甲状腺疾病护理（精选)

1、,感谢您的阅览,甲状腺疾病护理（精选),2,学习目标,识记 1.简述甲状腺癌的分类、辅助检查及处理原则 2.简述甲状腺功能亢进的分类及处理原则,理解 1.比较甲状腺癌、甲状腺功能亢进临床表现的异同点 2.解释甲状腺切除术后并发症的常见原因及发生机制 应用护理程序为甲状腺癌病人实施整体护理,3,概念,分类,解剖,病生,4,5,甲状腺位于颈前区甲状软骨下方，气管的两旁。 两侧叶的上级平甲状软骨，下级多位于第56气管环。 由内层甲状腺固有被膜和外层甲状腺外被膜所包裹。,6,甲状腺解剖,7,血运供应丰富的甲状腺,8,声带的运动由来自迷走神经的喉返神经支配. 喉上神经内支（感觉支）分布于喉粘膜 外支（运

2、动支）行走同甲状腺上动脉贴近，支配环甲肌，使声带紧张。,9,饮食,碘,合成,T3，T4,贮存,甲状腺滤泡,释放,甲状腺激素（血液中）,垂体TSH,下丘脑TRH,1、增加全身细胞组织的氧消耗 和产热 2、促进蛋白质、糖类和脂肪的分解 3、促进人体的生长发育和组织分化 4、影响体内水和电解质代谢等,甲状腺功能,10,11,甲状腺有合成，贮存和分泌甲状腺素的功能。 甲状腺素分三碘甲状腺原氨酸（T3） 四碘甲状腺原氨酸（T4） 甲状腺素与甲状球蛋白结合，贮存于甲状腺滤泡中。释放入血的甲状腺素与血清蛋白结合，其中90%为T4，10%为T3。T3活性较强而迅速，因而T3的量虽少于T4，其生理作用却比T4高

3、45倍。,12,增加全身组织细胞的氧消耗和产热,促进蛋白质，脂肪和糖类的分解,促进人体的生长发育和组织分化，并影响体内水和电解质的代谢等,甲状腺主要参与人体物质和能量的代谢,13,良性肿瘤良性肿瘤,甲状腺肿瘤,恶性肿瘤,甲状腺瘤,其他甲状腺良性肿瘤,甲状腺癌,甲状腺恶性淋巴瘤,甲状腺转移癌,青少年甲状腺癌,相 关 知 识,14,相 关 知 识,甲状腺功能亢进症 甲状腺功能亢进症简称“甲亢”，是由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，引起心悸、出汗、进食和便次增多和体重减少的病症。多数患者还常常同时有突眼、眼睑水肿、视力减退等症状。,15,相 关 知 识,甲状腺癌是最

4、常见的甲状腺恶性肿瘤，有四种类型： 乳头状癌 滤泡状癌 未分化癌 髓样癌,16,病理,其中，乳头状癌和滤泡状癌均属于分化型甲状腺癌,17,临床表现,甲状腺肿大或结节 压迫症状 远处转移症状,18,临床症状-甲状腺肿大或结节,乳头状癌和滤泡状癌初期多无症状，前者可因淋巴结肿大而就诊（最常见于颈深上中下淋巴结） 随着病情进展，结节逐渐增大、质硬、可随吞咽上下移动，吞咽时肿块移动度变小 髓样癌有颈部肿块及腹泻、心悸、颜面潮红、多汗、血钙降低等类癌综合征 合并家族史者，可能存在内分泌失调表现,19,临床表现-压迫综合征,随着病情进展，肿块迅速增大，压迫周围组织，可产生一系列症状。特别是未分化癌，上述症

