危重症病人卧位护理研究进展

1、 危重症病人卧位护理研究进展 危重症病人卧位护理研究进展 陈妙霞尤黎明李晓玲 危重病人由于受到意识状态,镇静 剂 ,肌松剂或外科手术的影响 ,常需要长期卧床 .长期卧床会导致很多不良的后果 ,包括肺不张 ,肺炎 ,低氧血症 ,静脉血栓 ,压力感受器缺失导致的晕厥 , 压力性溃疡等 I.采取合适的卧位对 预防因卧床不动引起的并发症及提高病 人的治疗效果有重要的意义.本文通过 文献回顾 ,综述了不同卧位 (仰卧位 ,抬 高床头半卧位 ,侧卧位 ,俯卧位 )对危 重病人生理的影响 ,提出在危重症护理 过程中应注意的问题 . 1 卧位的种类 1.1 水平仰卧位 1.1.1 特点 体位的变化对人体影响最

2、大的是呼 吸系统和循环系统 .水平仰卧位时 ,重 力对于循环系统的作用减少,回心血量 增加 ;换气血流之比 ,上肺野和下肺野 比较均一 .但水平仰卧位时 ,头与足动 脉压相似 ,故颅内压将增高 ;由于心脏 , 膈肌的压迫 ,肺容量会减少 ,顺应性也 减少 . 1.1.2 适用人群 水平仰卧位适用于循环血量不足, 血管扩张致静脉回流减少的病人,如休 克或血流动力学不稳定及下肺野有病变 的病人 . 1.1.3 禁忌证 由于平卧位时静脉回流增加,所以 右心衰竭 ,肺水肿 ,颅压增高的病人不 建议采用平卧位 .水平仰卧位时 ,肺容 量及顺应性都减少 ,因此有呼吸功能障 碍的病人 ,肥胖者不宜采用此体位

3、 . 1.2 半卧位 1.2.1 特点 半卧位是上半身抬高30.-45.的 体位 ,同时可将枕头放于膝关节下使腿 屈曲 ,或两腿原样伸展 .半坐卧位有利 于食物通过幽门进入小肠,减少胃内容 物潴留 ,从而有效减少反流及误吸.柳 韦华等用 Tc299m 硫胶体标记病人胃 内容物并分别测定平卧位和半卧位时支 气管内分泌物的每分钟放射性计数,结 果表明半卧位可减少误吸.半卧位还可 使膈肌下降 ,减少呼吸时的阻力 ,增加 吸气肺扩张时胸膜腔的负压,有利于肺 扩张和改善通气功能 .胸腔负压增加也 有利于静脉血液及淋巴液的回流.所 以 ,半卧位对循环 ,呼吸两方面都有好处 ,而且病人也感觉舒服 . 半卧位

4、是防止胃内容物反流入呼吸 道及预防呼吸机相关性肺炎(VAP)的 重要措施 .KollfMH 等认为仰卧位是 机械通气和 ICU 病人死亡的独立危险因 素 ,床头低和仰卧位的时间长可以引起胃液的吸入 ,增加机械通气有关肺炎 (VAP) 的发生率 .Drakulovic 等 1 进行 的一项前瞻性随机对照临床试验发现, 实验组在机械通气的早期进行持续抬高 床头 45.,而对照组取仰卧位 ,两组病人 VAP 的发生率差异有统计学意义.美国 疾病预防和控制中心建议:为了预防吸 人性细菌性肺炎 ,对机械通气病人应该 抬高床头 30.N45. 半卧位也可能导致骶尾部发生压力 性溃疡的危险性增高 .Side

