小儿有创人工气道的建立与管理

1、小儿有创人工气道的建立与管理首都儿科研究所附属儿童医院陈静一、背景在危重症患儿的急救和治疗过程中，保持呼吸道通畅，维持有效通气和充分的 气体交换是争取救治时间保障重要脏器功能，确保各项治疗顺利实施的首要环节。 人工气道既是保证气道开放的主要措施，也是连接患者与呼吸机的唯一途径。及时 有效的建立人工气道并妥善的加以管理，是确保呼吸机治疗效果防止并发症的有效 措施。人工气道建立的及时与否，人工气道方式选择是否恰当，直接关系到呼吸机 治疗作用能否发挥，甚至直接涉及患儿的生命安危。二、人工气道（一）定义与分类人工气道是将特制的导管经过上呼吸道置入气管，或直接置入气管所建立的气 体通道，它为气道的有效引

2、流、通畅以及机械通气治疗提供了条件。人工气道包括上呼吸道人工气道和下呼吸道人工气道，本节课主要讲解下呼 吸道人工气道中的气管插管。（二）气管内插管概念、指征气管插管就是将特制的导管经过口腔或鼻腔插入气管从而维持呼吸的一种方 法，是保持气道开放最根本的措施。根据气管插管途径分经口腔途径气管插管和经鼻腔途径气管插管。1. 经口腔途径气管插管经口腔途径气管插管是依靠气囊密闭气道，并与呼吸机直接相连，进行呼吸机 治疗，此法适用于紧急情况下的气管插管，它的优点是操作比较简单、成功率高，能够快速建立人工气道，管腔相对较粗，易吸痰，缺点是不易固定、易脱管，保留 时间相对短，操作不当可能损伤牙齿，引起口腔出血

3、。2. 经鼻气管插管经鼻气管插管的优点是病人容易耐受，留置时间长，易固定便于做口腔护理， 可经口进食，缺点是不适于急救时应用，管腔相对小不利于吸痰易发生鼻出血、鼻 骨折，可合并鼻窦炎、中耳炎等合并症。（三）人工气道的适应证窒息或心跳骤停都是建立人工气道的绝对适应证，还包括任何原因引起的呼吸 衰竭需要进行人工通气治疗者，各种先天和后天的上呼吸道梗阻需立即建立人工气 道者，痰液潴留不能自行咳岀，需建立人工气道以进行气道吸引者。新生儿羊水胎 粪污染缺乏活力时，需要通过气管导管吸引胎粪者，还有包括经气管导管给药，如 早产儿肺表面活性物质缺乏时，经气管导管给予肺表面活性剂，抢救时静脉通道未 建立前，经气

4、管导管给予肾上腺素药等等。（四）人工气道建立1. 插管前的准备工作在气管插管前护士要进行一系列的准备工作，包括环境的准备、物品的准备、病人准备以及医疗文书的准备。气管插管一般是在ICU或急诊室进行环境应清洁、场地要宽阔以便于进行抢救和治疗。准备的物品应保持清洁避免污染，保证气囊完好不漏气，喉镜要确保灯泡有足够的亮度，准备的氧气、吸引器、复苏器要处于备用状态，准备好固 定的胶布、牙垫以及气管插管管芯。使用的气管导管要具有无菌、一次性，内径一致的特点，要标有厘米、刻度要有声带标记线，不能使用导管内径不一致的气管导管。要根据儿童的年龄和体重选择导管型号，对于小于1千克体重的早产儿可选 用内径2.5毫

5、米的导管。体重1 , 2千克的患儿可选用内径2.5 , 3.0毫米的导 管。2 , 3千克的患儿可选用内径3.0 , 3.5毫米的导管。总之体重越大、年龄 越长选择的导管型号越大。如果是非紧急情况的气管插管则应在插管前4小时停止进食，较大清醒患儿 要给予必要的心理护理，以消除患儿的恐惧感，有牙的患儿要察看有无活动牙齿， 避免在插管操作时脱落掉入气道。将患儿与监护仪相连，严密监测生命体征，开放 两到三条静脉通路以便于给药。如果是胃比较充盈的，要在插管前给予洗胃，防止 操作时呕吐、误吸。有异常躁动者要遵医嘱给予镇静剂，常规给予高浓度2, 3分钟 以提高患儿的氧储备。气管插管前要与家长进行充分的沟通

