危重病人病情观察及抢救护理课件

1、危重病人的 病情观察及护理 B13病区 2013-06-10 目目 录录 01 第一节 危重病人的定义 02 03 1.病情观察的意义及护理人员应具备的条件 2.病情观察的方法 3.病情观察的内容 第二节 危重病人的病情观察 第三节 危重病人的抢救和护理 1.抢救工作的组织管理与抢救设备 2.危重病人的护理 第一节 危重病人的定义 病情严重随时可能发生生 命危险的病人称危重病人。危重病人。 危重病人的病情严重随时可 能变化，如果抢救及时，护 理得当，病人可能转危为安， 反之，即可发生生命危险。 因此对危重病人的护理是一 项非常重要而严肃的工作， 是争分夺秒的战斗。 何为危重病人？何为危重病人？

2、 危重病人分型危重病人分型 神志不清型 高热谵妄型 休克型休克型 年老体弱型 危重病人共同的特征：危重病人共同的特征： 一般都是卧床病人。 一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。 多有食欲不振或不能进食 病情重、身体虚弱。 病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。 多有不同程度的意识障碍。 第二节第二节 危重病人的观察危重病人的观察 何为病情观察？ 即护理人员在工作中积极启 动视、听、嗅、触等感觉器官及 辅助工具来获得有关病人及其情 境的信息过程. ? 观察病情变化是护理工作的 一项重要内容，是一项系统工程， 它贯穿于护理的全过程。 病情观察的方法病情观察的方法 直接观察法:利用感觉器 官观察病人

3、的方法包括 视诊、听诊、触诊、叩 诊、嗅诊来观察患者的 意识、行为、生理、病 理变化等，这是观察病 情最基本的方法。 间接观察法 :医生、家属 交流、告借助仪器，如心 电监护仪,血糖检测仪etc。 病情观察的内容 循环系统 生命体征 瞳孔 药物治疗情况 呼吸状态 心理状态 分泌物、排泄 物、呕吐物 意识状态 特殊检查 一般情况 一般情况的观察 发育与体型 饮食与营养状态饮食与营养状态 面容与表情 体位 姿势与步态 皮肤与粘膜 6 4 3 2 1 5 面容与表情 急性病容？ 慢性病容？ 二尖瓣面容？ 贫血面容 ？ 皮肤与粘膜 主要观察皮肤的弹性、颜色、温度、 湿度、有无出血、水肿、黄疸和发 绀、

4、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。 姿势与体位 急性腹痛时，患者弯腰捧腹，双腿 踡曲，借以减轻病痛；患有胸膜炎 或胸腔积液的患者，往往取患侧卧 位，以减轻疼痛，有利呼吸。 发育与体形发育与体形 成人发育正常的判断指标一 般为：胸围等于身高的一半， 坐高等于下肢的长度，两上 肢展开的长度约等于身高。 临床上将正常人体形分均称 型、 瘦长型、矮胖型。 常见的典型面容 ? 急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动， 呼吸急促，口唇 疮疹，表情痛苦，见于急性热病， 如大叶性肺炎、疟疾等病人。 ? 慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光 暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病 、结核病等病

5、人。 ? 病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或 铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸， 见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾 病的病人。 ? 二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿 性心脏病病人。 ? 贫血面容：贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情 疲惫乏力，见于各种类型血病人。 异常步态异常步态 生命体征的观察 生命体征 的观察 体 温 脉 搏 血 压 应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低 于35或突然升高达40以上提示病情严重 脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少 于60次/min或多于140次/min 出现间歇脉、 脉搏短绌，均说明病

6、情有变化。 应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有 无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或 少于8次/min，都是病情严重的征象。 呼 吸 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。 意识的观察 意识模糊 昏 睡 是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤 醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很 快入睡。 意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简 短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全 或部分障碍。 接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。 较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很

7、快又入睡 意识大部分丧失，无自主运动。瞳孔对光反射、角膜反射、 吞咽反射、咳嗽反射存在。生命体征无明显变化，可有大小 便失禁或潴留。 意识完全丧失，对各种刺激无反应。全身肌肉松弛，四肢瘫 软，深浅反射均消失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机 体仅能维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便失禁或 潴留。 浅昏迷 嗜 睡 深昏迷 瞳 孔 1.形状、大小和对称性 2.对光反应 瞳孔的大小与对称性 ：正常瞳孔呈圆形，两侧等大 等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm。 2mm瞳孔缩小 5mm瞳孔散大 正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳 孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病