5、ranko等 f 对入住外科 ICU 的 57 位病人进行观察 , 不管采用什么类型的减压垫,采用斜坡 卧位 (Semi?一 FowlerPositiO13)的病 人骶尾部压力较取其他体位的高. 1.2.2 适用人群 常用于心肺疾患所引起的呼吸困 难 ,机械通气 ,颅内高压 ,腹盆腔手术后或有炎症 ,头面部手术后的病人 . 1.2.3 禁忌证 不是每个重症病人都适宜采用半卧 作者单位 :中山大学附属第三医院护理部 ,510630 广州市 (陈妙霞 );外科 (李晓玲 ) 中山大学护理学院 (尤黎明 ) 作者简介 :陈妙霞 ,硕士 ,副主任护师 ,主任 411ChineseNursingMana

6、gementVo!.10,No.3Mar15,2010 重症护理专题 位 ,以下为半卧位的禁忌证 :低心脏指数 ,低血压 ,外伤性脑损害 ,俯卧位 ,医嘱规定禁忌等情况 . 1.3 侧卧位 1.3.1 特点 侧卧位是脸面向一一侧的卧位.面向 的一侧身子稍向上 ,上肢屈曲 ,下肢髋 关节 ,膝关节稍屈曲 ,下肢上侧比下侧 伸向前 .此体位的优点是可防止意识不 清的病人误咽呕吐物和血液.早期的证 据显示侧卧位对血压的改变个体差异很 大 ,对低心输出量 ,低体温及使用血管活性药的病人影响比较明显 l. 1.3.2 适用人群 危重病人应采用左侧还是右侧卧 位 ,要根据病人的肺部状况及血流动力学的稳定性

7、来综合判断 .有研究表明 : 病人患单侧肺疾病 (肺炎 ,肺不张 )时, 取患侧卧位 ,会产生通气与血流灌注的 不匹配 ,导致低氧血症【 q1,因为当患侧 卧位时 ,由于重力的作用 ,血流会增加 , 但患侧肺的通气却进一步受损,通气与 灌注的比例进一步恶化 .所以 ,单侧肺疾 患的病人应采用健侧卧位.吴威士等 I 在对 15 例 ARDs 病人实施侧卧位通气 后 ,表明治疗有效性与俯卧位通气接近, 病人感觉更舒适 ,更有利于痰液的引流 . 1.3.3 禁忌证 禁忌证与平卧位相似 ,以下情况禁 用健侧卧位 :肺脓肿 ,肺出血及问质性 肺气肿 .肺脓肿及肺出血宜采用患侧卧 位 ,可防止引流物堵塞健

8、侧肺 ,而间质性肺气肿病人采用患侧卧位的目的是预防肺过度膨胀】 . 1.4 俯卧位 1.4.1 特点 不同体位时引起胸内压力变化的各 种因素中最鼋要的是纵膈.仰卧位时纵 膈位于胸腔上部 ,其重力不可避免地作 重症护理专题 .i 嘲鑫翥蓄譬量 用于下面肺组织使其受到相对大的压 力 ,而俯卧位时纵膈邻近胸骨 ,它对背侧肺组织的压力作用消失 .因此这时背侧胸腔压力小于仰卧位时背侧胸腔压力 ,胸腔内压力梯度差减少 .Mouth 等1 通过动物实验研究仰卧位,仰卧位转变 为俯卧位两种情况下ARDS 组与正常 组胸膜腔内压力变化 ,发现由仰卧位转 变为俯卧位后 ,两组胸膜腔内压力梯度 均小于仰卧位时胸膜腔

9、内压力梯度.在 ARDS 组,仰卧位时实验动物背侧胸膜 腔压力为正值 (相对于大气压 ),转变为 俯卧位后该值为负值 ,虽然腹侧胸腔内 压力为正值 ,但与仰卧位时比较压力梯度 明显降 f 氐 ,原背侧萎陷的肺组织重新膨胀, 扩张 ,改善了通气 ,减少了肺分流现象 . HeringR 等对 16 名 ARDS 病人 随机采用仰卧 ,俯卧两种体位机械通气 的研究发现 ,俯卧位时氧合明显提高 , 但心输出量 ,有效肾血流量 ,肾小球滤 过率均没有明显改变 .他们发现俯卧位 时病人腹内压不同程度升高,但对肾功 能的影响差异没有统计学意义.临床实 验表明 ARDS 病人应用俯卧位通气是安 全的 ,其中

