肺内气管与血管的应用解剖

1、三、肺内气管与血管的应用解剖 (一)肺叶切除术有关解剖 肺叶切除常用于局限在某一肺叶的疾患，而且该叶的支气管有足够的安全切除部分。 1左上叶 左上叶肺叶门平面，肺动脉位于支气管前上、上方和后上的有750，肺静脉在支气管前方和前下的为896，上叶肺门的上缘靠近主动脉弓，手术时需将上叶拉向前下，剪开主动脉弓下方的纵隔胸膜，解剖肺门上部，暴露上叶的肺动脉。分布于上叶的肺动脉常为一些小支，其中位置高的是尖后段支，下方的是前段支，要分别结扎切断。再将上叶牵向前上，在斜裂深处可解剖出舌段动脉。分离这些动脉支时要注意避免撕裂左肺动脉干。将上叶推向后外，在肺门前方，膈神经后方剪开纵隔胸膜，在肺动脉和支气管前下

2、方，可找到肺上静脉。最后解离上叶支气管。 2左下叶 左下叶肺叶门平面，肺动脉位于支气管上方和前上方的占812，肺静脉则有815居于支气管下方。左下叶支气管、肺动脉与右下叶一样，通常是先发出背段支，当上叶舌段与下叶之间有肺叶融合时，上叶动脉的下舌段支可起自下叶动脉。通常在下叶背段与上叶之间剪开斜裂胸膜，先解剖出背段动脉，结扎切断后再沿斜裂向前，于上舌段动脉之下解剖下叶基底干及其各基底支，要注意保护舌段动脉。切断肺韧带，将下叶牵向前上，解剖出肺下静脉，最后解离下叶支气管。 3右上叶 右上叶肺叶门平面，肺动脉位于支气管前下和后下的各占448和 407，肺静脉则有95以上在支气管和肺动脉前下方。肺动脉

3、由右肺动脉干发出后，进入上叶之前常先发出尖段支和前段支，后段支多由叶间干发出并被肺上静脉所掩盖。将肺尖下压，在奇静脉弓下方剪开纵隔胸膜，可解剖显露上肺动脉的尖、前段支，再将上叶牵向后可解剖出肺上静脉。由于上叶静脉和中叶静脉都汇入肺上静脉，上叶肺静脉较短，注意勿误伤中叶静脉。结扎切断上叶肺静脉后可在叶间干上分离暴露出上叶动脉后段支。最后解剖上叶支气管。 4右中叶 右中叶肺叶门平面，肺动脉和肺静脉分别位于后上和前下的有87。将右下叶压向后下，在斜裂与水平裂交界处剪开叶间胸膜，显露分离出中叶肺动脉或其内、外段支，再在其前下分离中叶静脉，最后解剖中叶支气管。有时下叶背段支气管的发出平面高于中叶支气管，

4、需注意区别。 5右下叶 右下叶肺叶门平面，肺动脉位于支气管前外侧，肺静脉在其后内侧。下叶支气管和肺动脉，都是先发出背段支，主干延续为基底干再分为各基底段支。剪开斜裂胸膜可暴露肺动脉，背段肺动脉多在支气管前上方，并与中叶肺动脉相对，要观察清楚后结扎切断，再分离肺动脉基底干。肺下静脉位置较低，需切断肺韧带剪开纵隔胸膜向上寻找。最后解剖下叶支气管直至中叶支气管开口平面。 (二)肺切除并淋巴结清除术有关解剖肺癌手术的标准术式是肺叶或全肺切除，加以纵隔淋巴结廓清术。关于肺的淋巴引流及其所注入的局部淋巴结，尚有不同意见。如按肺叶分析，其淋巴流向是：右肺上叶和中叶的集合淋巴管多注入位于肺门的右支气管肺淋巴结

