2020年脑卒中规范化诊治简明手册6.抗凝篇

1、第六节 抗凝治疗一、抗凝剂种类及作用机制 主要包括肠外抗凝和口服抗凝二种。肠外抗凝包括： 1、凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子肝素等； 2、凝血酶直接抑制剂：比伐卢定、阿加曲班等。口 服抗凝包括： 1、传统口服抗凝剂：维生素 K拮抗剂（华法林）； 2. 新型口服抗 凝药物（ NOAC）s ：凝血酶直接抑制剂（达比加群）及 X因子抑制剂（利伐沙班、 阿哌沙班、依度沙班 （ 国内上市名为艾多沙班 ） 等）。二、急性缺血性脑卒中抗凝治疗1. 对大多数急性缺血性脑卒中患者， 不推荐无选择地早期进行抗凝治疗 （I ，A）。2. 对少数特殊的急性缺血性脑卒中患者 （如放置心脏机械瓣膜） 是否进行抗凝治 疗，

2、需综合评估（如病灶大小、血压控制、肝肾功能等），如出血风险较小，致 残性脑栓塞风险高，可在充分沟通后谨慎选择使用（ III ， C）。3. 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在 24h后使用抗凝剂（ I，B）。4. 对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者， 使用急性抗凝的疗效尚待进一步研 究证实（ II ，B）。5. 凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。 目前这 些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用（ II ， B）。三、心源性缺血性脑卒中或 TIA 的抗凝治疗1、伴有心房颤动2014中国卒中二级预防指南推荐意见：1. 对伴有心房颤动 （包括阵发性 ）的

3、缺血性脑卒中或 TIA患者，推荐使用适当剂量 的华法林口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持 INR在2.0 3.0（ ，A）。2. 新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物， 新型口服抗凝剂包括达比加群、 利 伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班 （ ， A），选择何种药物应考虑个体化因素。3. 伴心房颤动的缺血性脑卒中或 TIA 患者，若不能接受口服抗凝药物治疗， 推荐 阿司匹林单药治疗 （ ， A）；或阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗 （ ，B）。4. 伴心房颤动的缺血性脑卒中或 TIA 患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的 风险，选择抗凝时机，建议出现神经功能症状 14 d

4、 内给予抗凝治疗预防脑卒中 复发，对于出血风险高的患者，应适当延长抗凝时机 （ ，B）。5. 缺血性脑卒中或 TIA患者，尽可能接受 24 h 的动态心电图检查。对于原因不 明的患者，建议延长心电监测时间，以确定有无抗凝治疗指征（ ，B）。2016 欧洲心脏病学会（ ESC）卒中二级预防的推荐1. 房颤患者缺血性卒中后不推荐立即使用肝素或 LMWH抗凝治疗 （III 有害 , A）2. 对于抗凝治疗期间发生 TIA 或卒中的患者，应该评估和优化方案后坚持治疗 （IIa,C）3. 对于抗凝治疗期间发生中 -重度缺血性卒中的患者，应基于多学科评估急性卒 中和出血风险，中断抗凝治疗 3-12 天。

5、（IIa,C）4. 对于罹患卒中的房颤患者， 应考虑阿司匹林用以卒中二级预防， 直到启动或重 启口服抗凝药物治疗。 （IIa, B）5. 如果 INR高于1.7（或者正接受达比加群治疗的患者，如果 aPTT超出正常范 围） ，不建议使用 rtPA 全身溶栓治疗。 （III 有害,C）6. 对于有卒中病史的房颤患者，推荐 NOACs优先于 VKAs或阿司匹林。 （I,B）7. TIA 或卒中后，不推荐 OAC和一个抗血小板药物的联合治疗。（ III 有害， B）8. 在出血原因或相关风险因素已被治疗或控制后。 房颤患者的口服抗凝治疗可在 颅内出血 4-8 周后重启。 （IIb, B）2016ES

6、C卒中 /TIA 发生后启动或继续抗凝治疗2017中国心房颤动患者卒中预防规范推荐： 房颤发生脑卒中后急性期启用抗凝药的时机取决于脑卒中的严重性， 在未 启用抗凝药前，可应用抗血小板药物。具体建议：短暂性脑缺血患者，第 1 天时启用抗凝药。轻度脑卒中（ NIHSS16分）患者，第 12 天影像学评估未见出血转化 时，启用抗凝药。 不建议给正在使用抗凝治疗的脑卒中患者进行溶栓治疗。 房颤相关脑卒中长期口服抗凝药华法林、 NOACs明确获益。 NOACs在减少颅内出 血、出血性脑卒中更具优势。2、其他心源性栓塞（1）伴有急性心肌梗死的缺血性脑卒中或 TIA 患者，影像学检查发现左室 附壁血栓形成，

7、 推荐给予至少 3个月的华法林口服抗凝治疗 （ 目标 INR值为 2.5 ； 范围 23；， B）。如无左室附壁血栓形成，但发现前壁无运动或异常运动， 也应考虑给予 3个月华法林口服抗凝治疗 （目标INR值为2.5 ；范围 23；， B）。（2）对于有风湿性二尖瓣病变但无心房颤动及其他危险因素 （ 如颈动脉狭 窄）的缺血性脑卒中或 TIA患者，推荐给予华法林口服抗凝治疗 （目标 INR值为 2.5 ；范围 23；， B）。（3）对于已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者，发生缺血性脑 卒中或 TIA 后，不应常规联用抗血小板治疗 （ ，C）。但在使用足量的华法林治 疗过程中仍出现缺血性脑卒

