三级医院质量管理方法与工具培训

1、三级医院质量管理方法与工具培训,质量管理方法与工具,2013-11-12,三级医院质量管理方法与工具培训,评审细则中有17个条款涉及 质量管理工具,三级医院质量管理方法与工具培训,4.2.6.1 有全员质量与安全教育和培训。访谈业务院长及5名职能部门负责人。 4.2.5.1 医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握12项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。访谈5名管理人员对质量管理工具的掌握程度。 4.1.1.3 科室主任对质量管理工具PDCA、散点图、鱼骨刺图等能够熟练掌握。,三级医院质量管理方法与工具培训,4.8.6.1 由科主任、护士长与具备资质的质量

2、控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录。 1.调查访谈：访谈科主任与相关人员，了解对质量管理工具的应用情况。 2.资料查阅：查看评审前三年质量管理相关资料，用数据或案例等体现持续改进有成效。,三级医院质量管理方法与工具培训,4.1.1.2. 质量管理人员熟悉质量管理原理，能运用质量管理工具(PDCA、散点图、鱼骨刺图等)开展质量管理活动。,三级医院质量管理方法与工具培训,质量：质量是一组固有特性满足要求的程度 质量管理：是在质量方面组织指挥和控制协调的活动 全面质量管理：是把组织管理、数据统计、全程追踪和运用现代科学技术方法有机结合起来的一种系统管理。是对质量形成的全部门、全员和全

3、过程进行有效的系统管理。 质量管理方法：有PDCA循环法，SWOT分析法等,三级医院质量管理方法与工具培训,什么是质量管理工具 质量管理工具是由管理者使用，直接或者间接作用于管理对象，能够帮助管理者实现管理目标的有形的事物。,三级医院质量管理方法与工具培训,一、PDCA循环 二、常用质量管理工具 三、PDCA及质量管理工具的应用案例,三级医院质量管理方法与工具培训,一、PDCA循环 PDCA循环，是由美国质量管理专家戴明博士提出的，又叫戴明环。对日本制造业的崛起起到了杰出贡献（戴明奖）。 PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(实施)、Check(检查)和Action (总结、处理)的第一个

4、字母；PDCA循环是按照顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去。,PDCA是医院质量管理应遵循的科学程序，分为四个阶段，八个步骤。,三级医院质量管理方法与工具培训,PDCA循环四个阶段,Plan计划 收集资料 确定行动计划,Do实施 实施行动计划,Check检查 收集绩效资料，与以前的资料对比,Action行动 继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划,从这里开始,三级医院质量管理方法与工具培训,A,P,D,C,分析现状，找出质量问题,找出质量问题的原因,找出主要原因,制定质量改进计划,实施 改进计划,检查 实施效果,标准化 巩固成绩,遗留问题纳入下期,PDCA循环八个步骤,三级医院质量管

5、理方法与工具培训,PDCA循环的特点,1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环,A,P,C,D,P,D,A,C,P,A,D,C,P,A,C,D,三级医院质量管理方法与工具培训,PDCA循环的特点,2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一 周，质量就提高一步,原有水平,新的水平,P,A,D,C,P,A,C,D,三级医院质量管理方法与工具培训,原有水平,改进,新目标,新目标,不断改进,A,P,D,C,A,P,C,D,A,C,P,D,三级医院质量管理方法与工具培训,PLAN （列问题、找原因、定目标、定计划） 1. 分析现状，找出存在的质量问题 1.1 确认问题 1.2 收集和组织数据

6、 1.3 设定目标和测量方法 2. 分析产生质量问题的各种原因或影响因素 3. 找出影响质量的主要因素 4. 制定措施，提出行动计划 4.1 寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源,DO 5. 实施行动计划,CHECK 6. 检查、评估结果（分析数据）,ACTION 7. 标准化（巩固）和进一步推广 8. 在下一个改进机会中重新使用PDCA循环,PDCA小结,三级医院质量管理方法与工具培训,作为医院质量管理的科学程序， PDCA循环的有效实施需要搜集大量的数据资料，并综合运用多种质量管理工具和方法。 （ISO9000：基于事实的决策方法）,做什么？怎么做？,三

7、级医院质量管理方法与工具培训,PDCA循环各步骤的质量管理方法和工具,三级医院质量管理方法与工具培训,二、常用质量管理工具,调查表 分层法 直方图 控制图 因果图 排列图 散点图 流程图 对策表 甘特图,三级医院质量管理方法与工具培训,（一）调查表,1、定义 它是一种资料收集工具，也叫检查表、核对表、点检表、统计分析表，它是为收集数据而设计的一种表格，将需要调查的内容或项目一一列出，然后逐项进行调查，并记录下来的一种方法。 2、用途 收集资料：如患者满意度调查表、各种不良事件调查表。 安全检查（点检）：手术安全检查表、设备安全检查表。,三级医院质量管理方法与工具培训,医疗质量事件报告表 报告日