5、，或直接汇人右气管支气管上淋巴结，尔后注入气管支气管下(隆凸下)淋巴结。右下叶的集合淋巴管可直接或经支气管肺淋巴结注入气管支气管下淋巴结，底部部分集合淋巴管可注入肺韧带淋巴结。左肺上叶上部集合淋巴管多经支气管肺淋巴结或直接注入主动脉弓淋巴结，也可注入动脉韧带淋巴结。左肺上叶下部与下叶大部分集合淋巴管，直接或经支气管肺淋巴结注入左气管支气管上淋巴结和气管支气管下淋巴结。左肺下叶底部一部分集合淋巴管可注入肺韧带淋巴结(下图)。从上述引流情况看，气管支气管下淋巴结可收纳左、右两肺的淋巴，右气管支气管上淋巴结不仅收纳右肺的淋巴，而且经过气管支气管下淋巴结及左气管支气管上淋巴结接收左肺的淋巴，动脉韧带淋

6、巴结是左上叶主要的局部淋巴结，肿大时可压迫迷走神经心支。因此，一般认为上述3组淋巴结是肺的主要淋巴结。上图 肺的淋巴引流肺的解剖作者：胸部肿瘤防治工作组时间：2010-08-13 来源：胸部肿瘤防治工作组一、位置和体表投影（一）位置位于胸腔内，纵隔两侧，借肺根和肺韧带与纵隔相连。 (一)肺的形态和位置（二） 肺的体表投影1.肺尖和肺前界apex of lung and anterior border of lung2.肺下界inferior border of lung3.肺裂fissure of lung 左、右肺斜裂 obligue fissure4.肺根root of lung二、结 构

7、（一）肺叶左肺分为上、下两叶；右肺分为上、中、下三叶。（二）肺根和肺门肺根root of lung肺门hilum of lung 为肺根各结构进出肺的部位。临床常称此处为第肺门primary pulmonary hilum,而将肺叶支气管、动脉、静脉进出肺叶处称为第肺门secondary pulmonary hilum。1.肺根各主要结构的位置关系由前向后为肺上静脉、肺动脉、主支气管和肺下静脉。由上而下左肺根为肺动脉、主支气管、肺上静脉和肺下静脉。右肺根为上叶支气管、肺动脉、中下叶支气管、肺上静脉和肺下静脉。两侧的肺下静脉位置最低，靠近或包于肺韧带内，切开肺韧带时，勿伤及肺下静脉。2. 肺根的

8、毗邻两肺根下方有肺韧带，后方有迷走神经，前方有膈神经和心包膈血管。右肺根前方尚有上腔静脉、右心房和部分心包，后上方有奇静脉勾绕；左肺根上方有主动脉弓跨过，后方有胸主动脉。（三）支气管肺段左、右主支气管进入肺反复分支，呈树枝状，称支气管树。主支气管principal bronchus 为气管的级分支，肺叶支气管lobar bronch为级分支，肺段支气管segmental bronch为级分支。每一肺叶支气管及其分支连同所属的肺组织称为肺叶。每一肺段支气管及其分支连同所属的肺组织称为支气管肺段 bronchopulmonary segments,简称肺段。各肺段略呈锥型，尖朝向肺门，底向肺表面。

9、肺段间有少量结缔组织和段间静脉通行，收集相邻肺段的血液回流。段间静脉是肺段切除的标志。1肺尖肺的上端钝圆，突入颈根部。其体表投影在锁骨内侧段以上23cm。2肺底向下与膈顶相贴。3两面(1)外侧面：与肋和肋间肌相邻，又称肋面。(2)内侧面；与纵隔相贴，又称纵隔面。中央微凹称肺门，是主支气管、肺动脉、肺静脉、神经、淋巴管等出入的部位。上述结构被结缔组织膜包绕称肺根。 肺位于胸腔内，居纵隔两侧。肺略呈半圆锥形，有一尖、一底、两面（肋面和纵隔面）、三缘（前缘、后缘和下缘）。肺底又称膈面。内侧面（纵隔面）中部有肺门。进出肺的结构，组成肺根，从前向后依次为肺静脉，肺动脉和支气管。自上而下左侧为肺动脉、支气

10、管、肺静脉；右侧为支气管、肺动脉、肺静脉。左肺窄长，右肺宽短，右肺大于左肺；左肺借斜裂（叶间裂）分为上、下二叶，右肺借斜裂和水平裂（右肺副裂）分为上、中，下三叶。左肺前缘有心切迹，内侧面肺门前下方有心压迹，左肺门上后方有主动脉压迹。右肺门后方有食管压迹，肺门上方有奇静脉压迹。临床上常把解剖学的肺门称第一肺门，把肺叶、支气管和动、静脉出入肺叶处称第二肺门。 （二）肺内支气管和支气管肺段 肺叶支气管入肺后再分为肺段支气管。每一肺段支气管及其所属肺组织构成一个支气管肺段。右肺有10个肺段（上叶3个、中叶2个、下叶5个），左肺有8个肺段（有人仍分为10个）。 双肺位于胸腔内，正常情况下除肺根以及肺韧带