5、状发展迅速，并侵犯周围组织 压迫气管-呼吸障碍 侵犯气管-呼吸困难或咯血 压迫或浸润食管-吞咽困难 侵犯喉返神经-声音嘶哑 交感神经受压-Horner综合征 侵犯颈丛浅支-耳颈肩等疼痛 Horner综合征-眼睑下垂、瞳孔缩小、眼裂狭小、眼球内陷，患侧额际无汗,20,临床症状-远处转移症状,乳头状癌颈部淋巴结转移灶发生率高、出现早、范围广、发展慢、可有囊性变 滤泡状癌已发生远处转移，以血行转移为主，常转移至肺和骨 未分化癌颈部淋巴结转移发生较早，可发生颈部淋巴结肿大,21,辅助检查,影像学检查 超声检查：分化型甲状腺癌的首选诊断方法（恶性-结节为实体性并呈不规则反射） X线检查：癌-甲状腺部位出

6、现细小的絮状钙化影 CT/MRI能清楚界定病变范围及淋巴结转移灶 实验室检查 细针穿刺细胞学检查：适用于直径超过1cm的所有甲状腺结节，是术前诊断甲状腺癌灵敏度和特异性较高的方法 血清降钙素测定：有助于诊断髓样癌 放射性核素检查,22,处理原则,手术切除是各型甲状腺癌（除未分化癌）的基本治疗方法。根据病人情况再辅以放射性核素治疗、内分泌及放射外照射等治疗 1、非手术治疗 （1）放射核素治疗-适用于45岁以上的高危乳头状癌、滤泡状癌接受甲状腺全切术后者 （2）内分泌治疗-首选治疗药物左甲状腺（L-T4）口服制剂，最终剂量确定的原则-以保持TSH低水平但不引起甲亢 （3）放射外照射治疗：适用于未分

7、化型甲状腺癌 2、手术治疗 包括甲状腺本身的切除及颈部淋巴结的清扫 分化型甲状腺癌-最小范围为腺叶切除 甲状腺全/近全切术后复发率较低,23,护理评估,（一）术前评估 1、健康史：一般情况、既往史、家族史 2、身体状况：症状与体征、辅助检查、 3、心理-社会状况 （二）术后评估 1、术中情况 2、身体状况：一般情况、伤口与引流管情况、并发症发生情况 3、心理-社会状况,24,常见护理诊断/问题,清理呼吸道无效：与咽喉及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关 恐惧：与颈部肿块性质不明、担心手术及预后有关 潜在并发症： 呼吸困难和窒息 吞咽困难 喉返神经损伤、喉上神经损伤 甲状腺功能减退等,25,护

8、理措施,（一）术前护理 1、心理护理 2、术前适应性训练-头颈过伸位、深呼吸、有效咳嗽 3、术前准备-剃除耳后毛发、镇静安眠类药物 体能训练及体位准备 指导病人练习深呼吸，学会 有效咳嗽及咳痰，训练床上 大小便。,26,全麻未清醒,全麻清醒后,（二）术后护理1、体位和引流 术后取平卧位，待血压平稳与全麻清醒后取半卧位 在床上变换卧位、咳嗽时可用手固定颈部以减少震动 切口常规放置负压引流2448小时，注意观察 引流液的量和颜色,27,2、饮食和营养 术后清醒病人可给予少量温水或凉水，若无呛咳、误吸等不适给予微温流质饮食，再逐渐到半流质和软食。 少量多餐，加强营养，促进康复，必要时静脉补充营养,水

9、,流质,半流质,软食,28,3、保持呼吸道通畅,呼吸困难和窒息是甲状腺术后最危急的并发症，多发生于术后内。临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀、甚至窒息。因此必须密切观察术后病人有无呼吸困难或烦躁不安，必要时床旁备气管切开包，如有异常应立即报告医生采取措施防止窒息。,29,4、并发症的护理,（1）呼吸困难和窒息：最危急，多在术后48h内 1）出血及血肿压迫气管、喉头水肿、气管塌陷、声带麻痹 2）表现：呼吸频率增快，呼吸费力，三凹征，窒息死亡 3）护理：对于血肿压迫所致呼吸困难，若出现颈部疼痛、肿胀甚至颈部皮肤出现瘀斑，应立即返回手术室，无菌条件下拆开伤口。若病人呼吸困难严重已不允许搬动，应床边