8、期： 年 月 日 时 分 时间发生日期： 年 月 日 时 分,三级医院质量管理方法与工具培训,（二）分层法 1、定义 是一种资料整理工具，把收集的数据进行合理分类，把性质相同、在同一条件下收集的数据归一起，划分的组叫做层。 2、用途 可增强资料的可比性，便于从中找出存在的质量问题。 有助于扣除混杂因素的影响，明确原因和结果之间的关系。 3、应用 分层原则：层内变异尽可能小，层间差距尽可能大。 分层依据（因素）： 按不同时间、不同班次分层。 按不同工作人员分层，如按医生类别、级别。 按使用仪器设备或耗材分层。 按不同诊疗操作、程序分层。 按不同的服务对象分类,如性别、年龄、医保类型等。 按不同病

9、种或病例分型进行分层。,三级医院质量管理方法与工具培训,（三）流程图,1、定义 流程图是用一些简单、容易识别的符号表示医院医疗服务过程的各个步骤（或环节）的一种工具。 流程图是由特定的符号组成。,三级医院质量管理方法与工具培训,符号 含 义 定 义 活动 某一工作或服务在某地完成 方向/传递 提案动向 延期 处于等待期，无活动 决策 决定是否接受某一提案 起始、终止 流程起始或终止,三级医院质量管理方法与工具培训,是否当天 做检查?,病人的自我 准备情况?,病人需做 增强扫描 ?,是,好,是,否,不好,否,门诊/住院 病人 需做CT检查,病人拿到CT 检查报告,离开,急诊病人做 CT检查,CT

10、室登记处 登记,核价,收费处付费,CT室登记处 登记,预约检查 日期和时间,CT室登记处 按约定时间到达,注射造影剂,扫描准备,CT室扫描,患者CT检查服务流程图,三级医院质量管理方法与工具培训,2、用途 通过对现有流程图各环节的分析，可以发现系统的质量问题和改进区域。它也是追踪方法学的核心工具之一。 3、绘图步骤 识别过程的开始和结束； 观察从开始到结束的整个过程； 分解在该过程中的各个环节或步骤（输入、活动、判断、决定、输出）； 利用规定的符号画出流程图（ Visio 软件）。 测量和标出每个环节或步骤的时间（平均数和标准差）、地点、操作人员、仪器设备、原材料及其他资源等信息。,三级医院质

11、量管理方法与工具培训,(四)直方图 1、定义 直方图是频数分布直方图的简称，是描述某种质量指标频数分布的图形。由一系列宽度相等高度不等的矩形组成 ，直方图的宽度表示质量指标值，高度表示某指标指标值的数量。 2、用途 通过直方图的分布判断是否存在医疗质量 问题。,三级医院质量管理方法与工具培训,3、绘图步骤（SPSS等软件）,收集数据。作直方图的数据一般应大于50个。 确定数据的极差，用数据的最大值减去最小值求得。 确定组距。 确定各组的界限值。 编制频数分布表。 按数据值比例画横坐标、纵坐标。 画直方图。,4、直方图分析 形状是否符合正态？（依据正态分布原理） 位置是否符合规范？,三级医院质量

12、管理方法与工具培训,三级医院质量管理方法与工具培训,（五）控制图,1、定义 控制图（质控图）是美国的质量管理专家休哈特提出来的，又称为休哈特控制图。它是坐标图，纵坐标表明质量指标值，横坐标是时间顺序，坐标中的三条横线是控制界限。 2、用途 通过对质量指标的动态监控，及时发现质量问题。,三级医院质量管理方法与工具培训,三级医院质量管理方法与工具培训,（六）因果图,1、定义 它是由日本质量管理大师石川馨所发明出来的，故又名石川图。用来表达结果（质量问题）与众多原因之间关系的一种工具。因形状像鱼骨，也称为鱼骨图。 2、用途,寻找质量问题产生的原因，以便于对症下药，解决质量问题。,三级医院质量管理方法

13、与工具培训,环境,实施,设备,人员,患者安全,制度,药械,业务人员素质,手术,麻醉,患者人数,患者病情,人员责任心,患者年龄,血液制品,业务人员数量,危急值,信息设备,治疗设备,检查设备,医疗耗材,病房,病床,相关药物,鱼骨图,安全教育,操作常规,规章制度,安全流程,安全计划,安全目标,等候区,监护人、陪人,身份,沟通,手卫生,管理人员,三级医院质量管理方法与工具培训,质量问题,3、绘图步骤,三级医院质量管理方法与工具培训,4、如何寻找原因？,头脑风暴法：吸收全员知识和经验，集思广益。 5why法：不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的理由”或直到能采取具体措施时才停止提问。 4M

14、1E法：质量问题的一次原因：即人员（Man ）、仪器设备（Machine ）、材料（Material ）、方法（Method ）和环境（Environment）。,三级医院质量管理方法与工具培训,5、案例,三级医院质量管理方法与工具培训,（七）排列图 1、定义 它是由意大利经济学家提出，又称为帕累托图或柏拉图。排列图由一个横坐标，两个纵坐标、几个按高低顺序排列的直方图和一条累计百分比折线组成。 2、用途 找出关键的质量问题； 找出引起质量问题的关键原因。,三级医院质量管理方法与工具培训,三级医院质量管理方法与工具培训,3、绘图步骤 （1）收集一定时期的反映质量问题的数据； （2）把收集的数据进