6、与交流，签订气管插管知情同意书，注意 要准确填写气管插管的时间、日期、勿丢项。2. 插管操作配合(1) 摆体位在插管时护士要摆放好患儿的体位，使患儿平卧，头在中线位置，保持颈部轻 度仰伸，儿童可将肩胛后垫高，此举有利于保持颈部的仰伸。上面两张图是正确的 插管体位，下面两张图是不正确的插管体位。(2) 供氧插管时常规给患儿提供高浓度的氧气，此举可提高患儿的氧储备，为气管插管 操作争取有效的时间。无论是在插管前还是插管当中护士都要及时吸引口腔、咽喉部的分泌物，以保 持插管术野的清晰，在医生插管成功后协助拔出导引钢丝，有牙的患儿要先放置牙垫后撤导引钢丝。手捏皮球做人工通气，听诊两肺呼吸音，确定导管位

7、置正确后， 给导管气囊通气固定，接导管吸氧或呼吸机辅助通气治疗。导管位置（3）导管正确位置应位于气管中段，即声门与气管隆凸连线的中点上。判断导管位置的方法，首先进行胸廓运动，如果进气时双侧胸廓起伏良好证明 导管位置正确，如两侧胸廓起伏不对称可能是导管进入了一侧肺形成了单侧肺通 气，此时可将导管稍稍上提，待双侧胸廓起伏一致后即可。如两侧胸廓无起伏，而 在腹部隆起，说明导管进入了胃内，应立即拔出重插。听诊器听诊肺内闻到气流声证明导管位置正确。有自主呼吸的病人可在导管口以棉絮测试，若棉絮随呼吸飘动，正确导管在气 管内。其他判断方法有呼气时有蒸汽凝结在导管内壁，观察病人可见紫绡改善， 血氧饱和度上升，

8、证明导管位置正确。X线是确定导管位置的金标准，可见导管顶端在气短隆凸之上，位于气管中 段，如果证明气管导管不在气管内要马上放气囊抽出导管重新插管。3. 固定插管成功后要妥善的固定导管，导管的固定方法因患儿年龄而有所不同，新生 儿一般采用丄字形胶布固定法，较大的患儿采用两根胶布在导管上交义固定在口唇 周围，即八字交义固定法。有牙的患儿应选用适当的牙垫，牙垫要比导管略粗，具 有一定的硕度和长度，以避免患儿将导管咬扁咬破。经口气管插管患儿由于口腔分泌物容易流出，造成胶布的松动，所以应密切观 察并及时更换潮湿松动的胶布。还应避免气管插管随呼吸上下运动而损伤气管黏 膜，要每日将口腔气管插管移向口角的另一

9、侧，以减轻导管对局部牙齿、口腔黏膜 和舌的压迫，主要使用沙袋或头部固定器、固定患儿头部。适当约束患儿肢体，防 止患儿自行拔管。应用呼吸机时还要妥善固定呼吸机管道，给患儿翻身时要先断开呼吸机，或松 解呼吸机管道与患儿同步移动，防止造成导管的脱出。定时检查并记录导管外留长 度，每班严格交接。如果导管外留部分变长，说明导管有部分脱出，外留部分变短 说明有下滑应及时给予复位，调整气管插管深度时，应先抽出气囊内的气体，然后 再移动气管插管，在深度合适后再将气粪充气、固定。（五）气囊的管理1. 气囊种类气囊有固定导管、密封气道防止呼吸道分泌物或胃反流物流入气管的功能。分 高压气囊、低压气粪、等压气囊三种。

10、高压气囊充气后呈球形，气囊与气管壁黏膜的接触面积小、压强大，因而对所 接触部位黏膜产生的压力高，并且由于气粪内的压力高于大气压，所以称高压气 粪。低压气囊充盈后呈圆柱形，应与气管黏膜接触面积明显增大，单位面积上的压 力减少、压强降低，故称高容积低压力气囊。等压气粪，气囊内的压力与大气相等，当气粪活瓣口被打开 时，气囊自动充盈，它的优点是气囊能按照导管和套管与气管管壁间的间隙，自动 调节气囊的充盈度，能减少气囊充盈过度，或压力过高，对管壁黏膜的压迫损伤。2. 充气气囊充盈虽然能密闭气道，固定套管，但是如果充盈过度会增加气囊的损耗和 局部压迫。在各种类型的气囊中少量分次注入气体是气囊充盈、使密闭气