10、拆开缝线，消除血肿，严密止血，必要时气管切开。 轻度喉头水肿无需治疗，中度水肿应嘱其不说话，可采用皮质激素作雾化吸入，严重者紧急作环甲膜穿刺或气管切开。气管软化者一般不宜行气管切开,30,（2）喉返神经损伤,1）原因：多数为手术直接损伤 2）表现：一侧神经损伤可由健侧向患侧过度内收而代偿， 但不能恢复原音色；双侧损伤可导致失声或严重的呼吸困难，甚至窒息 3）牵拉、钳夹或血肿压迫导致的损伤是暂时的，经理疗等处理后，一般36个月可逐渐恢复；严重呼吸困难时立即气管切开,31,32,（3）喉上神经损伤,1）原因：多在处理甲状腺上极时损伤喉上神经内支（感觉）或外支（运动）所致 2）表现：损伤外支-可使环

11、甲肌瘫痪，引起声带松弛、声调降低、无力；损伤内支-咽喉黏膜感觉丧失，病人进食特别是进水时，丧失喉部的反射性咳嗽，易引起误咽或呛咳 3）护理：一般经理疗后可自行恢复,33,（4）甲状旁腺功能减退,1）原因：多系手术时甲状旁腺被误切、挫伤或其血液供应受累。随着血钙浓度下降，神经肌肉的应激性显著提高，引起手足抽搐。多发生在术后， 2）表现：多数病人临床表现不明显，起初仅有面部、唇部或手足部的针刺感、麻木感或强直感，症状轻而短暂；严重者出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛，每日多次发作等 3）护理：预防的关键在于切除甲状腺时注意保留甲状旁腺，一旦发生应限制肉类、乳品和蛋类等；严重低血钙、手足抽搐立即遵医

12、嘱以10%葡萄糖酸钙或氯化钙10ml缓慢静脉推注，可重复使用；症状轻者可口服及静脉注射钙剂，并同时服用维生素D2或D3 5万10万U 并定期监测血清钙浓度，以调节钙剂的用量,34,35,36,避免摄入含磷较高的食物,37,健康教育,1、功能锻炼 2、心理调适 3、后续治疗 4、定期复诊,38,健康教育,甲状腺腺瘤患者一 般在术后半年内复查1次 即可。如遇下列情况者须随时复诊: (1)手术后再次发现颈部肿块者。 (2)出现声音嘶哑，进食呛咳。 (3)出现吞咽困难，咳嗽，腰背痛者。 嘱患者坚持服用甲状腺素片，定期到门诊 定期复查T3、T4、FT3、FT4、TSH以了解 甲状腺的功能，终生随访。,3

13、9,39,较少见,最常见,少见,继发性甲亢,原发性甲亢,高功能腺瘤,分类,二、甲状腺功能亢进,40,1,2,甲状腺 肿大,3,眼征,甲亢的临床表现,41,弥漫性甲状腺肿,甲状腺左叶、 右叶和峡部 弥漫性肿大,42,胫前黏液性水肿,43,1、甲状腺激素分泌过多综合征（高代谢症候群）,Text,Text,Text,T3、T4分泌过多,交感神经兴奋性增高,高代谢症候群,各系统功能受累,44,食欲亢进却体重减轻 肠蠕动亢进、腹泻,局限性胫前粘液性水肿 （极个别病人伴有）,性情急躁、易激惹、失眠、 双手颤动、怕热、多汗、 皮肤潮湿、无力、易疲劳,心悸、脉快有力 （脉搏常在100次/分以上， 休息和睡眠时

14、仍快）、 脉压增大,月经失调、阳痿,45,2、甲状腺肿大,不同程度的 弥漫性、对称性 甲状腺肿大,肿大程度 与甲亢轻重 无明显关系,多无 局部压迫症状,左、右叶上下极 扪及震颤感 闻及血管杂音,特点,46,3、突眼征,典型者,严重者,眼球突出,眼裂增宽,瞬目减少 上眼睑挛缩,向前平视 角膜上缘外露,向上看 前额皮肤 不能皱起,看近物 眼球辐辏不良,眼睑肿胀肥厚 结膜充血水肿,47,辅助检查,1、基础代谢率测定 BMRbasal metabolic rate,BMR是指人体在清醒、空腹、安静和无外界影响下的能量消耗率。 方法是禁食12小时，睡眠8小时后，清晨空腹，静卧时测脉率、血压，然后用下列公

