创伤分类及急救基础学习课件

1、创伤急诊处理原则 创伤的分类创伤的分类 按致伤原因区分: 创伤的分类创伤的分类 按受伤部位、组织器 官区分: 颅脑伤、胸部伤、腹 部伤、肢体伤等。 软组织损伤、骨折、 脱位、内脏破裂等。 创伤的分类创伤的分类 按伤后皮肤是否完整区分: 1.闭和性创伤 2.开放性创伤 创伤严重程度分类创伤严重程度分类 危重伤 有生命危险，紧急手术救命或治疗。 重伤 生命体征相对稳定 轻伤 无生命危险 免疫:重度创伤时PMN，M功能 致伤因子致伤因子 结构破坏、细胞失活结构破坏、细胞失活 局部炎症反应局部炎症反应全身反应全身反应并发症并发症 炎症介质炎症介质 细胞因子细胞因子 体温体温 神经神经 内分泌内分泌 代

2、谢代谢 免疫免疫 功能功能 感染感染 休克休克 创伤的病理 创伤性炎症创伤性炎症 变质、渗出、增生 局部肿胀 疼痛 4872h达到高峰 创伤性炎症有利于创伤修复。 创伤的全身性反应创伤的全身性反应 体温反映体温反映 神经内分泌系统的变化神经内分泌系统的变化 代谢变化代谢变化 免疫功能变化免疫功能变化 4 1 2 3 分期 内分泌代谢变化 全身改变 局部改变 第 一 期 (1-4日) 垂体 肾上腺 激素分 泌增加 负氮平衡 血糖 、 脂肪消耗 T、P、尿、 精神差 无食欲 变质渗出 第 二 期 (5-8日) 垂体 肾上腺 激素分 泌趋向 正常 氮代谢开始转 为正平衡 T、P脉搏恢复正 常 食欲恢

3、复 肉芽增生 第三期(9 日-数周/ 数月) 恢复正 常 正氮平衡 脂肪储存 纤维增生 损伤反应过程分期损伤反应过程分期 创伤病人的初步评估 A B CD E 伤情评估伤情评估 Freeland提出Crash Plan评估程序: C=cardiac(心脏) R=respiratory(呼吸) A=abdomen(腹部) S=spine(脊髓) H=head(头颅) P=pelvis(骨盆) L=limb(四肢) A=arteries(动脉) N=nerves(神经) 创创 伤伤 评评 分分 能判断创伤严重程度、伤员结局和评估救治质 量。 院内救治及创伤研究评分 损伤严重度分级(AIS-ISS)

4、 损伤严重度分级损伤严重度分级( (AIS-ISSAIS-ISS) ) 1971年美国医学会提出 简化损伤分级(Abbreviated Injury Scale,AIS) AIS编码以解剖为基础，用数字表示。 AIS-90版，九区法。创伤诊断2000多条。穿通伤 与钝性伤合并。脑伤细化。 AIS诊断编码 AIS由诊断编码和损伤评分两部分组成，记为小数 形式:XXXXXX .X。小数点前的6位数为损伤的诊断 编码，小数点后的1位数为伤情评分(有效值16 分)。 解剖部位的区分 正确应用AIS-ISS的基础 单部位伤多发伤 AISISS 头 头、颈 颈 面面 胸胸（胸椎） 腹及盆腔脏器腹（腰椎）

5、脊柱脊髓 上肢 四肢（骨盆） 下肢骨盆 体表体表 14 AIS的评分原则 分数 意义举例标记 1轻度伤一般区域皮肤伤(10cm 或100 cm2 ) AIS1 2中度伤脾伤NFS或浅表的挫伤AIS2 3较重伤包膜下脾破裂AIS3 4严重伤，但无生命危险脾段破裂，组织丢失AIS4 5危重伤，具有死亡可能脾门破裂，大快毁损AIS5 6极重伤，基本无法抢救脑干伤、头颈离断、躯 干横断、肝撕脱 AIS6 9有无伤不详资料不详无法评分者AIS9 损伤严重度记分损伤严重度记分(injury severty score ,ISS) 由Johns Hopkins大学Bakes等于1974年创用 广泛用于创伤临

6、床和研究工作 ISS为身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值 的平方和。 ISS 16轻伤，ISS16重伤， ISS25严重 伤 ISS有效范围为175。而ISS=75只见于两种 情况:有三个体区都含有AIS5的损害(5252 52 =75)；只要全身任何一个损伤达到AIS6， ISS自动升值为75。注意:当AIS评分为9不能 用来计算ISS值。 应有准确的解剖学依据 p影像学应是CT，而不是超声、胸片等 17 uCT准确性高、客观 u超声存在较高的漏诊率，必然导致AIS-ISS的 计分不准确，必然导致较大的评分差异 查体按AIS-ISS-05记录 准确记录生命体征、神志、体位等 所有损伤记录