15、行分类； （3）整理数据，做排列图计算表； （4）绘制排列图。,三级医院质量管理方法与工具培训,66 53 11 5 3 3 4 145,66 119 130 135 138 141 145,45.51 36.55 7.59 3.45 2.07 2.07 2.76 100.00,45.51 82.06 89.65 93.10 95.17 97.24 100.00,排列图计算表,三级医院质量管理方法与工具培训,三级医院质量管理方法与工具培训,4、排列图分析 （1）在0-80%间的因素为A类因素，也即主要因素。 （2）在80%-90%间的因素为B类因素，也即次要因素。 （3）在90%-100%间的

16、因素为C类因素，也即一般因素。,三级医院质量管理方法与工具培训,(八)散点图,1、定义 在坐标图上，用一系列点来表示出二个变量之间相互关系的一种工具，也称为散布图。每个点表示一个个体，横坐标和纵坐标分别表示该个体的两个变量。（如医护人员工龄与患者满意度关系）。 2、用途 验证质量问题与原因之间关系（相关性）。 3、绘图步骤（SPSS软件） 确定要研究的数据组，成对数据（X，Y）。 搜集二者的成对数据，一般不少于30对。 标明X轴与Y轴。 描点作图。 分析变量的相关程度。 4、散点图分析,三级医院质量管理方法与工具培训,工龄,患者满意度得分,年,分,0,30,100,三级医院质量管理方法与工具培

17、训,正相关关系 （管理好X，就可以管理Y）,负相关关系 （管理好X，就可以管理Y）,有正相关关系倾向（找出并 管理影响Y的除X外的原因）,有负相关关系倾向（找出并 管理影响Y的除X外的原因）,无相关关系（找出并 管理影响Y的真正原因）,三级医院质量管理方法与工具培训,（九）对策表,1、定义 对策表，是针对质量问题的主要原因而制定的质量改进计划表。 2、用途 制定质量改进计划。 3、应用 利用“5W2H”法提出质量改进计划： Why：为什么改进（影响质量问题的主要原因）？ What：改进什么（目标）？ Who：谁负责实施？谁负责监督和评价？ When：什么时间开始，什么时间结束？ Where：改

18、进地点？ How：具体改进措施和办法？如何评价效果？ How much:需要多少钱？,三级医院质量管理方法与工具培训,控制药物不良事件的对策表,三级医院质量管理方法与工具培训,质量管理工具总结,三级医院质量管理方法与工具培训,三、PDCA及质量管理工具的应用案例,危急值管理的PDCA持续改进,三级医院质量管理方法与工具培训,PDCA: 危急值管理的PDCA持续改进,检验科危急值管理制度如下： 检验科在发现出现危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在检验危急值结果登记本上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、

19、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。,三级医院质量管理方法与工具培训,PDCA: 危急值管理的PDCA持续改进,临床科室危急值管理制度如下： 临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医务科不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。,三级医院质量管理方法与工具培训,某院2011年9月份制定了危急值管理的相关规定及流程.在执行了近一年中,发现还存在危急值管理执行不到位的情况,比如存在检验危急值未能及时处理的情

20、况而造成病人家属的投诉及纠纷(发现问题).(经统计,漏报率在3%左右.),PDCA: 危急值管理的PDCA持续 改进,三级医院质量管理方法与工具培训,P-plan,分析问题产生的原因: 流程不合理? 制度不完善? 制度执行不到位? 召集检验科，临床科室主任、三级医师以及护士等人员召开会议，讨论问题产生的原因，并作好记录(头脑风暴法)。,三级医院质量管理方法与工具培训,P-plan：分析危急值管理不到位的原因,列出所有的原因: 1.人员紧张(3) 2.工作量大(2) 3.电脑速度慢(1) 4.设备陈旧,处理速度慢(3) 5.临床医师未引起足够的重视(8) 6.流程存在缺陷(5) 7.检验科与临床

21、科室之间缺少沟通(9),三级医院质量管理方法与工具培训,P-plan：因果图,三级医院质量管理方法与工具培训,P-plan：柏拉图,三级医院质量管理方法与工具培训,P-plan：根据所分析的原因制定整改的目标和计划,目标: 制定更加合理优化的检验科危急值管理流程,加强危急值管理的落实,减少检验科危急值管理的环节漏洞，漏报率控制在0.05%，减少医疗差错的发生。,三级医院质量管理方法与工具培训,P-plan:计 划,针对前述的三个最主要可控制因素制定: 1、检验科与临床科室之间缺少沟通 解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强危急值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录(原始资料的积累),三级医院质量管理方法与工具培训,P-plan:计 划,2.临床医师未引起足够的重视 医务科组织临床危急值相关知识的培训，并进行考核，将危急值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危急值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。 （培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积）,三级医院质量管理方法与工具培训,P-plan:计划,3.流程存在缺陷 设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危急值后才能进行其它操作。,三级医院质