15、式计算，可供参考。,48,BMR=（脉率+脉压）-111,轻度甲亢：20-30% 中度甲亢：30-60%重度甲亢：60%以上,正常值（-10%-+10%）,49,病例,女性甲亢病人,P100次/分，BP140/ 75(mmHg),求该患者的基础代谢率,并为其甲亢分度. 答案:BMR=100+(140-75)-111 =54（） 属于中度甲亢,50,辅助检查,2、甲状腺摄碘131率测定 正常：甲状腺24h内摄碘131量为总入量的30 40%。 异常：2h内甲状腺摄碘131量超过25%，或24h内超过50%，且吸碘高 峰提前出现，均可诊断有甲亢，但不反应甲亢的严重程度。,51,3、血清T3T4含量

16、测定 甲亢时T3值上升较早而快，可高于正常值的4倍左右；T4上升较迟缓，仅高于正常值的25倍。故测定T3对甲亢的诊断具有较高的敏感性。,52,辅助检查,4、其他 B超， 颈部x线 ，核素扫描， 心电图，血清钙磷测定,53,治疗要点,内科治疗 抗甲状腺药物疗效肯定、安全，很少引起持久性甲低，但疗程长（至少-年），复发率高（可达46%），可使粒细胞减少。 放射性碘治疗 在美国是甲亢的首选治疗方法，其主要副作用是治疗后早期或后期出现甲减。 外科治疗 甲亢外科治疗适应症、禁忌症的掌握、手术时机的选择、甲状腺切除量的多少常引起争论。,54,甲状腺大部切除术，仍然是目前治疗甲亢的一种常用而有效疗法。 适应

17、证: 中度以上的原发性甲亢； 继发性甲亢者或高功能性腺瘤； 肿大明显有压迫症状或胸骨后甲状腺肿； 有恶变可能者； 药物治疗效果不佳或多次复发者。 禁忌:青少年、病情较轻、老年人或严重疾患。 妊娠甲亢:早期应手术；晚期待分娩后再手术。,55,56,传统切口 甲状腺内镜小切口,57,术后一月,58,案 例,患者，女，40岁，因心慌、气短、烦躁、失眠、消瘦等入院。体格检查：甲状腺成对称性弥漫性肿大，T37.5，BP150/70mmHg，甲状腺激素T3、T4均增高。 该患者的护理问题？ 具体的护理要点？,59,甲亢病人护理评估,术前评估 （1）健康史和相关因素 （2）身体状况 （3）心理和社会支持情况

18、,术后评估 （1）术中情况 （2）术后：呼吸和发音、并发症,60,手术治疗的护理 1） 术前护理 （1）完善术前检查： 劲部X 线：气管 心脏检查 喉 镜：（声带） Ca 、P： （甲状旁腺功能） BMR 、T3 、 T4：（选择手术时机）,61,（2）呼吸道准备（深呼吸、有效咳嗽） （3）饮食护理（三高、忌浓茶咖啡，忌食海带、紫菜、海产品等含碘丰富的食物） （4）体位适应性训练：头低肩高/颈过伸拉,62,（5）测定BMR：,清醒、空腹、安静、常温 解释 测定前数日停服影响甲状腺功能的药物 测定前一天晚餐、注意休息与睡眠 当日清晨醒后静卧等待检查 高热、妊娠、哺乳期、月经期暂缓,63,目的：降