10、60%75%的病人可以明显 地提高氧合 ,降低吸入氧浓度 (FiO) 和 (或)呼气末正压水平 (PEEP)Hi. 1.4.2 适用人群 俯卧位通气不仅适用于ARDS 病 人 ,也可用于各种原因引起的急性肺损伤病人 .目前认为 ,俯卧位通气应在 ARDS 的早期施行 . 俯卧位通气能有效改善大部分 ARDs/ALI 病人的氧合状况 ,减少肺 损伤的发生 ,但有关实施的最佳时机 , 频率 ,持续时间尚不清楚 ,现通常采用 的方案为 4h 俯卧 ,2h 仰卧或 4h 俯卧 ,再 4h 仰卧 .采取俯卧位的病人要注意做好 各种并发症的预防和观察记录151. 1.4.3 禁忌证 禁忌证为休克 ,急性出

11、血 ,复合伤 , 怀孕 ,颅内高压 ,近期腹部手术 ,脊柱 不稳定 ,并发症为神经压迫 ,肌肉压伤 , 静脉瘀血 ,视网膜损伤 ,气管插管脱落 , 受压部位褥疮 ,膈肌运动受限 I. 1.5 持续转动体位 (ContinuousLat eralRotationalTherapy.CLRT) 1.5.1 特点 持续转动体位是采用自动摇摆气垫 床取代静态床 ,将病人的体位在左右两 侧之间连续来回地旋转 .每侧最大的离 水平线角度为 40.,每小时完成 68 次 的左右来回转动 .Kirschenbaum 等 1 对 37 例需长期行 MV 的病人进行研究发现 ,使用 CLRT 较传统方法可显着 减

12、少 VAP 的发生 (发生率分别为 17.6% 和 50.0%,P0.05). 1.5.2 适用人群 此方法可应用于昏迷 ,不活动等易 感高危人群 .但 CLRT 期间可能出现输液管脱落 ,血压波动 ,心律失常 ,颅内压增高等并发症 . 1.5.3 禁忌证 不宜用于休克 ,严重低氧血症 ,严重 心律失常 ,严重脊柱损伤及极度烦躁者. 2lCU 病人体位护理现状 2.1 体位变换的频率 目前的护理标准是每2h 协助病人 翻身 1 次 .然而 ,一个前瞻性研究指出 , 部分 ICU 护士对这一标准没有很好执 行 ,97%的病人没有得到至少每2h 翻身 1 次的护理 ,大约 47%的病人平卧 4 8

13、h,23%的病人在 8h 内不翻身 1,可能 的原因是护士不重视 ,担心血流动力学 不稳定 ,缺乏足够的人员和时间1.而 其他影响定时转换体位的原因可能是病 人的耐受力 ,血流动力学稳定性和疼 痛 ,有证据显示重症病人转换体位是非 常痛苦的事情 120l.在实际工作中较难严格做到每 2h 翻身 1 次 ,也因为 ICU 病人有很多的治疗 ,诊断检查 ,医疗护理处 置等都需要病人取仰卧位.是否每个危 急重病人都要 2h 变换 1 次体位 ?体位变 换的间隔时间到底是多长?对于这一问 题仍有待更深入的研究 . 2.2 半卧位的执行 尽管有充分的理论依据及临床实践 支持 ,危重病人应采用抬高床头的半

14、卧 位 ,但临床上并未广泛执行 .在 1999 年的一项前期研究中 ,Grap 等在对 52 位内科重症病人的347 次观察中发现 , 靠垫抬高水平平均为22.9.,而且病人 水平仰卧位的时间达86%,即便是留置 胃管鼻饲的病人也是如此.出现这种现 象可能是因为护士不能准确地估计靠背 抬高的角度 .所以 ,对 ICU 护士进行必 要的半卧位重要性的认知教育,提供方 便 ,可行的测量方法 .要求护士在规定时间内进行抬高角度的测量及记录等一系列措施是执行规范的保证 . 3 总结 大量的证据证明 ,抬高床头 半卧 位能有效地降低VAP 发生率 ,但是也可 能造成压力性溃疡 .尽管研究显示俯卧 位能改