11、固定于纵隔外，其余部分则完全游离。肺分三缘及三面，前缘及下缘薄而锐，后缘圆钝。三面即膈面、肋面即纵隔面，分别与膈肌、胸壁、纵隔相邻（双侧肺大体解剖标志）。 肺的一般知识正常肺质地柔软，富有弹性并含有大量气体、呈海绵状且能浮于水面。表面覆盖湿亮的脏层胸膜（构成肺的一部分，不能作为一层剥脱），透过脏层胸膜可见到多边形肺小叶的轮廓，患胸膜炎后脏、壁层胸膜间产生粘连。胸膜腔完整时，胸膜腔内的负压使肺处于膨胀状态；反之肺的体积会被压缩。肺的颜色随年龄和生活的环境而改变。 由红色（胎儿肺）转为淡红色（幼儿肺），继之呈暗红色（成人）、棕黑色或黑色（吸烟或粉尘环境生活者）。正常肺比重为0.350.75，病态含

12、有大量液体的肺比重增加，在水中可下沉。 肺的结构 肺内支气管树逐渐分支成为终末细支气管，终末细支气管连接呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡。终末细支气管与其附属结构共同构成肺的呼吸单位。通过肺泡菲薄的上皮与包绕肺泡表面的毛细血管网，进行空气和血液间的气体交换。一般认为气体穿过肺泡壁及毛细血管壁靠扩散作用。肺内血管与支气管肺泡之间分布大量弹性结缔组织。弹性纤维使肺成为一个有弹性的容器，它虽然没有自动增大体积的能力，但具有较强的回缩力，因此肺内弹性纤维对呼吸有重要作用。 肺的先天异常 肺动脉畸形 临床解剖要点 1.右上肺静脉汇集来自上叶及中叶的静脉分支血液，行右上肺叶切除时需注意千万不能将中叶静

13、脉一同结扎。只能处理右上肺静脉上叶支。 2.右上肺静脉除分布于上叶同名肺段者外，尚有一支深静脉汇集前段下部的血液，它位于上、中叶之间的水平裂，在后支的前方且与后支常相互重叠，手术时注意不要损伤。 3.左、右两肺上、下四支肺静脉通常在心包外主干的距离不超过1cm，其中最短的是右下肺静脉在心包外仅0.4cm，故在行肺叶切除手术安全的处理方法是游离其属支后再加以妥善处理。 4.四支肺静脉在心包内均有少许行程再入左心房，故发生肺静脉意外出血处理困难时，可先局部压迫，然后切开心包，在心包内处理肺静脉控制出血。 5.肺动、静脉血管同体循环血管比通常壁薄、口径粗、变异多，手术时应采用“五重结扎法”妥善处理。

14、术中一旦出现大出血险情，应沉着快速地用纱布填压出血处并吸除积血，查明出血部位，准确予以钳夹止血或修补出血点，切勿慌忙钳夹，否则将会造成更大血管撕裂，造成难以控制的大出血，由于肺循环压力低，对破裂在0.2cm以内的小损伤，可采用纱布压迫510分钟的“冷处理“，常可达到满意的效果。 6.清扫淋巴结时须注意保护邻近结构，如食管气管上腔静脉奇静脉和主动脉，剥离要耐心动作要轻柔。清扫气管支气管下淋巴结，要注意保护支气管动脉。防止刺激隆突造成迷走神经反射引起室颤和心跳骤停，主动脉弓下淋巴结要注意保护左侧喉返神经，尽量不用电灼止血。对解剖困难的淋巴结为避免血管损伤可用金属夹标记以便术后定位放疗。 7.良性疾