19、低BMR，减轻甲状腺充血水肿，术前准备的重要环节 甲亢症状控制的标准： 病人情绪稳定；睡眠好转 食欲正常，体重增加 脉率稳定在每分钟90次以下 脉压恢复正常 基础代谢率+20%以下 腺体缩小变硬,（6）用药护理,64,常用药物： 1、碘剂（复方碘化钾） 2、硫脲类 3、普萘洛尔 方法： 1、单独服用碘剂，待甲亢症状基本控制便可手术,65,附：碘剂的作用与用法,碘剂的作用： -抑制甲状腺素的释放 -能减少甲状腺的血流量，使腺体缩小变硬 碘剂的用法： 从每次3滴开始，每日3次；逐日每次增加1滴至每次16滴。维持到手术日。 不准备手术病人，一律不可服用碘剂。,66,2、先用硫脲类药物，待甲亢症状基本

20、控制后停服，再单独服用碘剂 硫脲类药物能使甲状腺充血肿大，手术中极易出血，增加手术困难和危险，因此服用硫脲类药物后必须加用碘剂,67,3、碘剂与硫脲类药物合用，甲亢症状基本控制后，再单独服用碘剂 4、对上述方法不能耐受或无效者，可用普萘洛尔 半衰期短，故术前1-2h应再服一次,68,（7）突眼的保护：头高位，眼睑不闭者戴眼罩，眼药水、眼膏防干燥、溃疡、感染。 （8）手术当日准备：备齐急救用物床边放置气管切开包、吸痰器、氧气、手套、消毒用品等,69,2）术后护理 （1）一般护理 体位与活动：平卧位半卧位，减少震动 饮食与营养：少量温水温流质普食 病情观察：生命体征、切口、引流、并发症 疼痛护理

21、保持呼吸道通畅 用药护理：继续服用碘剂，每日3次，从16滴开始，逐日每次减少1滴，直至病情平稳；甲状腺素，预防复发。,70,（2）观察并发症及处理 呼吸困难、窒息（最危急，48h内),71, 喉返N损伤:支配声带运动。 表现：单侧损伤声音嘶哑； 双侧损伤失音、呼吸困难、 处理：一侧损伤可由对侧代偿，3-6月好转； 双侧损伤应手术修复，引起呼吸困难应气管切开。 预防,72, 喉上N损伤: （分内、外支） 内支是感觉支，支配声带上方咽部感觉。 损伤表现呛咳、 误咽； 外支是运动支支配环甲肌，使声带紧张。 损伤表现音调降低 处理：一般经理疗后自行修复。,73,手足抽搐：多于术后1-3天发生 原因：甲

22、状旁腺损伤。（只要一侧正常可代偿） 表现：血钙降低，口周面部麻木，手足抽搐，严重者喉膈肌痉挛，窒息死亡 处理： 手足抽搐时立即静脉推注10%葡萄糖酸钙 限制磷摄入：限制含磷较高的瘦肉、蛋黄、乳品等 轻症者服用葡萄糖酸钙和维生素，促进钙的吸收 严重者补充钙剂，口服双氢速固醇油剂，有提高血钙含量的特殊效果。,74,甲状腺危象（12-36 h ） 原因 ：术前准备不充分，甲亢未控制 表现：高热（39） 脉快（120次 / 分） 神经症状：烦躁不安、谵妄、昏迷 呕吐 、腹泻 处理：镇静、吸氧（持续低流量）、抑制甲状腺素的释放（碘剂3-5ml）、氢化可的松、降温、肾上腺素能阻滞剂、输注糖水、强心等综合处理，病情一般经36-72小时好转，1周可逐渐恢复。,75,出院指导,心理卫生指导 用药指导 病情观察指导 饮食指导 日常活动及睡眠指导 复查指导,76,病情观察指导,如出现口周、四肢感觉异常、发麻或肢体震颤、抽搐等症状，要尽快通知医生，及时处理。 术后一段时间内如有声嘶、失音等症状可结合理疗、针灸及药物治疗，一般36个月会逐渐恢复，告之病人不要过分紧张。,77,若病人出现言语行动缓慢、表情淡漠、记忆力下降，水肿、疲乏无力等现象，要警惕甲状腺功能减退(甲减)的发生，这时应向病人做好解释工作，告诉患者大部分甲减是暂时的，应用甲状腺片