肺结核的学习

1、整理ppt,1,肺结核,整理ppt,2,【概 述】1.概念,肺结核是由结核杆菌引起的慢性传染病。临床特点为潜伏期长，多呈慢性过程，有低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲减退等全身中毒症状和咳嗽、咯血等呼吸系统症状。及时的诊断，合理的治疗，大多可痊愈。,整理ppt,3,2.流行病学资料 我国结核病疫情趋势三高一低,患病率高 死亡率高 耐药率高 年递减率低,整理ppt,4,属分支杆菌 涂片染色具抗酸性 为需氧菌生长缓慢 在外界抵抗力较强 分为人型、牛型、鼠型 非洲型,3.结核菌的特点,整理ppt,5,结核分枝杆菌,整理ppt,6,感染途径,经皮肤感染,呼吸道传播,消化道传播,经泌尿生殖道 感染,4.感染途

2、径,整理ppt,7,传染源,健康人,痰涂片阳性,未经治疗,肺部结核菌感染,痰液,整理ppt,8,病原体数量,病原体毒力,机体免疫力,变态反应,5.影响结核菌感染的因素,整理ppt,9,抵抗力增强,合理化疗,吸收消散,硬结钙化,痊愈,抵抗力弱,未接受治疗,干酪样坏死,液 化,形成空洞,恶化,整理ppt,10,结核菌引起的基本病变,渗 出 增 生 变 质,整理ppt,11,（一）健康史,肺结核密切接触史 结核病病史 疫苗接种史 慢性疾病史 糖皮质激素、免疫抑制剂用药史,整理ppt,12,（二）临床表现 1.症状： 呼吸系统症状 全身症状 2.体征 3.并发症,咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等,低

3、热、盗汗、乏力、消瘦,呼吸运动减弱、语颤增强、叩浊、湿罗音等,自发性气胸、脓气胸、支扩、肺心病和迁徙病灶,整理ppt,13,原发型肺结核,继发型肺结核,结核型胸膜炎,其他肺外结核,菌阴肺结核,血行播散型肺结核,结核病的分型,整理ppt,14,原发型肺结核,多见于儿童。症状多轻微而短暂。 病灶通常位于肺上叶底部、中叶或下叶 上部，引起淋巴结炎及淋巴管炎。 肺部的原发病灶、淋巴管炎及局部淋巴 结炎，统称原发综合征。 大多数病灶可自行吸收或钙化。,整理ppt,15,血行播散型肺结核,是各型肺结核中较严重者。由大量结 核菌进入血液循环所引起。 急性粟粒型肺结核起病急，有全身毒 血症状，常伴发结核性脑膜

4、炎。 X线显示双肺满布粟粒状阴影，大小 及密度均匀。,整理ppt,16,继发型肺结核,包括：浸润性肺结核 空洞性肺结核 干酪样肺炎 结核球 纤维空洞性肺结核,整理ppt,17,结核性胸膜炎,结核菌进入胸膜腔引起哀怨膜炎症：充血、水肿、渗出，胸膜肥厚 干性胸膜炎 渗出性胸膜炎,整理ppt,18,浸润性肺结核 最常见 多见于成年人,肺内结核菌量 大，病灶干酪样 坏死、液化， 形成空洞。,浸润型肺 结核伴大片 干酪样坏死， 称干酪样肺炎,干酪样坏 死灶周围形成纤 维包膜或空洞内干 酪性物质凝集成行病 称结核球,空洞长期不愈，空洞 壁增厚，病灶出现 广泛纤维化，为 结核病的重要 传染源。,浸润性肺结核

5、,空洞型肺结核,干酪样肺炎,结核球,纤维空洞性肺结核,整理ppt,19,（三）心理-社会状况,住院隔离者常有焦虑、 孤独感；担心疾病传染 影响生活、工作、社交， 出现自卑、多虑；病程较 长者有悲观厌世情绪。,整理ppt,20,（四）辅助检查 结核菌检查：确诊主要依据 影像学检查 纤维支气管镜检查：用于支气管结核和 淋巴结支气管瘘的诊断 结核菌素试验,整理ppt,21,影像学检查 平片：纤维钙化的硬结病灶 浸润性病灶 干酪性病灶（密度较高、浓密不一） 空洞（环形边界的透光区）肺结核病灶特点：一般在肺的上部，单侧或双侧，存在时间较长,整理ppt,22,CT：胸部CT有助于发现隐蔽区病变和孤立性结节