15、病行肺切除时，多先处理肺动脉，后处理肺静脉；但在肺部恶性肿瘤切除时应先结扎处理肺静脉，而后再处理肺动脉。以防术中挤压使肿瘤细胞脱落，进入静脉，造成癌栓血行转移。 8.有时右肺动脉上干发出过早，在右肺动脉还未进入肺门即位于上腔静脉后方时，即发出上干，在行右全肺切除时可先处理右肺动脉上干后再处理右肺动脉。另在游离动脉的过程中有的上肺静脉分支恰好遮住需处理的动脉上，故可先处理该静脉再处理相关血管。 9.右肺中叶支气管起始部的周围，有三组淋巴结围绕，加上中叶支气管细而长，一旦炎症、结核、肿瘤等的原因引起淋巴结肿大，可造成细而长的中叶支气管狭窄或梗阻引起中叶肺不张。 10.肺裂常因炎症及先天发育不全而形

16、成肺裂不全，常给肺叶切除手术带来困难，可用钝性分离剪刀剪开及钳夹切断等方法处理，但在肺门时要小心解剖避免损伤肺动、静脉。右肺肺门左肺肺门图示 叶间裂 大体上，以上肺叶是被叶间裂分割开来，叶间裂是各肺叶相邻面的脏胸膜构成（）。 主叶间裂（斜裂） 主叶间裂呈斜行走向，故也被称为斜裂。 右肺有斜裂及水平裂，其斜裂较水平裂明显要长，将右肺下叶与上叶及中叶分开。在后上方约达第四椎体、第5肋间水平，向前下方走行，达前心膈角的膈肌，止于第6肋软骨与膈肌交界处。 左肺仅有斜裂，其走行与右侧基本一致，但起点稍高、止点稍低。左斜裂的后端起自第3、4肋间，向前下止于第6或第7肋骨与肋软骨交接处。 副叶间裂（水平裂）

17、 副叶间裂（仅见于右肺）分割了RUL和RML，副裂起于斜裂、呈水平方向走行，故也被称为水平裂。其大致在第四椎体水平，腋中线处在右第6肋间水平，向前行于第4肋软骨处、达胸壁，向背侧达主叶间裂。 叶间裂须知 必须意识到，在多数个体中，肺裂常有变异和发育不全，肺裂发育不全可分肺裂长度不足和肺裂过浅，一些个体甚至完全没有叶间裂。尸体解剖显示水平裂发育完全的少于20%，右斜裂发育完全的少于30%，近1%的个体完全无叶间裂。而在肺门处，肺叶多不能彼此分开。 通常，叶间裂在胸平片上难以辨认，多仅见到叶间裂的很小一部分，这是由于叶间裂仅由两层脏胸膜组成，难以形成明确的影像分界，也不生成阴影，但是，如果胸膜腔内

18、积液或脏胸膜增厚，即可见到完整的叶间裂。 斜裂和水平裂均不能在CT上明确显示，事实上，由于水平裂的走向与断层方向几乎一致，故在CT片上准确区分右上叶和中叶几乎是不可能的。目前只能依据邻近斜裂的肺组织血管纹理减少来判断其部位，而在CT片上，基于叶间裂的部位来判断肺叶仍有很大困难，靠肺裂的解剖来明确区分支气管肺段更是毫无价值，正因如此，了解支气管的解剖是最简单、最可靠的区分肺段的途径。 肺门与肺根 肺根由支气管，肺动、静脉，支气管动静脉，神经，淋巴管及结缔组织等组成。肺根的诸结构被胸膜所包绕形成进出肺脏的大型支气管血管束称为肺门。临床上将此处称之为第一肺门。各肺叶支气管动静脉出入肺叶之处称之为第二

19、肺门。 左、右两肺根结构的位置关系由前向后左右相同。即前方是上肺静脉，中间是肺动脉，后方是支气管。由上而下，左右有所不同，即左肺门最上方为肺动脉，中间为支气管，下方是下肺静脉。而右肺最上方是上叶支气管，其次是肺动脉、中间支气管，下方是上肺静脉。左、右下肺静脉位置最低。此静脉包绕在肺下韧带内，并与肺门其他结构有一定距离（、）。 肺叶 右肺体积略大于左肺，通常比例10/9。右肺分为上、中、下三叶（）： 右上叶（RUL） 占据右肺的上1/3、背侧，RUL对应上三到五肋水平，在前胸壁，RUL向下达右第四前肋（、）。 右中叶（RML） RML是三个肺叶中最小的，呈三角形，向肺门方向逐渐变窄（、）。 右下

