建设工程质量监督申报表

1、 建设工程质量监督申报表工程名称 徐州市新城区茶庵安置小区 工程地点:徐州市新城区南部潘塘高速收费站北侧 江苏省建设工程质量监督总站监制新城区质量监督站：我单位建设的徐州市新城区茶庵安置小区 工程按照国务院建设工程质量管理条例和有关规定，现到你站申请办理工程质量监督手续，请予注册登记。 申报单位（盖章）：徐州市新城区国有资产经营责任有限公司 2012年03月 22日联系电话：83875603联系人：张可文一、工程概况及申报资料表工程概况工程类型1、建筑工程；2、设备安装工程；3、装饰装修工程；4、市政基础设施工程；5、其他工程造价： 万元1、公共建筑；2、住宅建筑；3、工业建筑其中桩基万元土建

2、 万元1、新建；2、扩建；3、改建安装 万元1、政府投资项目；2、非政府投资项目；3、外资项目装修 万元建筑面积 地上 ；地下 （其中人防面积 ）结构类型层 次地基类型基础类型开工日期计划竣工日期办理监督手续时工程形象进度预交质监费元申报资料申报资料名称文件（证书、合同）号办理日期岩土工程勘察及施工图设计文件审查报告和批准书101003-kj2011-05监理中标通知书和合同中标通知书证书号：xzs20101200701合同号：20100912010施工中标通知书和合同中标通知书证书号：xzs20110803101合同号：申报需说明的情况二、建设各方责任主体基本情况登记表建设单位名称徐州市新城

3、区国有资产经营责任有限公司 地址徐州市新城区行政中心东综合楼d区5楼资质等级/资质证书号/法人代表孙坤联系电话83876767项目责任人陈沛联系电话83875701机构组成/开户银行/帐号/勘察单位名称徐州中国矿大岩土工程新技术发展有限公司地址中国矿业大学国家大学科技园孵化中心资质等级岩土工程甲级资质证书号101003-kj法人代表丁陈建联系电目负责人姜振泉联系电构组成/设计单位名称江苏九鼎环球建设科技集团有限公司地址徐州市金山东路20号资质等级建筑工程甲级资质证书号a132020376法人代表王凯联系电

4、目负责人季培刚联系电筑师姓名徐占结构工程师姓名吴明资格等级一级注册建筑师资格等级一级注册构造工程师监理单位名称徐州中国矿业大学建筑设计咨询研究院有限公司地址徐州市翟山中国矿业大学综合教学实验楼801、802室资质等级房建甲级资质证书号0131770法人代表马全明联系电构组成/现场监理机构人员基本情况序号姓名年龄学历专业职称岗位证书号1李韬41本科土木工程工程师总监320037142李家银49大专工民建工程师总监代表苏建工（徐）建工第0600811号3蒋继伟29本科土木工程工程师监理工程师苏建工（徐）建工第1105870号4刘绍臣37大

5、专工民建工程师监理工程师s0600792施工单位名称南通四建集团有限公司地址南通市通州经济开发区世纪大道999号资质等级房屋建筑工程施工总承包特级资质证书号a0014032068301法人代表陈建联系电话/技术负责人张卫国联系电话/项目经理姓名范建安联系电话/资格等级建筑一级苏建安b证书号0270324苏建安b（2011）0120236质检员李士科岗位证书号032111100004名称/地址/资质等级/资质证书号法人代表/联系电话/技术负责人/联系电话/项目经理姓名/联系电话/资格等级/证书号/质检员/岗位证书号/名称/地址/资质等级/资质证书号/法人代表/联系电话/技术负责人/联系电话/项目

6、经理姓名/联系电话/资格等级/证书号/质检员/岗位证书号/名称/地址/资质等级/资质证书号/法人代表/联系电话/技术负责人/联系电话/项目经理姓名/联系电话/资格等级/证书号/质检员岗位证书号/申报须知一、申报程序1、建设单位到质监站领取本表，按单位工程一式二份填报；单位工程为高层建筑或有暖通工程、电梯工程 的，按一式二份填报；单位工程如有单独招投标的分部工程，应补办监督注册手续。在领取施工许可证或开工报告前办理完质监注册手续。2、办理质监注册时，所提交的申报资料应为原件并携带复印件。3、按财政、物价等部门核定的标准，交纳工程质量监督费。4、质监站办理工程质量监督注册后，发出建设工程质量监督通知书。二、填报说明1、建设单位按本表的要求，逐项填写。内容应真实、齐全。2、建设单位须加盖法人章，各质量责任主体单位名称应填写全称。3、结构类型为：框架、框架抗震墙、抗震墙、部分框支抗震墙、框架核心筒、筒中筒、板柱-抗震墙、砖混、排架、钢结构、木结构等。4、地基类型为：天然地基、（深层搅拌桩、挤密桩、碎石桩、石灰桩）复合地基等。5、基础类型为：桩基础、条基