8、中或 TIA 时，可加用阿司匹林抗血小板治疗 （ ，B）。（4）不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变 （ 局部主动脉 弓、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等 ）的缺血性脑卒中或 TIA 患者，可以考虑抗血 小板聚集治疗 （ ，B）。（5）对于植入人工心脏瓣膜的缺血性脑卒中或 TIA 患者，推荐给予长期华 法林口服抗凝治疗 （， B）。（6）对于已经植入人工心脏瓣膜的既往有缺血性脑卒中或 TIA 病史的患 者，若出血风险低，可在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林 （ ，B）。四、几种特殊情况下脑卒中患者的抗凝治疗1、动脉夹层：颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性脑卒中或 TIA 患者，至 少进行 36

9、 个月的抗凝或抗血小板治疗 （ ，B）。2、卵圆孔未闭 （PFO）：（1） 伴有 PFO的缺血性脑卒中或 TIA 患者，如无法 接受抗凝治疗，可予抗血小板治疗 （ ，B）。（2）PFO 伴有静脉源性栓塞的缺血性 脑卒中或 TIA 患者，推荐抗凝治疗 （ ，A）；当存在抗凝禁忌时，可考虑放置下 腔静脉过滤器 （ ，B）。3、颅内出血抗栓药物的使用（1）抗栓治疗相关颅内出血发生后，应评估患者的抗栓风险及效益，选择是 否继续抗栓治疗 （， B）。（2）在急性脑出血、蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿后，患者如需恢复或启动 抗栓治疗，建议在发病 1 周后开始 （，B）。（3）对于出血性脑梗死患者，根据具体临床

10、情况和潜在的抗凝治疗指征，可 以考虑继续进行抗栓治疗 （ ， C）。五、房颤患者脑出血后应不应该重启口服抗凝治疗？2016ESC颅内出血后启动或继续抗凝治疗六、非瓣膜病房颤患者的一级预防 抗血小板 VS抗凝？ 新指南中抗血小板药物用以预防卒中的地位下降卒中和出血风险预测的推荐1、CHA2DS2-VAS评c 分被推荐用于房颤患者的卒中风险预测 (I, A)2、对于接受口服抗凝药物的房颤患者，应考虑进行出血风险评分以明确可改变 的大出血风险因素 (IIa,B)3、高灵敏度肌钙蛋白和利钠肽等生物标志物，可考虑用于进一步确定房颤患者 的卒中和出血风险 (IIb,B)房颤管理指南房颤患者预防卒中的推荐：

11、七、口服抗凝药物的使用及管理华法林新型口服抗凝药特点：使用方便、疗效肯定、价格低廉，治疗窗使用简单，不需常规凝血指标的监测，窄、需要频繁检测 INR 值，受遗传、 食物、禁用于：心脏人工机械瓣膜和中度至重度风药物、疾病状态影响湿性二尖瓣狭窄房颤、严重肾功能不良。药物剂量及初始计量中国人为 13 mg达比加群 每次 150 mg，每日 2 次调整有效剂量均值为 3 mg或每次 110 mg ，每日 2 次按原剂量 5%15%的幅度调整剂量并连续利伐沙班每次 20 mg，每日 1 次（每 35 d）监测 INR，直至其达到目标值阿哌沙班每次 5 mg，每日 2 次INR比值目标最佳的抗凝强度 2.

12、03.0不需常规凝血指标的监测值主动脉瓣置换术 2.03.0 ；二尖瓣置换术不需常规调整剂量后 2.53.5 ；植入两个瓣膜 2.53.5 。半衰期3642 h 最大疗效 4-5 天后，停药后 5-7达比加群 12-17h天后抗凝作用才完全消失利伐沙班 5-9h（ 青年） 11-13h（ 老年）与其他抗栓需快速抗凝： 普通肝素或低分子肝素 +华法普通肝素，停用后直接使用 NOACs药物桥接或林重叠 5 d 以上，给予肝素的第 1 天或第低分子肝素，下次用药前换用 NOACs换用2 天即给予华法林，当 INR 达到目标范围口服抗血小板，直接换用 NOACs后，停用普通肝素或低分子肝素。停用华法林

13、 INR2.5 时监测，待 INR2.5 换对于 INR 异INR 升高（ 5.010.0 ）暂停华法林 1 d 或停药 1224 h 后可基本恢复正常凝血功能。常升高和 / 或数天，可予维生素 K1 1.02.5 mg ，小出血，可以延迟或暂停 1 次药物，出血并发症INR 在 10.0 以上时， 则需用更大剂量的维发生非致命性大出血，立即采用压迫止血或的处理生素 K1 5.0 mg 。外科止血，补充血容量，必要时给予补充红有高危出血倾向或者发生出血，则需要采细胞，血小板或新鲜血浆。对达比加群酯还取更积极的措施迅速降低 INR，包括应用可采用利尿和透析。维生素 K1、输注新鲜冰冻血浆、凝血酶

14、原发生危及生命的大出血，除上述措施外，可浓缩物或重组凝血因子 a。考虑给予凝血酶原复合物浓缩剂，活化因子轻微出血而 INR 正常范围，不停药，监测a 等药物；可考虑应用 NOACs逆转剂, 达比加群可使用逆转剂依达赛珠单抗参考文献1. 中华医学会神经病学分会 . 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 . 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018 中华神经科杂志2018年 9月第 51卷第 9期2. 张澍等 中国心房颤动患者卒中预防规范( 2017 )中华心律失常学杂志 , 2018,22(1) : 17-303. 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会 . 中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范 ,2016.4. 中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 . 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺 血发作二级预防指南 2014. 中华神经科杂志 , 2015,48(04): 258-273.5. 中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