7、入“外科情况”，其中不同部位损伤分段记录 准确描述所有伤口，测量大小、深度、污染情况等 18 手术记录按AIS-ISS-05记录 伤情判断关键依据，系统、全面、准确、规范 组织、脏器损伤描述应遵循AIS的分级描述 体积以cm3为单位 容量以ml为单位 19 上肢损伤 u创伤性离断 u是否伴肌肉缺损 u皮肤脱套伤的范围 u伤口长度（cm） u组织缺损（cm2） 伤口 u准确、客观和有证据意识地描述所有伤口 u应测量而不是估计伤口大小 u记录伤口与常用解剖标志的相对位置 u避免“入口”或“出口”等 皮肤、皮下组织及肌肉损伤， 25体表面积，伴髂骨骨折缺 失，AIS 4 脾裂伤，组织缺失，重度，AI

8、S 5肺裂伤，轻度，40) 2 多发伤合并胸部损伤(ISS20) 3 多发伤合并腹部损伤 4 X线显示双侧肺挫伤 5 肺动脉压24mmHg 6 PH7.4 7 体温90min 9 输注10U以上红细胞悬液 10 多发伤的患者有一侧或双侧股骨干骨折 11 骨盆骨折合并大出血 12 老年多发伤 创伤性休克的识别与处理 创伤性休克（traumatic shocktraumatic shock） 是由重要脏器损伤、大出血使有效循环血量锐 减，以及剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成 的。因此，创伤性休克较失血性休克的病因、 病理要复杂得多。 45 接诊病人 一问：询问病史了解意识状况；脑肾灌流 二看：病人

9、表情、肤色及呼吸；酸中毒 三摸：脉搏及肢端温湿度；末梢循环 四听：心音强弱（心缩力、 心排量）与肺呼吸 音。 46 休克指数（SI）临床意义 SI脉率/收缩压（mmHg) 评估循环血量（失血量） 正常值：0.455（1休克存在 失血 SI1休克存在 失血估计： 当SI1 丢失约2030血容量（1000ml） 当SI2 丢失约3050血容量（1000 2000ml） 简单判定休克简单判定休克 血压脉率差=收缩压脉率 正常3050；0为休克临界点，负数为休克。 0-30为轻度休克，-30-50为中度休克，30 49 休克的诊断 早期发现 体征及主观症状欠准确 脉搏细数 皮肤湿冷 神志改变 生命体征

10、不稳定 紫绀 生理诊断 客观血流动力学标准 低血压 酸中毒 少尿 晕厥 氧输送下降 早期发现的标准与诊断标准不同 50 临床休克程度的评 估 休克休克 程度程度 估计估计 出血出血 量量 皮肤皮肤 温度温度 肤色肤色口渴口渴神志神志 血压血压 (kPa)(kPa) 脉搏脉搏 ( (次次 /min)/min) 血细胞血细胞 比容比容 中心中心 静脉静脉 压压 尿量尿量 休克休克 前期前期 1200.34 明显明显 降低降低 515 ml 重度重度 休克休克 3540 % 冷湿冷湿 苍白到苍白到 紫绀、紫绀、 紫斑紫斑 严重严重 口渴口渴 淡漠淡漠 到昏到昏 迷迷 5.38. 0/2.6 5.3

11、难触难触 或及或及 120 18S APTT60S TT15 INR1.6 有活动性出血或者潜在出血，需要血液制品或者替代治疗有活动性出血或者潜在出血，需要血液制品或者替代治疗 DIC（Dissminated Intravascular Coagulation) 在在创伤后早期创伤后早期出现，或者出现，或者创伤后期由并发症创伤后期由并发症引起引起 多出现在颅脑外伤多出现在颅脑外伤.长骨骨折长骨骨折.挤压伤等挤压伤等 创伤部位释放出促凝物质，引起广泛的微小血栓形成，引起凝创伤部位释放出促凝物质，引起广泛的微小血栓形成，引起凝 血物质的消耗和纤溶亢进血物质的消耗和纤溶亢进 血栓形成的危险，如深静脉

