脑出血的病因及发病机制

1、脑出血的病因及发病机制( 一 ) 发病原因引起脑出血的病因很多 最常见的病因是高血压动脉粥样硬化 其次为先天 性脑血管畸形或动脉瘤 血液病 脑外伤 抗凝或溶血栓治疗 淀粉样血管病等引 起的脑出血 根据病因分类如下1. 根据血管病理 常见有微动脉瘤或者微血管瘤 脑动静脉畸形 (AVM) 淀粉 样脑血管病 囊性血管瘤 颅内静脉血栓形成 脑膜动静脉畸形 特异性动脉炎 真 菌性动脉炎 烟雾病和动脉解剖变异等2. 根据血流动力学 有高血压和偏头痛 血液因素有抗凝 抗血小板或溶栓治 疗 嗜血杆菌感染 白血病 血栓性血小板减少症等3. 其他 颅内肿瘤 酒精中毒及交感神经兴奋药物等4. 原因不明 如特发性脑出

2、血此外 有些因素与脑血管病的发生有一定的关系 可能是导致脑血管病的诱 因：血压波动：如高血压患者近期没有服用降压药物或生气着急等引起血压增高以收缩压升高尤为重要脾气急躁或情绪紧张：常见于生气与人争吵后 不良嗜好： 如吸烟 酗酒 食盐过多 体重过重 过分疲劳： 如体力和脑力劳动 过度 排便用力 运动( 二 ) 发病机制1. 脑出血的发生机制在发生机制上 实际上每一例脑出血并不是单一因素引起 而可能是几种综 合因素所致 高血压形成脑出血的机制有许多说法 比较公认的是微动脉瘤学说 一般认为单纯的血压升高不足以引起脑出血 脑出血常在合并脑血管病变的基础 上发生(1) 微动脉瘤破裂： 因脑内小动脉壁长期

3、受高血压引起的张力影响 使血管壁薄弱部位形成动脉瘤 其直径一般500卩m高血压患者的脑内穿通动脉上形成许 多微动脉瘤多分布在基底核的纹状动脉脑桥大脑白质和小脑中直径在100 300卩m的动脉上 这种动脉瘤是在血管壁薄弱部位形成囊状当血压突然升高时这种囊性血管容易破裂造成脑出血(2) 脂肪玻璃样变或纤维坏死：长期高血压对脑实质内直径 100300卩m小 穿通动脉管壁内膜起到损害作用 血浆内的脂质经损害的内膜进入内膜下 使管 壁增厚和血浆细胞浸润 形成脂肪玻璃样变 最后导致管壁坏死 当血压或血流急 剧变化时容易破裂出血(3) 脑动脉粥样硬化： 多数高血压患者的动脉内膜同时存在多样病变 包括局 部脂

4、肪和复合糖类积聚 出血或血栓形成 纤维组织增长和钙沉着 脑动脉粥样硬 化患者易发生脑梗死 在大块脑缺血软化区内的动脉易破裂出血 形成出血性坏 死病灶(4) 脑动脉的外膜和中层在结构上薄弱：大脑中动脉与其所发生的深穿支 - 豆纹动脉呈直角 这种解剖结构在用力 激动等因素使血压骤然升高的情况下 该 血管容易破裂出血2. 脑出血的病理生理机制(1) 主要病理生理变化：血管破裂形成血肿 其周围组织在血肿形成 30min 后出现海绵样变性 ;6h 后邻近的脑实质内 随时间变化由近及远有坏死层 出血层 海绵样变性及水肿等血肿周围脑组织的这些变化除了机械压迫外 主要是血浆 血球成分 如血红 蛋白及其他血管活

5、性物质等起着重要作用出血后颅内容积增大 破坏了颅内环境的稳定 所致的脑水肿导致颅内压进 一步增高 同时也影响局部脑血流量和凝血纤溶系统功能脑出血除血肿本身的占位性损害外 还有周围脑组织血液循环障碍 代谢紊 乱(如酸中毒 ) 血管运动麻痹 血-脑脊液屏障受损及血液分解产物释放多种生物 活性物质对脑组织的损害 大分子物质：血浆中的白蛋白 细胞膜性成分裂解及细胞内释放的大分子 物质可参与脑水肿形成 血肿中的血管活性物质：血肿中的血管活性物质可向脑组织弥散弓I起血管痉挛 血管扩张或血管通透性改变 血肿外的一些血管活性物质： 如组胺 5- 羟色胺 激肽 缓激肽 花生四烯酸 及其代谢产物增多 可加重脑组织