15、善 ARDS 病人的气体交换功能 , 但却不能有效地降低病死率.ICU 护士 应根据病人的生理状况及科学的证据对 病人进行体位护理 ,使病人得到最好的 治疗效果 ,减少并发症的发生 .现在的 ICU 护理标准是每 2h 给予病人改变体 位 1 次,但这个标准执行的现状并不乐观 .需要进行有关体位转换的频次及其与病人护理效果的相关性研究 .另外 , 应该加强护士的培训 ,使他们认识到体 位护理的重要性 ,并制定相关的操作规 范及指引 ,使体位护理落到实处 . 参考文献 1TylerML.Therespiratoryeffectsofbodyposi tioningandimmobilizatio

16、n.RespirCare,1984(19): 472.483. 2BeckettWS,VromanNB,NigroD,eta1.Effectof prolongedbedrestonlungvolumeinnormal individuals.JApplPhysiol,1986(61):919-925. 3 柳韦华 ,姚梅芳 .体位护理 .国外医学 ?护理学分册 ,2000,19(6):253256. 4 柳韦华 ,吕梅 ,王风 ,等.体位护理对机械通气 病人胃食管反流后误吸的影响 .解放军护理杂志 , 2003,7(20):25-27. 5KollfMH.Ventilator associa

17、tedpneumonia:a multi variateanalysis.JAMA,1993(270):1965 一 l970. 6DrakulovicMS,TorresA,Bauereta1.Supine bodypositionasariskfactorfornosocomialpneu moniainmenchanicallyventilatedpatients:aran domizedtria1.Lancet.1999(354):1851-1858. 7SiderankoS,QuinnA,BurnsK,eta1.Effectsof positionandmattressoverlayo

18、nsacralandheel perssuresinaclinicalpopulatin.ResNursHealth, 1992(15):245 251 8】 DoeringL,DracupK.Comparisonsofcardiac outputinsupineandlateralpositions.NursRes, l988(37):114118. 9DhainutJF,BonsJ,BricardB,eta1.Improved oxygenationinpatientswithextensiveunilateral 中国护理管理 2010 年 3 月 15 日第 10 卷第 3 期 41

19、腹膜透析病人随访依从性及生存状况研究 路潜谢一萍苏春燕朴玉粉 【摘要】目的 :了解腹膜透析病人随访依从性和生存状况 ,探讨腹膜透析病人随访依从性对生存的影响 .方法 :采用回顾性队列研究方法 ,通过查阅门诊随访病历收集 2006 年 2 月至 20o8 年 2 月期间病人的相关资料 ,用病人门诊随访率代表其随 访依从性 .结果 :共有 296 例腹膜透析病人纳入该研究.门诊随访率为 7o%士 27% (o 1oo%),女性 ,自费病人随访依从性差.随访期间 ,有 46 例因死亡 (38 例),转 入血液透析 (3 例 )或肾移植 (5 例)而退出腹膜透析治疗 .多因素 cox 回归分析显 示门

20、诊随访率是腹膜透析病人生存的独立影响因素(OR=O.179,0.003,95%CI= 0.057 0.568).结论 :随访有利于腹膜透析病人的生存,应鼓励病人坚持随访 ,以 提高腹膜透析病人的生存率. 【关键词】病人管理 ;腹膜透析 ;随访 ;依从性 ;预后 Follow-upcomplianceandoutcomesamongperitonealdialysispatients/LU Qian.XlEYi-ping,SUChun-yan.eta1.|PekingUniversi,SchoolofNursing,Beijing, l00191Chin,/ChineseNursingManag

