能全力 & & 瑞代瑞代 二者都是添加了膳食纤维的二者都是添加了膳食纤维的 肠内营养制剂肠内营养制剂 膳食纤维（膳食纤维（DF）来源来源 于植物不被小肠消化酶水解于植物不被小肠消化酶水解 而直接进入肠道的多糖和少而直接进入肠道的多糖和少 量木质素的总和量木质素的总和 缓解便秘；减少与肠内营养缓解便秘；减少与肠内营养 相关的腹泻的发生；维持结相关的腹泻的发生；维持结 肠功能正常；维持肠道屏障肠功能正常；维持肠道屏障 35 瑞素、瑞高瑞素、瑞高整蛋白、无膳食纤维整蛋白、无膳食纤维 不含膳食纤维不含膳食纤维 36 百普力、维沃百普力、维沃预消化预消化 百普力：短肽百普力：短肽

19、 维沃：游离氨基酸维沃：游离氨基酸 容易被小肠细胞直接吸收容易被小肠细胞直接吸收 利用利用 适宜内科早期危重营养支适宜内科早期危重营养支 持持 外科适应症强外科适应症强 不适宜长期营养支持不适宜长期营养支持 37 EgEg：能全力：能全力主要营养参数主要营养参数 能量密度能量密度 （ 1kcal/ml） 蛋白质含量蛋白质含量 蛋白质产热占总热量的百蛋白质产热占总热量的百 分率。高氮制剂蛋白质热量大于分率。高氮制剂蛋白质热量大于20% （16%） 蛋白质来源蛋白质来源 包括整蛋白、短肽、氨基包括整蛋白、短肽、氨基 酸（整蛋白）酸（整蛋白） 投给途径投给途径 管饲或口服，根据口味管饲或口服，根据口

20、味 （管饲口服均可）（管饲口服均可） 38 瑞高特点瑞高特点 Fresubin750MCT Product Feature N:NPC 1:100 能量：1500 kcal / l 能量分布： 20：35：45 （蛋白质：脂肪：糖） 蛋白质：75 g / l 脂肪： 58 g / l MCT 33 g / l 碳水化合物： 170 g / l 39 全营养配方 高氮热比1：100 高蛋白含量 （为同体积标准配方的2倍） l可作为病人营养支持 的唯一来源 l加速氮平衡、特别适 用高蛋白需求的病人 低蛋白血症 高分解代谢 瑞高特点瑞高特点/ /益处益处 (Fresubin750MCT Produc

21、t Feature/Benefits ) 40 l高能量密度(1.5kcal/ml) l高MCT l渗透压低 l尤其适合能量需求高而液体入量 受限患者 l更快吸收、更好的肠道耐受性 l代谢过程简单、更好的肝脏耐受 l直接被小肠粘膜吸收，更快供能 l避免高渗性腹泻 瑞高特点瑞高特点/ /益处益处 (Fresubin750MCT Product Feature/Benefits ) 41 第一天第一天第二天第二天第三天第三天 第四天第四天 第五天第五天 第六天第六天 输输注速率（注速率（ml/hml/h）2020304030404060406060806080100100125125 输输注量（注

22、量（mlml）5005001000100015001500150015001500150015001500 输输注注时间时间（h h）242424242424181815151212 休息休息间间隔（隔（h h）6 69 91212 瑞高 临床适应症和用法用量 l预预防和防和纠纠正低蛋白血症正低蛋白血症 l烧伤烧伤、严严重重创伤创伤等等应应激高代激高代谢谢疾病疾病 l术术前和前和诊断诊断前前肠肠道准道准备备 l伴有脂肪吸收不良的伴有脂肪吸收不良的营养营养不良病人不良病人 l伴有肝胆功能伴有肝胆功能异异常的常的内内、外科病人、外科病人 l老年病人老年病人 20-30 ml/kg/day20-30

23、 ml/kg/day 42 瑞代是唯一符合美国糖尿病协会和2002年欧洲肠外 与肠内营养协会推荐的糖尿病营养标准的产品 在营养支持过程中使用瑞代，将减少血糖波动对患 者的危害 43 瑞代 营养,但不升血糖, 降低应激性高血糖的发生及危害 44 缓释淀粉的吸收 普通肠内营养普通肠内营养 瑞代瑞代 45 lTPF-DTPF-D可以作为患者的唯一营养来源（管饲可以作为患者的唯一营养来源（管饲/ /造造 口）口） 或或 补充营养来源（口服）补充营养来源（口服） lTPF-DTPF-D含膳食纤维，可作为长期营养来源含膳食纤维，可作为长期营养来源 46 47 瑞能(肺部适用)瑞代(糖尿病专用)瑞高 能量密

24、度Kcal/ml1.30.91.5 热卡比例 蛋白质 : 脂肪: 碳水化合物 18%:50%:32%15%:32%:53%20%:35%:45% 蛋白质酪蛋白大豆蛋白牛奶蛋白 脂肪 植物油 MCT 鱼油大豆油大豆油 椰子油(MCT) 碳水化合物麦芽糖糊精 膳食纤维 70%缓释淀粉 30%果糖 膳食纤维 麦芽糖糊精 蛋白质 5.853.47.5 脂肪 7.23.25.8 中链脂肪酸2.303.3 W-3脂肪酸0.3 没有额外添加没有额外添加 碳水化合物10.41217 膳食纤维1.31.50 渗透压mosm/L350320300 包装200ml/瓶500ml/瓶500ml/瓶 产品 来源 含量

25、g/100ml 48 市售的肠内营养制剂比较 能量 kcal/1000ml 蛋白g/L脂肪g/L碳水化合物g/L特 点 瑞素瑞素10003834138整蛋型肠内营养制剂 瑞代瑞代9003432120 缓释淀粉为碳水化合物来源，适用于糖尿病及应激性高血糖 病人 瑞先瑞膳食纤维 瑞能瑞能130058.572104癌症及上呼吸机病人的肠内营养 瑞高瑞高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，适用于液体入量受限的 病人 百普力10004010188短肽型（含有一定量氨基酸） 能全力 1000 4039123整蛋白制剂 多种规格：0.75 kcal/ml、1 k

26、cal/ml、1.5 kcal/ml 能全素10004039123整蛋白制剂 粉剂 益菲高能量高脂肪低糖营养配方，适用于COPD呼吸衰竭病人 整 蛋 益力佳100042.554.485高纤维、低糖营养配方，适用于糖尿病及应激性高血糖病人 维沃100038.32.78205.67氨基酸型肠内营养制剂 49 胃肠内营养常见问题 Trouble shooting 50 51 52 53 联合营养支持方联合营养支持方 式式部分肠内部分肠内 和部分肠外营养和部分肠外营养 （Partial parenteral nutrition，PPN） 54 EN-PNEN-PN联合治疗的优点联合治疗的优点 肠内营养肠内营养 更经济更经济 维持肠道功能维持肠道功能 刺激刺激 GALTGALT 很难达到营养目标很难达到营养目标 肠外营养肠外营养 昂贵昂贵 可能提高感染率可能提高感