8、人。 循环功能的观察 休克指数心率/收缩压的比值，表示血容 量正常 0.5为正常 1为轻度休克，失血2030 1为休克 1.5为严重休克，失血3050 2为重度休克，失血50% 心肌耗氧=心率收缩压的积12000 平均血压：舒张压+1/3脉压=60-100MMHG 中心静脉压（VCP）正常值：5-12CMH2O 小于5右心充盈不佳，血容量不足 大于15-20右心功能不良，负荷过大 呼吸功能监测 肺泡通气量：是指静息状态下单位时间内进入肺 泡的新鲜空气量 肺泡通气量和血流比 比值大灌注不足（无效通气） 比值小通气不足（无效灌注） 氧饱和指数：95100% 动脉血气分析 paO2（动脉血氧分压）

9、为80100mmHg。 特殊检查和药物治后的观察特殊检查和药物治后的观察 认知能力的观察 情绪状态的观察 压力及应对的观察 社会状况的观察 特殊治疗的观察 特殊检查后的观察：特殊检查后的观察： 防止并发症的发生； 一些治疗方法时病人的观察： 观察治疗是否有效、有无观察治疗是否有效、有无 并发症； 药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果 及毒副反应。 排泄物、呕吐物及引流液排泄物、呕吐物及引流液 ? 排泄物包括粪、尿、汗液、痰液等，护 士应仔细观察排泄物和呕吐物的 性状、颜 色、数量与气味等。并作好记录，必要时 收集标本送检，以协助诊断。引流时应观 察各种引流液的量、性质的变化以及引流 管是否通

10、畅。 呕吐物的观察1 (1)时间：清晨妊娠呕吐； 夜晚或凌晨幽门梗阻。 (2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、膈脑 炎、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，发生时间有规 律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓 解不适感。 (3)性状：幽门梗阻宿食； 高位小肠梗阻者伴胆汁；霍乱，、副霍乱米泔。 (4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门 梗阻或常情况。 呕吐物的观察呕吐物的观察2 2 (5)颜色：鲜红色急性大出血时； 咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色胆汁反流入胃； 暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时

11、 间较长。 (6)气味：普通呕吐物酸味； 胃内出血者碱味； 含有大量胆汁苦味； 幽门梗阻腐臭味； 肠梗阻粪臭味； 有机磷农药中毒大蒜 味。 (7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。 第三节 危重病人的抢救及护理 ? 抢救工作的组织管理抢救工作的组织管理 1立即指定抢救负责人，组成抢救小组 2制定抢救方案 3制定抢救护理计划 4做好查对工作和抢救记录 5安排护士每次参加医生组织的查房、会诊、病例讨论 6抢救室内应备有完善的抢救器械和药品 7抢救用物使用后，要及时清理，归还原处和补充，并保 持整齐清洁 8做好交接班工作保

12、证抢救和护理措施的落实 抢救设备 1抢救室抢救室 急诊室和病区均应设抢救室 2抢救车抢救车 (1)急救药品 (2)各种无菌急救包 ：气管插管包、气 管切开包、静脉切开包、开胸包、 导尿包、各种穿刺包、吸痰包、缝 合包等 (3)其它用物 3 急救器械急救器械 氧气筒及给氧装置或中心 供氧系统、加压给氧设备、电动吸引 器或中心负压吸引装置、电除颤仪、 心脏起搏器、心电监护仪、简易呼吸 器、呼吸机等 危重病人抢救-常用抢救技术 心肺复苏（CPR） 氧气吸入法 吸痰法 洗胃法 人工呼吸器使用 人工呼吸机的使用人工呼吸机的使用 1. 调节呼吸机各预置参数，启 动机器 2. 使呼吸机与病人气道连接 3.

13、观察病情及呼吸机运转情况 4. 根据病情需要不断调节各参 数 5. 湿化、排痰 6. 预防和控制感染 7. 记录 8. 呼吸机的撤离 9. 做好呼吸机的保养与消毒工 作 危重病人的护理危重病人的护理 外科危重病人常见的护理诊断外科危重病人常见的护理诊断 1.清理呼吸道低效：与重大手术后痰液粘稠、无力咳痰有关 2.体液不足：与术中、术后失血、失液、体液分布异常有关 3.疼痛：与手术创伤或疾病所致有关 4.引流失效的可能： 与引流管折叠、受压、滑脱等有关 5.有皮肤完整性受损的危险： 与长期卧床、营养不良、分泌物及 引流物等刺激有关。 6.营养失调低于机体需要量： 与机体分解代谢增强、摄人量减 少