20、叶（RLL） RLL是三叶中最大的肺叶，主肺裂（斜裂）将其与其他肺叶分隔开，在后胸壁，RLL上缘达第六胸椎体，下缘达膈肌。侧位胸片可准确反映RLL的界限，正位胸片上，RUL和RLL在相邻部位有较大的重叠。与之相似，在背侧肋椎沟处，下肺叶扩展至胸腔最低点，在吸气肺充满时，下叶下极达第二腰椎，与右肾上极重叠（、）。 左肺叶 左侧肺叶构成与右侧肺叶稍有不同，由于左肺没有明确的辅叶间裂（水平裂），故仅被主叶间裂（斜裂）分为上、下两叶（），在解剖上，左肺对应右肺中叶的部分与上叶合为一体（左肺上叶图示：、，左肺下叶图示：、）。 肺的淋巴系统 肺的淋巴分深浅两组：浅组分布于肺胸膜深面，形成淋巴管丛，再汇合成

21、淋巴管，最后注入支气管肺门淋巴结。深组位于各支气管及血管周围，并形成淋巴管丛，再汇合成淋巴管，最后也回流至支气管肺门淋巴结。可分为14组（详见列表）。其中19组为纵隔淋巴结（、），1012组为肺门淋巴结，13、14组为肺内淋巴结。 肺的淋巴流向：肺内淋巴流向一般认为与呼吸活动有关，吸气时肺内一部分淋巴可经肺深部的毛细淋巴管流向浅层毛细淋巴管网，再经浅层淋巴管流向局部淋巴结。呼气时浅层毛细淋巴管内的淋巴可经深部淋巴管流向肺门。肺的淋巴流向与肺癌的转移以及肺结核的扩散有一定关系，对这些疾病的诊断有重要意义。 右肺上叶的集合淋巴管多经右侧肺门淋巴结（或直接注入）注入右侧气管支气管上淋巴结，右肺上叶的

22、一部分集合淋巴管可注入气管支气管下淋巴结。 右肺中叶的集合淋巴管，可直接注入或经肺门淋巴结注入右侧气管支气管上淋巴结和气管支气管下淋巴结。 右肺下叶的集合淋巴管可直接注入或经肺门淋巴结注入右侧气管支气管下淋巴结。 左肺上叶上部的集合淋巴管，多经肺门淋巴结或直接注入主动脉弓淋巴结和动脉韧带淋巴结。左肺上叶下部的集合淋巴管则直接注入或经肺门淋巴结注入左侧气管支气管上淋巴结和气管支气管下淋巴结。 左肺下叶大部分集合淋巴管可直接注入或经肺门淋巴结注入气管支气管下淋巴结和左侧气管支气管上淋巴结。 两肺下叶底部的一部分集合淋巴管可注入肺韧带淋巴结或注入食管旁淋巴结。肺韧带淋巴结的输出管向下可汇入腰淋巴结，

23、因此两肺下叶底部如有病变，有可能经此途径转移到腹部器官。 左右两侧气管支气管上淋巴结的输出管注入气管淋巴结，气管淋巴结的输出管有时可向上与颈部锁骨上三角内的斜角肌淋巴结相交通，左侧斜角肌淋巴结亦称Virchow结，肺癌细胞有可能向这一群淋巴结转移。 主动脉旁淋巴结收纳左肺上叶上部的淋巴，但因它位于主动脉弓的凹侧，该群淋巴结肿大，可能压迫迷走神经心支。左肺结核病人有时出现心脏功能改变，可能是这个缘故。 肺的神经 肺的神经由迷走神经和交感干的分支组成肺丛，位于肺根周围，随后发出分支分布于肺内，由传出神经纤维至支气管的肌层，还有支气管和肺泡粘膜来的传入纤维。 分布至肺的交感、副交感神经纤维在肺根的前、后方组成肺前丛及肺后丛。 一般认为，交感神经对肺的作用是使血管收缩和支气管扩张，迷走神经使血管扩张和支气管收缩。但在临床上切断迷走神经的病人，支气管管径和分泌并无明显改变，说明迷走神经对支气管管壁肌的影响不大，也说明支气管壁有双重神经支配。研究证实肺存在有第三神