6、的鉴别诊断，尤其是对早期粟粒性阴影的显示优于平片,整理ppt,23,原发型肺结核,整理ppt,24,急性血行播散型肺结核,整理ppt,25,急性血行播散性肺结核,整理ppt,26,慢性血行播散性肺结核,整理ppt,27,慢性血行播散性肺结核,整理ppt,28,慢性血行播散性肺结核,整理ppt,29,慢性血行播散性肺结核,整理ppt,30,慢性血行播散型肺结核,整理ppt,31,浸润型肺结核,整理ppt,32,干酪性肺炎,整理ppt,33,干酪性肺炎,整理ppt,34,整理ppt,35,整理ppt,36,整理ppt,37,结核球,整理ppt,38,结核球,整理ppt,39,结核球,整理ppt,4

7、0,整理ppt,41,慢性纤维空洞性肺结核,整理ppt,42,慢性纤维空洞性肺结核,整理ppt,43,患者感咳嗽、咳痰，并有活动后胸闷,气急,于2002年6月来我院支气管镜检查示：左主支气管结核并狭窄,整理ppt,44,气管下段粘膜充血肿胀，表面凹凸不平，呈苦瓜皮样外观，软骨环消失。病检：结核,整理ppt,45,结核性胸膜炎,整理ppt,46,结核菌素试验 方法：PPD 0.1ml注射入左前臂内侧中上1/3交界 处，4872小时观察结果 结果判断： 硬结直径 5mm （ ） 59mm （ ） 1019mm （ + ） 20mm以上或局部水泡（+）,整理ppt,47,结核菌素试验注射部位,结核菌

8、素试验注射方法,整理ppt,48,结核菌素试验结果观察,整理ppt,49,结核菌素试验的意义,阳性表示曾有结核菌感染 强阳性常提示有活动性结合病灶 3岁患儿强阳性提示有新近感染 2年内结素试验变化大， 可认为有新近感染,阳性,阴性,结核感染后4-8周内 免疫功能低下或免疫抑制 细胞免疫缺陷 严重结核病患者和危重病人,整理ppt,50,诊 断,根据临床表现、X线检查、痰菌检查等作出诊断。 1：分型：原发型肺结核、血行播散型肺结核、继发型肺结核、结核性胸膜炎、其他肺外结核 2：病变范围及空洞部位 3：痰结核菌检查 4：活动性及转归 5：化疗史,整理ppt,51,肺结核的记录方式,按结核的分类、病变

9、部位、范围、痰菌情况、化疗史程序书写。 如：原发性肺结核 右中 涂（-），初治。继发性肺结核 双上 涂（-），复治。血行播散型肺结核可注明（急性）或（慢性）；继发型肺结核可注明（浸润性）、（纤维空洞）等。并发症（如自发性气胸、肺不张等）、并存病（如硅沉着病、糖尿病等）、手术（如肺切除术后、胸廓成形术后等）可在化疗后按并发症、并存病、手术等到顺序书写。,整理ppt,52,鉴别诊断,肺炎 慢性阻塞性肺疾病 支气管扩张 肺癌 肺脓肿 纵隔和肺门疾病 其他发热性疾病,整理ppt,53,（五）治疗要点 方法： 化学药物治疗 全程督导短程化疗（69个月） 对症治疗 休息、营养 化疗原则： 早期、规律、全程

10、、适量、联合,整理ppt,54,化疗适应证 所有活动性肺结核：有中毒症状、痰菌阳性、X线显示病灶处于进展或好转阶段 常用药物 异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等,整理ppt,55,统一标准化疗治疗方案 初治涂阳肺结核治疗方案,含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核。 每日用药方案： 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月。 巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月 简写：2HRZE/4HR,整理ppt,56,统一标准化疗治疗方案 初治涂阳肺结核治疗方案,间歇用药方案： 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月 巩固期：异烟肼、利