11、道和预防 呼吸机漏气的主要途径，为了避免气囊充盈过度，或者怀疑气囊漏气及充盈度不够 时，应将全部气体放出后再重新注入。密闭气道的气囊充盈量是因人而异的，判断 的标准是逐渐增加一次注入的气体量，直至能密闭气道的最低充气量。3. 观察气囊破损、漏气在机械通气时呼吸机参数观察到呼出潮气量下降，并且出现报警的现象。气囊 外观见到塌陷，在局部有听到类似的痰音，向气粪注气后声音消失，都说明气囊有 破损漏气，必要时应更换气管导管重新插管。4(气道湿化正常的上呼吸道黏膜有加温、加湿、滤过和清除呼吸道异物的功能。呼吸道只 有保持湿润、维持分泌物的适当黏度，才能保持呼吸道黏液纤毛系统的正常生理功 能和防御功能。建

12、立人工气道后呼吸道加温、加湿作用消失，纤毛运动功能减弱， 造成分泌物排出不畅，所以做好气道湿化是人工气道管理的关键。(1) 湿化液的选择湿化液应选择无菌蒸镭水或无菌注射用水做湿化液，注意不能选用生理盐水作 为湿化液，否则蒸发后产生结晶影响肺的功能。(2) 湿化方法现代呼吸机上都有电热恒温蒸汽发生器，它是利用将水加温至一定温度后产生 蒸汽的原理，使吸入的气体被加温，并利用水蒸气的作用达到使呼吸道湿化的LI 的。其加温和湿化的效率受气体流量水的温度，蒸发面积等因素影响。具体进入呼 吸道以前还受病室温度的影响，在机械通气时一般将电热恒温蒸汽发生器的温度设 置在37 ? 2 ?,即35 , 39 ?之

13、间。直接滴入法即介入护理人员应用人工的方法直接向气管内滴入或注入生理盐 水，可以采用间断注入或持续泵入两种方法。间断注入法一般每隔20 , 30分钟 在患儿吸气时向气道内注入一次，持续注入法采用微量注射泵持续注入，LI前临床 以间断注入法为多。此法能酌情掌握注入的液量，不致因注入过少而致分泌物黏稠排出困难，也不 致因注入过多而影响肺通气和弥散功能。要注意呼吸道湿化必须以全身不失水为前提，如果液体入量不足，即使呼吸道进行湿化，呼吸道的水分也会因进入到失水的 组织而仍然处于失水状态。所以在机械通气时必须保证液体入量。湿化程度的判断。湿化满意:分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，痰液不挂壁，很容易用水将吸

14、痰管冲洗干净，患儿表现安静，呼吸道通畅。湿化不足:分泌物黏 稠，有痰痂，或黏液块咳出或被吸出，吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绡加 重。此时应加重湿化，如提供呼吸机湿化罐温度来增加湿化液的蒸发量或增加滴入 次数等等。湿化过度:分泌物过分稀薄咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管 内痰鸣音多，患儿烦燥不安，紫绡加重，此时应降低湿化程度，以免因呼吸道水分过多而影响患儿的呼吸功能。每日湿化液 总量要根据患儿病情和痰液黏稠度调整，以分泌物稀薄、痰液易吸出为LI标。（六）吸痰1. 目的气管插管患儿保持呼吸道通畅的方法就是吸痰，吸痰可达到保持气道通畅，清除气道内分泌物，留取痰标本，防止并发症的。2. 吸痰

