唐山市天鸿建筑安装工程有限公司“4_9”高处坠落事故调查报告

1、唐山市天鸿建筑安装工程有限公司“ 4 2 9 ”高处坠落事故调查报告 2014 年 4月 29日 16时 30 分，唐山市天鸿建筑安装工程有限公司在唐山钢铁集团高强汽车板有限公司2区 建设工地屋面系统点焊偶撑螺丝时发生一起高处坠落事故，造成1 人死亡，直接经济损失 180 万元。 事故发生后，唐山市天鸿建筑安装工程有限公司和河北钢铁建设集团有限责任公司因忙于组织事故善后处 理，未及时将事故情况向当地政府和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，直到5 月 7 日 15 时 50 分， 才将事故情况上报唐山市开平区安全生产监督管理局，造成事故迟报。 接到事故报告后，开平区政府高度重视，要求依法依

2、规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖 析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。 依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第493号令）等有关法律法规， 5月 9日，开平区政 府成立了由区安监局、区监察局、区公安分局和区总工会等有关部门人员参加的唐山市天鸿建筑安装工程有限 公司“42高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区人民检察院派员参加，对事故展开全面调 查。 事故调查组按照 “四不放过 ”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效 ”的原则，通过现场勘验、技术 分析、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了

3、对有关责任人员和 责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下： 、事故相关单位概况及合同签订情况 一）事故相关单位概况。 1唐山市天鸿建筑安装工程有限公司。 2河北钢铁建设集团有限责任公司 2/2 。该公司现有员工 1050 人，其中管理人员 280 人。 3唐山钢铁集团高强汽车板有限公司。 二）合同签订情况。 12013 年 10 月 23 日，唐山钢铁集团有限责任公司冷轧部与河北钢铁建设集团有限责任公司签订唐山钢 铁集团高强汽车板技术改造项目合同，唐山钢铁集团有限责任公司冷轧部将位于唐山市开平区唐山现代装备制 造工业园区内唐山钢铁集团高强汽车板技术改造项目承包给河北钢铁建设集团

4、有限责任公司，双方按照合同条 款履行合同所约定的全部权利、义务及责任。 2.2013 年 10 月 16 日，河北钢铁建设集团有限责任公司将唐山钢铁集团高强汽车板技术改造项目厂房建筑 工程分包给唐山市天鸿建筑安装工程有限公司并签订分包合同，双方按照合同条款履行合同所约定的全部权利、 义务及责任。 3.河北钢铁建设集团有限责任公司（以下简称总承包方）在与唐山钢铁集团有限责任公司冷轧部（以下简 称发包方）签订安全协议前需要向发包方提供总承包方的单位资质、营业执照、施工方案、安全保障措施、环 境因素的评价和危险因素的辨别、事故应急预案、进场施工人数、特种作业人员名单及操作证复印件等资料。 上述资料需

5、要唐山市天鸿建筑安装工程有限公司（以下简称分包方）先行为总承包方提供。为确保分包方能够 及时准确的提供资料，分包方需要先行进场开展现场实地考察和资料准备工作，所以总承包方在未与发包方签 订安全协议前，于 2013 年 10 月 16 日与分包方签订了环境安全文明施工管理协议。 、事故发生及救援经过 一）事故发生经过 2014年 4月29日 7时 30分，唐山市天鸿建筑安装工程有限公司唐山钢铁集团高强汽车板技术改造项目部 带班班长赵伟安排姜春山和陈纬林 2 人乘坐自制高空吊筐点焊唐山钢铁集团高强汽车板有限公司 2 区建设工地 屋面系统 （距地面高度 20 米）的偶撑螺丝，其中姜春山为普工，未取得

6、焊工特种作业证。姜春山认为用吊筐作业 又累又慢，便要求使用高空作业平台点焊偶撑螺丝，赵伟于是安排姜春山独自使用高空作业平台 （型号 GKH40） 进行作业，安排陈纬林去拼装屋面檩条。 16 时 30 分，姜春山站在高空作业平台大臂前端平台上（距地面约 18 米，高空作业平台大臂伸出约26 米）作业时，违反高空作业平台作业规程，在高空作业平台大臂未收臂的情况 下，擅自操纵操作杆移动高空作业平台，致使作业平台重量失衡发生倾覆，姜春山随大臂前端平台一起坠落至 地面受伤。 二）事故救援经过。 事故发生后，赵伟赶到事发现场，发现姜春山与高空作业平台大臂前端平台一起坠落至地面，立即打电话 通知项目部负责人

7、石永峰并组织邻近的施工人员把姜春山抬出施工现场， 16 时 45 分，石永峰驾驶皮卡车赶到， 赵伟等人把姜春山抬上石永峰的皮卡车，由石永峰驾车将姜春山送往唐山钢铁公司医院抢救，4月 29日 18时， 姜春山经抢救无效死亡。 三、事故发生的原因和事故性质 一）直接原因 姜春山未取得焊工特种作业证，擅自进行焊接作业，违反高空作业平台作业规程，在高空作业平台大臂未 收臂的情况下，擅自操纵操作杆移动高空作业平台，致使作业平台重量失衡发生倾覆，姜春山随大臂前端平台 一起坠落至地面受伤。 二）间接原因 1.安全管理不到位。 （1）唐山市天鸿建筑安装工程有限公司安全管理人员安全意识淡薄，未尽到安全管理职责，

8、安全检查走过 场，隐患排查不力，未能及时发现并制止施工人员的违章行为。 （2）河北钢铁建设集团有限责任公司安全管理人员安全意识淡薄，未尽到安全管理职责，未能履行其在分 包合同中的权利，且安全检查走过场，隐患排查不力，未能及时发现并制止分包单位施工人员的违章行为。 2教育培训不到位 （1）唐山市天鸿建筑安装工程有限公司对施工人员安全教育培训不到位，未教育和督促施工人员严格执行 施工现场设备安全操作规程，导致施工人员安全意识淡薄，未严格执行安全操作规程，对违章作业的危险性认 识不足，自我防范意识不强。 （2）河北钢铁建设集团有限责任公司未正确履行其在分包合同中的义务，施工前，未向唐山市天鸿建筑安 装工程有限公司施工人员进行安全规章制度的教育，未告知施工现场可能存在的危险因素和应采取的措施及要 求，导致施工人员安全意识淡薄，对存在的危险因素认识不足。 三）事故性质。 经调查认定，唐山市天鸿建筑安装工程有限公司“4 2高处坠落事故是一起生产安全责任事故。 四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 一）免于追究责任人员 1.姜春山 ,男,唐山市天鸿建筑安装工程有限公