安福县章庄卫生院基层卫生巡诊工作方案

1、安福县章庄卫生院基层卫生巡诊工作方案为进一步深化基层医疗卫生改革，增强基层卫生服务能力，转变基层卫生服务模 式，推进江西省高血压和糖尿病综合防治行动计划实施，提供贴近城乡居民 的基本公共卫生和基本医疗服务，现根据我乡情况制定以下工作方案。主要目的：（一）为城乡居民提供主动、上门的基本公共卫生和基本医疗服务，加快建 立并更新维护居民健康档案，提升公共卫生服务均等化水平。（二）加强高血压、糖尿病患者和儿童、老年人等重点人群健康管理，提供 体检服务，进行面对面随访，提升慢性病综合防治水平。（三）开展卫生政策宣讲、健康教育、咨询指导和疾病诊疗服务，送政策、 送服务、送健康到家到户到人，提升城乡居民健康

2、素养。（四）加强县、乡、村卫生服务协作和对口支援，加强基层医疗卫生机构与医院、 专业公共卫生机构工作协调，提升基层卫生服务能力。一、成立巡诊小组：1）、第一组组长：2）、第二组组长：3）、第三组组长：4）、第四组组长：5）、第五组组长：二、具体工作内容：1、开展宣传：加强对巡诊工作的宣传，组织开展集中宣传报道，营造巡诊活动的良好氛围。 结合基本公共卫生服务绩效考核工作，开展巡诊工作效果评估。监测工作进展， 及时报告、反馈工作动态，加强工作总结。开展健康教育和政策宣传。开展形式多样、简明易懂的健康教育活动，（亦可以结合健康教育计划一齐开展健康教育）开展面对面的个性化健康教育，组织 健康知识宣讲、

3、讲座，以高血压、糖尿病综合防治核心信息等内容为主，发放健 康教育手册、折页等宣传资料。宣传卫生政策、免费基本公共卫生服务政策、高 血压和糖尿病综合防治行动政策，动员高血压、糖尿病患者加入自我管理小组， 提高患者自我防控慢病的主动性、积极性。2、建立档案和维护档案新建并维护居民健康档案。按照国家基本公共卫生服务规范，使用2011年版的居民健康档案表单，对接受巡诊服务的城乡居民，核查健康档案建立情况， 及时采集个人基本情况，开展健康检查，补建健康档案；对已经建立健康档案的 居民，及时将体检情况记录在案，更新维护健康档案信息。规范电子健康档案管 理，建立完善以居民健康档案为基础的基层卫生信息系统，

4、充分利用健康档案信 息。3、开展免费体检，反馈信息：开展高血压、糖尿病患者等重点人群免费体检服务。按照我省高血压和糖 尿病患者综合防治计划要求，对 35岁以上人员测血压，开展糖尿病高危人员 筛查，早期发现高血压、糖尿病患者。对已经管理的高血压、糖尿病患者进行免 费体检，检查项目至少包括常规体格检查，口腔、视力、听力和运动功能粗测判 断，血常规、尿常规、血糖、血脂检测和心电图检查。同时按规范要求开展老年 人、儿童等重点管理对象的健康体检服务。 体检完成后，当即及时反馈体检信息 给居民，让其及时了解自身情况。4、干预和健康指导：开展重点人群随访、干预和指导服务。面对面随访高血压、糖尿病患者， 测量

5、体重、心率，计算体质指数，进行健康评估、行为调查和用药指导，询问患 者疾病情况和吸烟、饮酒、运动、摄盐、饮食等情况，必要时进家入户调查，指 导养成合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式，指导药物治 疗。根据血压、血糖检查结果，进行分类干预，对血压、血糖控制满意的，预约 下一次随访；对控制不满意的，指导转诊到上级医疗机构治疗， 并做好转诊治疗 后的随访工作。对老年人、精神病患者等重点人群进行随访。5、开展义诊，咨询及签约做保障：开展健康咨询和义诊服务。开展义诊活动，提供常见病、多发病诊疗服务。 推进乡村医生、全科医生团队签约服务，针对居民健康问题，开展医疗卫生专业 咨询指导，提供个

6、性化服务，动员慢病患者、老年人等重点人群签订服务协议， 提高签约服务覆盖率。6开展巡回医疗和卫生巡查：开展巡回医疗和卫生巡查。开展巡回医疗、家庭病床服务，巡诊小组利用 基本药物、基本设备，走村串户进行巡回医疗，对空巢老年、行动不便、低保、 残疾等特殊家庭患者，提供家庭病床、上门换药、指导康复等医疗服务。开展卫 生巡查，了解辖区卫生状况和居民主要健康问题，及时发现食品安全、职业卫生、 饮用水卫生、学校卫生、非法行医、非法采供血信息和传染病疫情风险，做好信 息报告和协助处置工作。7、及时总结，反馈意见：每一次活动完后，及时做好相应表格的填写，并做好总结。且深入群众，听 取反馈意见，尽可能把每一次活

7、动做到更好！8、工作要求：（一）提高认识，加强领导。各小组要充分认识开展基层卫生巡诊工作的重 要意义和作用，要与卫生系统群众路线教育实践活动结合起来，作为落实基本医 疗和公共卫生服务、促进基层卫生发展的重要抓手，作为转变服务模式、服务群 众健康的重要体现。在县级卫生计生行政部门的指导下， 各组长要加强领导、组 织、协调，及时解决工作中的问题，确保巡诊活动长期稳定高效推进。（二）突出重点，精心组织。将高血压、糖尿病等慢性病防控作为基层卫生 巡诊的重点内容，将免费体检作为重要环节，精心组织实施，卫生院要制定具体 的基层卫生巡诊工作方案和实施细则，协调专业技术人员、必要设施物资、场所 时间等因素，科学、合理组织巡诊活动。建立巡诊工作基础台帐，统一巡诊记录（巡诊登记表详见附件）。（三）加强指导，规范服务。在县级医疗机构、疾病预防控制中心等专业公 共卫生机构指导下，加强对基层医疗卫生机构巡诊工作的指导， 落实基本公共卫 生服务规范要求，保证巡诊服务的规范性。（四）强