11、福平，隔日一次或每周3次，4个月。 简写为：2H3R3Z3R3/4H3R3,整理ppt,57,复治涂阳肺结核治疗方案,每日用药方案 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，顿服，2个月。 巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，顿服，4-6个月。巩固期治疗4个月时，痰菌末阴转，可继续延长治疗期2个月。 简写：2HRZSE/4-6HRE,整理ppt,58,复治涂阳肺结核治疗方案,间隙用药方案 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，隔天一次或每周三次，2个月。 巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周三次，6个月。 简写：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3,整理pp

12、t,59,初治涂阴治疗方案,每天用药方案 强化期：2HRZ顿服；巩固期4HR; 间歇用药方案 强化期：HRZ隔天一次或每周3次，2个月；巩固期：HR隔天一次或每周3次，4个月。简写：2H3R3Z3/4H3R3,整理ppt,60,耐药肺结核,耐药或耐多药结核多由不规律、不合理用药和无任何管理措施所致。 根据药敏结果，详细询问过去用药史，选择23种敏感或未曾使用过的抗结核药物，强化期最好由5种药组成，巩固期至少3种药，并实施全程督导化疗管理完成治疗。一般在痰菌阴转后继续治疗1824个月左右。,整理ppt,61,耐药肺结核,注意交叉耐药：利福平和利福喷丁，卡那霉素和阿米卡星，喹诺酮类药之间存在完全交

13、叉耐药，只要有一种耐药，就不宜再选择另一种。SM和KM或AK为单向交叉耐药，对SM耐药者可选用KM或AK中的一种，而耐KM或AK者则不能再用SM。 可供耐药病例选择的药有：氧氟沙星、左氧氟沙星、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸、AK、卷曲霉素等。,整理ppt,62,（一）一般治疗,休息与活动 结核毒性症状明显或大量胸腔积液者，应卧床休息,整理ppt,63,2.饮食 - 宣传饮食营养的重要性 - 给予高热量、高蛋白、富含维生素的食物 - 补充水分每日不少于1.52L - 增进食欲 - 每周测量、记录体重1次,整理ppt,64,（二）监测病情 - 呼吸系统症状 - 结核毒性症状 - 咯血量、色、难易程度

14、- 生命体征 - 意识,整理ppt,65,（三）对症治疗 1.结核中毒性症状的治疗 - 遵医嘱应用抗结核药物 - 一般不需特殊处理 - 高热者遵医嘱做好退热 处理,整理ppt,66,2.咯血的治疗 - 安慰病人，避免屏气。患侧卧位 - 保持呼吸道通畅，嘱病人轻轻将气管内存留 的积血咯出。如有窒息征象，立即取头低 脚高体位，轻拍背部，迅速排出血块，必要 时机械吸痰，做好气管插管或气管切开的准 备与配合工作 - 大咯血不止者，经纤支镜注射凝血酶或气囊压迫止 血。做好准备与相应配合 - 极度紧张、咳嗽剧烈者，遵医嘱给予小剂量镇静 剂、止咳剂。年老体弱、肺功能不全者慎用强镇咳药 - 咯血量过多者配血备

15、用，酌情输血,整理ppt,67,（四）用药注意事项 1.介绍用药知识，提高治疗依从性 2.告知不良反应及注意事项 3.督促按时服药,整理ppt,68,常用抗结核药物及不良反应,整理ppt,69,常用抗结核药物及注意事项,整理ppt,70,（五）心理治疗 - 主动交流，树立信心 - 自我心理调节 - 家庭、社会支持,整理ppt,71,（六）健康指导 1结核病预防控制指导 （1）控制传染源 首要措施 - 早期发现 - 早期治疗 - 登记管理 - 长期随访 - 动态观察,整理ppt,72,（2）切断传播途径 - 痰涂阳肺结核需住院治疗，呼吸道隔离，单居一 室。良好通风，每日紫外线消毒 - 严禁随地吐痰。不面对他人打喷嚏或咳嗽。咳嗽或 打喷嚏时，用双层纸巾遮住口鼻，将纸放人污物袋 中焚烧处理。痰液须经灭菌处理再弃去。接触痰液 后用流水清洗双手 - 餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐时使 用公筷 - 被褥、书籍在烈日下曝晒6h以上 - 病人外出时戴口罩,整理ppt,73,（3）保