15、管的选择气管插管患儿要根据导管内径选择吸痰管，原则是吸痰管的外径不得超过导管 内径1/3 , 1/2 , 2.5毫米的导管只能选用5F吸痰管，3.0毫米导管可选用 6F吸痰管。管径越粗选择的吸痰管号越大，若吸痰管过粗就会产生过大的吸引负 压，可造成肺内负压，而使肺泡陷闭。还会因吸痰管与导管之间缝隙过小而引起吸 痰管插拔困难，给患儿造成人为窒息缺氧。若吸痰管过细可引起吸痰不畅。3. 吸痰时机气管插管时吸痰是保持插管患儿呼吸道通畅的唯一有效办法，但过频的吸痰和 有痰不吸对患儿都是不利的。所以护士要懂得选择吸痰时机，当患儿烦燥不安，心 律加快，呼吸机出现吸气峰压增高报警，肺内听诊听到罗音，导管内见到

16、痰液上 涌，或者血氧饱和度有下降时，应立即给予吸痰。注意在翻身雾化治疗、气管导管 护理、更换呼吸机管道、调节呼吸机参数时要判断是否需要吸痰。4. 吸痰技术在吸痰询要评估病人的神志，是否合作，对吸痰是否耐受，痰液黏稠度等等， 较大清醒患儿要做好解释说明工作，争取患儿的配合，检查吸痰装置是否完好，调 节合适的吸引压力。5（吸痰方法吸痰有电动开放吸痰、电动密闭吸痰以及纤维支气管镜吸痰三种。电动开放吸痰需二人共同完成，以保持无菌操作，首先III助手转开呼吸机， 操作者捏折吸痰管，以阻断吸痰管内负压，将吸痰管插入导管直到有阻力感或估计 吸痰管接近导管末端时将吸痰管后退1到2厘米，开放负压，然后边上提边左

17、右 旋转式吸引。吸痰时动作要轻柔、快捷、力求吸痰彻底乂不损伤黏膜，以免影响病人气管黏 膜出血，每次吸痰时间不超过10 , 15秒，新生儿不能超过10秒，以免发生低 氧血症。行机械通气的患儿，吸痰前后要给予100%的氧气吸入两分钟，对吸痰不 耐受和痰量较多的患儿，吸痰时不要一次吸净，可间隔儿分钟等血氧饱和度正常后 再吸引。痰液黏稠不易吸出者，吸痰前可向气道内注入1到2毫升生理盐水后再 吸引，必要时可重复2 , 3次。6. 注意事项吸痰时要注意，先吸口咽部的分泌物，再吸气管内的分泌物，以免口咽部分泌 物在放松气囊时下行进入气管而发生感染。每个患者的吸痰装置及用物应个人专 用，吸痰管一吸一换，不可反

18、复使用。绝对禁止用抽吸过口鼻腔的吸痰管抽吸人工 气道，避免将细菌植入下呼吸道。在吸痰期间要密切观察患儿生命体征，如果出现频繁严重的心律失常，气道痉 挛、紫绡烦燥不安等现象要立即停止吸痰，给予机械通气，并提高吸氧浓度。人工吸痰要注意，严格执行无菌操作，防止操作污染。吸痰前给患儿吸高浓度 氧儿分钟，提高患儿的氧储备。选择合适型号的吸痰管，以保证操作顺利进行呼15分钟后再吸道分泌物黏稠时可先向气道内注入适量生理盐水，在停留10 , 吸引。吸痰工作要轻柔，每次吸痰时间10 , 15秒，新生儿不宜超过10秒。将吸痰管送入气管插管深部拔出时再给负压，在非紧急吸痰询要先给患儿做翻 身叩背、体位引流10 ,

19、15分钟，可以起到更好的效果。7. 痰液黏稠度的判断方法(1) ?度(稀痰)：痰液如米汤或白色泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞 留。(2) ?度(中度黏痰)：痰的外观较1度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内 壁滞留，但易被水冲洗干净。(3) ?度(重度黏痰)：痰的外观明显黏稠，常呈黄色，吸痰管长因负压过大而 塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量的痰液，且不易用水冲干净。三、呼吸机相关肺炎(VAP)的预防与处理(一)环境和器具的消毒与隔离呼吸机相关肺炎是气管插管常见的合并症，为预防这一并发症的发生，要采取 严格有效的洗手措施，防止通过医务人员的手将病菌带给患儿。要做好环境和器具 的消毒与隔离，有条件的医院应建立层流病房供气管插管病