含白蛋白透析液的应用

1、含白蛋白透析液的应用第三军医大学大坪医院 何娅妮 霍本刚白蛋白是血浆中的主要载体蛋白，体内许多亲脂性物质（如胆红素、胆汁酸、硫醇、酚类、吲哚类、芳香族氨基酸等）以及促炎介质、细胞因子以及药物等需与白蛋白结合、运输最终被机体代谢。白蛋白与上述有害分子以配位等方式结合，形成蛋白-配体复合物携带到肝脏，经肝细胞的灭活或代谢分解，同时释放白蛋白。当肝衰竭时或其他原因使体内致病物质或毒物在体内储留时，采用常规血液净化方式难以有效清除与白蛋白结合的大分子毒素，因此，以白蛋白的透析液代替普通透析液进行血液透析，利用透析器膜两侧白蛋白浓度梯度及透析液中白蛋白分子竞争性吸附作用，清除患者血液中与蛋白结合的毒性代

2、谢产物以及游离的毒素，可以较好替代肝脏和肾脏解毒及排泄功能，达到清除水溶性、白蛋白结合毒素、纠正水电解质和酸碱平衡的治疗目的。其主要用于各种肝衰竭以及肝脏移植的辅助治疗，特别是伴有肝性脑病、肝肾综合征、血流动力学状态不稳定及多器官功能障碍的患者。使用含白蛋白透析液的血液净化方式包括分子吸附再循环系统(molecular adsorbents recirculating system,mars) 、持续白蛋白净化系统（continuous albumin purification system,caps）、单次白蛋白通过透析（single pass albumin dialysis,spad）和

3、重复白蛋白透析（repeated pass albumin dialysis,rpad）等。其中mars、caps、pars白蛋白透析液经过吸附再生后反复使用，具有较好临床应用价值。一、 分子吸附再循环系统（mars）mars在透析液回路预充20%血清白蛋白600ml作为透析液，通过mars flux膜（模拟肝细胞膜）进行物质交换（模拟肝脏解毒过程），选择性地有效清除体内代谢的毒素(内源性和外源性)，交换后的白蛋白透析液经过diaflux透析器与普通透析液进行交换（这一过程由普通透析机或连续性血液净化装置进行），清除中小分子毒素（尿素、肌酐、氨等），然后进入未经包裹的活性炭吸附柱及阴离子树脂吸

4、附柱完成白蛋白的解毒、再生。mars可根据患者病情进行每天68小时或24小时的治疗。mars是白蛋白透析技术的典型代表，完全模拟了肝脏的解毒功能，对阻断肝衰竭的恶性循环,改善内环境的平衡及多器官功能支持,减少肝细胞继续破坏,促进肝细胞再生及临界肝细胞的恢复起到了重要作用。研究证实，mars对氨、胆红素、胆汁酸、芳香族氨基酸、中短链脂肪酸、色氨酸、铜、肌酐、尿素氮、il-6、tnf-、地西泮等均有较好的清除作用，对蛋白质结合毒素（albumin-bound toxin，abt）的清除率在1060ml/min。klammt等采用白蛋白结合力（albumin binding capacity，abi

5、c）对白蛋白毒素运载能力进行描述和定量。abic指非结合地西泮结合位点配体丹肌氨酸数量与参考白蛋白非结合位点数量的比值。abic是白蛋白合部位ii功能的特征性参数，与终末期肝脏疾病模型（model for end-stage liver disease，meld）评分显著相关（r=0.783；p0.001），慢性肝衰急性加重时abic为63%，显著高于正常对照的98%。mars治疗能显著提高abic。mars治疗可有效改善急性肝衰竭（acute liver failure，alf）和慢性肝衰竭急性加重（acute on chronic liver failure，aoclf）患者的血流动力学状

6、态，提高系统血管阻力指数，增加平均动脉压，从而降低心指数和心率。对aoclf患者，mars治疗增加肾脏血流，提高大脑血流灌注。hassanein对70例iiiiv度肝性脑病患者进行多中心随机临床研究，治疗后脑病下降ii度以上视为有效，经过5天的治疗，mars治疗组64%患者的肝性脑病得到明显改善，对照组仅为38%。动物实验证实，mars治疗能明显减轻脑水肿。mars治疗明显缓解胆汁淤积性肝病患者难治性瘙痒，可能与胆汁酸的清除有关。多组数据证实mars治疗提高i型肝肾综合征、心脏术后肝衰竭、aoclf的生存率。二、 持续白蛋白净化系统（caps） 由于mars治疗费用高昂，且需要专用的设备耗材，

7、操作相对复杂。因此，根据白蛋白透析的基本原理，发展出与mars相似的治疗系统caps。采用临床常用的血液净化装置，使用透析器及灌流器、胆红素吸附柱分别代替mars的mars flux透析器和活性炭、树脂吸附柱。疗效与mars相似或稍差于mars，但操作简单，费用大大降低。caps可根据病情选择滤器替代透析器以及吸附能力强的灌流器，使用更为灵活。三、四、 待添加的隐藏文字内容1单次白蛋白通过透析（spad）和重复白蛋白透析（rpad）spad使用高通量透析器、含24.4%白蛋白透析液，单次通过透析器然后排出，使用标准肾脏替代治疗机器，不需附加任何灌流器，设备更简单。可以与连续性肾脏替代设备联合应

8、用。sauer等将氨、胆汁酸和结合胆红素等毒素加入18份各4100ml血浆中，采用spad、mars、cvvhd各处理6份标本6.5小时，mars和spad对胆汁酸的清除率相似，但spad较mars结合胆红素清除率更为显著。kreyman应用spad治疗1例暴发性wilson病患者，发现能有效清除胆红素和铜，同时使患者成功过渡至肝移植。 spad虽然设备简单，操作方便，但需使用大量白蛋白，且白蛋白配位结合毒素尚未达到饱和即丢弃，浪费较大，因此发展出rpad。rpad使用4.5%白蛋白透析液3000ml，在线封闭循环方式进行治疗，每次68小时，白蛋白得到充分利用。但由于白蛋白达到吸附饱和的时间临床上难以得到检测和确定，因此其最佳治疗时间无法确定。五、 总结与展望 含白蛋白透析液可以较好的发挥白蛋白吸附毒素的作用，因此在人工肝技术中得到广泛的应用。目前使用含白蛋白透析液的血液净化技术中m