12、血栓，心肌梗塞等血栓形成的危险，如深静脉血栓，心肌梗塞等 DIC 关键环节：凝血酶大量生成关键环节：凝血酶大量生成 变化规律：变化规律： 高凝状态高凝状态(微血栓形成）微血栓形成）低凝状态低凝状态（出血（出血 凝血功能障碍凝血功能障碍 63 创伤性凝血病与创伤性凝血病与DIC鉴别鉴别 凝血因子丢失凝血因子丢失 凝血因子稀释凝血因子稀释 低温低温 酸中毒酸中毒 纤溶纤溶 凝血因子消耗凝血因子消耗 血栓形成血栓形成 创伤性凝血病 DIC 凝血复苏凝血复苏 高危因素的识别高危因素的识别 早期输血（早期输血（RBC:FFP:PLT=1:1:1) 合理使用凝血物质和止血药物合理使用凝血物质和止血药物 纠

13、正纠正低体温低体温 酸中毒酸中毒 骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征 前臂掌侧前臂掌侧 小腿小腿 骨，骨间膜，肌骨，骨间膜，肌 间隔和深筋膜形间隔和深筋膜形 成的骨筋膜室内成的骨筋膜室内 肌肉和神经因急肌肉和神经因急 性缺血、缺氧而性缺血、缺氧而 产生的一系列早产生的一系列早 期的症状和体征期的症状和体征 保守治疗保守治疗 切开减压切开减压 定义定义 常见常见 部位部位 处理处理 Diagram 远侧脉搏和毛细血 管充盈时间正常 疼痛疼痛 皮肤皮肤 颜色颜色 肌力肌力 脉搏脉搏 表面皮肤略红，温度稍 高，肿胀，有严重压痛 持续性剧烈疼痛 且进行性加剧 指或趾呈屈曲状 态，肌力减弱 苍白（pallor

14、） 或发绀、大理 石花纹等 感觉异常 （ paresthes ia） 麻痹 （ paralysis） 无脉 （ pulseless ness） 由疼痛 （pain） 转为无痛 5P5P征征 临临 床床 表表 现现 若不及时处理，缺血将继续加重，发展为缺血性肌挛缩，出现若不及时处理，缺血将继续加重，发展为缺血性肌挛缩，出现5“P”征 70 诊断 依据临床症状及体征 诊断金标准：测定室内压（ICP） 治疗 本征一经确诊，应立即切开筋膜减压。 如 果 有怀 疑 ， 就 应 该 开 放 筋膜间室 。 营养支持 维持和纠正营养状态，增强抗病能力 提高治愈率、缩短住院时间 挽救生命、提高生活质量 营养支持

15、 人体基础能量需要(BEE) Harris-Benedict公式 男性BEE(kcal/24h)=66.47+13.75W+5.00H-6.75A 女性BEE(kcal/24h)=65.51+9.56W+1.85H-4.68A 所需能量预估 一般病人=2030kcal/kg/d 危重病人=3040kcal/kg/d 重要数值 1、产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal 2、蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮=6.25g 蛋白质 3、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =11.5/1，非蛋白热/氮=150/1 患者1，男，51岁，体重为70kg。危重病人以

16、较高热卡补充：40kcal/kg/d 每日需要的热量：4070=2800kcal/d 每日蛋白需要量：170=70g/d 蛋白产生的热量：4.170=28.7kcal/d 蛋白外补充的热量：2800-28.7=2771.3kcal/d 此热量分别由糖和脂肪供给，遵照1.5：1(60%、40%)比例分配： 糖供热：1662.78kcal/d 脂肪供热：1108.52kcal/d 补充葡萄糖：1662.784.1=405.6g 补充脂肪：1108.529.3=119.2g 水、电解质平衡 日需量： 水：20002500ml 氯化钠 45g 氯化钾 34g 计算公式 氯化钠=142-病人血Na (m

17、mol/L) 体重(kg) 0.035 （女性为0.03） 补钾公式： （期望值实测值）体重0.3/1.34 得到的数值就是所需10% kcl的毫升数 ? 补钾换算：每克 kcl=13.4mmol/l. 即 20mmol/l kcl=10%kcl 15ml 补钾原则 补钾以口服补较安全 补钾的速度不宜快（一般20 mmol/h） 浓度一般1000ml液体中不超过3g 见尿补钾 低钾不宜给糖（100g糖=消耗2.8g钾） 谢 谢 创伤的分类创伤的分类 按致伤原因区分: 创伤的全身性反应创伤的全身性反应 体温反映体温反映 神经内分泌系统的变化神经内分泌系统的变化 代谢变化代谢变化 免疫功能变化免疫功能变化 4 1 2 3 消化及代谢功能消化及代谢功能 饮食情况、 腹部鼓音？ 肝脏、胰腺 大便情况 消瘦状况 中心静脉压（中心静脉压（CVP） 5-10cmH2O 循环血量 右心搏出能力 肺循环有效灌注 CO,CI,SVR 具体步骤具体步骤 1、给氧 2、通道 3、配血 4、置管 5、皮试 6、包扎 创伤性休克的识别与处理 创伤性休克（tr