21、ement-2010.10(3):42 44 fAbstract】Objective:Todescribethefollowupcomplianceandoutcomesamong peritonealdialysisfeD)patients,andanalysistherelationshipbetweenfollowupcompli anceandoutcomes.Methods:AprospectivecohortstudybegunfromFeb.2006t0Feb. 2008anddatawereobtainedfromclinicrecords.Thefrequencyoffoll

22、ow uDwasusedas theindicatoroffollow-upcompliance.Results:T0ta1ly296PDpailentwereenrolledinthis study.whosefrequencyoffollow upwas77%土 27%(0l00%).Genderandmedicalcare assurancewerethedeterminantsoffollow.upcompliance.Duringthefollow up,38pa tientsdied,5patientsunderwenttransplantationand3patientstran

23、sferredtohemodialysis. AnalyseswithmultivariateCoxmodels,whichtookotherconfoundingvariablesascovariate s, indicatedtheindependentassociationsbetweenahigherfrequencyoffollow upcompliance andalowerriskofdeath(OR=O.179.P=0.003,95%C=0.O57 0.568).Conclusion:Follow upcomplianceisbeneficialtothesurvivalofP

24、Dpatients.NursesshouldencouragePD patientstoadheretofollow uOinordertoimprovetheiroutcomes. 【 Keywords】patientmanagement;peritonealdialysis;followup;compliance;out- Con1eS 腹膜透析 (peritonealdialysis, PD)是终末期肾病病人主要的肾替代疗 法之一 ,与血液透析 (hemodialysis, HD) 相比 ,PD 更符合人体生理功能 ,利 于心血管状况稳定及残存肾功能的保护, 且治疗费用低 ,安全 ,操作

25、简单 ,不受 场地和空间的限制 ,因而 ,越来越多的 病人将 PD 作为首选的治疗方式 .腹膜透 析是一种居家透析方式 ,病人独自或在 家人的帮助下即可完成家庭透析过程, 并对疾病进行自我管理 .医护人员则主 要通过门诊随访评估病人的身心状况, 调整治疗方法 ,进行相应的康复教育 .一 方面 ,有效的门诊管理和指导至关重要, 利于病人的死亡率 ,转血液透析率和失访 率的改善 ,也利于各项生理指标的达标l1i. 另一方面 ,病人依照医护人员的要求定 期门诊随访也极为关键 .有研究表明 HD 病人与医生联系紧密有利于病人临 床监测指标的控制12】 .但是 ,目前关于 PD 病人随访依从性与预后状况

26、的研究尚未 见报道 ,故本研究通过对某腹膜透析中 心病人门诊随访情况及其预后状况的分 pneumoniausingthelateraldecubitusposition. Thorax,1980(35):792793. 10】吴威士 ,罗敏 ,杨翠华 .急性肺损伤 /急性 呼吸窘迫综合征病人侧卧位通气与俯卧位通气的 对比观察 .中华结核和呼吸杂志 ,2004,27(9): 589-592. 11】YeawEM.Howpositionaffectsoxygenation: goodlungdown.AmJNurs,1992(3):26-29. 12】MouthT,GuestRJ,LammWJ,e

27、ta1.Prone positionalterstheeffectofvolumeoverloadonre gionalpleuralpressuresandimproveshypoxemia inpigsinvivo.AmRevRespirDis,1992(146): 300 306. 13】HeringR,WriggeH,VorwerkR,eta1.Theef- fectofpronepositioningonintraabdominalpres sureandcardiovascularandrenalfunctioninpa- tientswithacutelunginjury.AnesthAnalg,2001 (921:1226-1231. 14】DouglasWW,RehderK,BeynenFM,eta1.Im- provedoxygenationinpatientswithacuterespira toryfailure:theproneposition.AmRevRespir Dis.1977f115):559566. 15 石群 ,高小雁 .体位护理干预呼吸机相关性肺炎的研究进展 .护理研究 ,2009,23(11):3009