6、损害 自由基：红细胞外渗破坏 血红蛋白分解释放出铁离子和血红素 可诱导产 生大量的自由基 加重脑损害 活性酶类释放： 神经细胞内含大量溶酶体 各种水解酶释放至胞浆中 使神 经细胞进一步损伤或坏死 内皮素释放： 由血管内皮细胞损伤产生的内皮素可导致细胞内钙离子超载 致使血管收缩 加重脑缺血 兴奋性神经毒性氨基酸：损伤区兴奋性氨基酸增加可促使神经细胞坏死 各种免疫反应的参与：各种趋化因子促使中性白细胞向病灶转移并产生活性物质 酶类及自由基等 对局部脑组织造成直接而严重的损伤(2) 脑水肿形成：水肿在出血灶周围最严重 同侧大脑皮质 对侧皮质和基底 核区也有水肿 血肿周围脑水肿既有血管源性 也有细胞毒

7、性 远离病灶的脑水肿 是血管源性脑水肿扩散的结果 实验显示：自体血注入小鼠尾状核研究发现同侧 基底核区水肿在24h内进行性加重达高峰以后保持恒定直到第5天开始消退(3) 脑出血对凝血 抗凝 纤溶状态的影响： 一般认为 急性期脑组织损伤后 释放组织凝血活酶 使血中凝血活性升高 抗凝血酶消耗性降低 纤溶活性代偿性 升高 对凝血过程的研究发现 出血后头 24h 内 凝血块形成过程中凝血酶的释放 会弓起邻近脑水肿 血-脑脊液屏障破坏和细胞毒作用另外 红细胞溶解 在最初出血后 3 天左右达高峰 是脑水肿形成的另一个机 制 这可能与释放游离血红蛋白及其降解产物有关 最近研究表明 自由基 兴奋 性氨基酸和膜

8、对钙的通透性 是缺血性脑损伤的重要因素 氧自由基可能来源于 花生四烯酸释放 儿茶酚胺代谢 白细胞活化 一氧化氮合成和其他病理生理过程 三价铁释放 促使过氧化物和过氧化氢转化成毒性更大的羟自由基 这是缺血性 脑水肿的一种更重要的递质 血液和脑实质能产生超氧负离子 这大概与血液分 解产物包括三价铁有关综上所述 尽管脑出血的病理生理机制十分复杂 了解并掌握脑出血时脑损 害的病理过程 将有助于药物治疗及促进血肿的吸收和神经功能的恢复 同时 对 脑出血的病理生理机制的认识有待进一步深入3. 脑出血的主要病理改变(1) 出血部位：约 70%的高血压性脑出血发生在基底核区 ; 脑叶 脑干及小脑 齿状核各占约

9、 10%脑深穿支动脉常可见小粟粒状动脉瘤 高血压性脑出血好发部位包括大脑中 动脉深穿支豆纹动脉 (42%) 基底动脉脑桥支 (16%) 大脑后动脉丘脑支 (15%) 供 应小脑齿状核及深部白质的小脑上动脉支 (12%) 顶枕叶及颞叶白质分支 (10%)等 壳核出血常侵犯内囊和破入侧脑室 血液充满脑室系统和蛛网膜下隙 ; 丘脑出血 常破入第三脑室或侧脑室 向外损伤内囊 ; 脑桥或小脑出血直接破入蛛网膜下隙 或第四脑室 非高血压性脑出血多位于皮质下 常见于脑淀粉样血管病 动静脉畸 形Moyamoya病等所致(2) 病理检查所见： 出血侧半球肿胀 充血 血液流入蛛网膜下隙或破入脑室 ; 出血灶形成不规则空腔 中心充满血液或紫色葡萄浆状血块 周围是坏死脑组织 淤点状出血性软化带和明显的炎细胞浸润 血肿周围脑组织受压 水肿明显 较大 血肿可引起脑组织和脑室移位 变形和脑疝形成 幕上半球出血 血肿向下挤压丘 脑下部和脑干