14、有关。 7.体温过高：与手术热、感染、组织灌注不足有关。 8.潜在并发症：感染、出血、吻合口瘘等有关 9.舒适度的改变： 与疼痛、放置多种引流管等有关 10.自理缺陷：与病人体力及耐力下降、引流管牵拉等有关。 11.焦虑：与面临疾病威胁缺乏疾病相关知识有关。 严密观察病情变化， 做好抢救准备 保持呼吸道通畅 疼痛的护理 补充营养和水分 保持各类导管引流通畅 加强基础护理 严防护理并发症 康复护理及肢体活动锻炼 心理护理心理护理 确保病人安全 外科危重病人一般的护理措施 病情观察病情观察 1.严密观察病人的病情动态变化，神志及瞳孔情况 2.根据病情监测病人生命体征变化、观察并记录伤口敷料渗 液、

15、渗血情况，以及引流液的情况，如有异常情况及时汇 报医生。 3.观察病人皮肤、黏膜情况。 4。落实危重病人抢救制度、抢救工作管理制度、急救物品 管理制度及医疗仪器使用管理制度。 5.认真落实护理文件书写管理制度。 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 ? 帮助患者改变体位，翻身拍背，指导有效 咳嗽方法、鼓励患者咳嗽咳痰。 ? 遵医嘱给予氧气。 ? 遵医嘱静脉滴注化痰药、早期雾化吸入， 以助痰的液化和咳出。 ? 及时清除呼吸道的分泌物，当呼吸道的分 泌物不能自行排出时，可进行吸痰，严重 者行气管插管、气管切开。 ? 协助做好痰培养和药物敏感试验 补液治疗 ? 遵医嘱给予静脉输液，补充足够的水、电解质、必要

16、时 输血等高营养药。 ? 记录24小时出入量，为补液提供有效的依据。 ? 观察记录病人尿色、量，必要时记录每小时尿量。 ? 注意观察病人皮肤、粘膜情况。 ? 监测血压、脉搏、呼吸情况，并作好记录。 ? 做好实验室监测，包括细胞比容、血清电解质、血红蛋 白等。 ? 定期监测患者的肝肾功能。 疼痛的护理 ? 了解疼痛的部位、性质及疼 痛程度，倾听病人主诉。 ? 协助病人采取舒适的体位， 如半卧位，减轻腹壁张力， 增加舒适度。 ? 告知患者疼痛的原因，做好 心理护理，分散病人注意力， 如听歌、聊天等。 ? 遵医嘱给予镇痛和解痉药。 合理补充营养合理补充营养 ? 腹部手术后行胃肠减压者，给于禁食。禁食

17、期间遵医嘱给 予补液治疗并观察疗效，待肠蠕动恢复后，拔除胃管，试 行进食。 ? 患者饮食应循序渐进，由流质、半流质、逐渐过渡到软食 、普食。进食原则：少量多餐，循序渐进。 ? 在病情的允许下给予高蛋白、高能量、高维生素饮食，以 纠正营养不良。 ? 促进食欲：保持口腔清洁，做好口腔护理，注意饮食的品 种与营养成分。 ? 对于不能进食的患者提供足够的肠外营养，改善营养状况 以促进切口愈合。 ? 监测水电解质情况，正确掌握病情，预防代谢紊乱。 体温过高体温过高 ? 密切监测体温：每四小时监测一次体温，密切观 察其变化。 ? 遵医嘱合理使用抗生素，预防控制感染。 ? 护理操作时严格执行无菌操作。 ?

18、降温：指导温水擦浴等物理降温方法，必要时遵 医嘱给予药物治疗。 ? 此外应注意调节室内温度，以及更换潮湿衣被， 做好皮肤护理，保持床单位清洁干燥。 伤口及引流管的护理伤口及引流管的护理 ? 观察伤口有无出血、渗血、渗液，敷料有无滑脱。 ? 妥善固定引流管，并做好管道标识，避免压迫或折叠引流 管，防止滑脱，定时挤压引流管，保持引流通畅。 ? 观察及记录引流液的色质量，判断有无术后出血、感染或 瘘。 ? 定期更换引流袋，更换引流袋时严格执行无菌操作原则。 ? 引流袋不可高于切口平面，避免引流液倒流，防止逆行感 染。 ? 掌握各引流管的拔管指征。 预防并发症预防并发症 ? 严密观察术后有无出血、感染、静脉血栓等相关 并发症的发生，一旦发现及时汇报医生处理。 ? 定时监测生命体征，观察病人的排泄物、呕吐物 、引流液的色质量，如有异常及时通知医生处理 。 ? 严格无菌