从医保目录变化看ACEI与ARB临床应用如何定位.ppt

1、从医保目录变化看ACEI与ARB临床应用如何定位？,国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 （2005年版）,国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 （2009年版）,From 2005 to 2009 position disparity between ACEI 362 ( 2 368) : 1527-1535.,第二次瑞典老年高血压试验（STOP-2） 卡托普利预防研究（CAPPP） 抗高血压及降脂治疗预防心肌梗死试验（ALLHAT） 第二次澳大利亚血压研究（ANBP-2） 糖尿病患者血压合理控制研究（ABCD）,ACEI全面的靶器官保护,冠心病 心衰 慢性肾脏病 糖尿病 脑

2、卒中,ACEI治疗使NSTEMI患者1年死亡率降低43%,GISSI-3,TRACE,HOPE,1993,ACEI降低发病后24h内（平均8h）的AMI患者死亡率达7%,SMILE,CCS-1,EUROPA,1992,ACEI降低AMI后死亡率达19%,1994,ACEI降低24h内的AMI患者死亡率达12%,1995,ACEI降低AMI后死亡率达22%,AMI急性期用ACEI治疗4周，长期死亡率降低,2000,ACEI显著降低冠心病高危患者的死亡及心血管事件,2003,ACEI显著降低稳定性冠心病患者心血管事件,ACEI冠心病防治循证历程,EUROPA/HOPE/PEACE综合分析：ACEI

3、显著降低动脉粥样硬化患者死亡及心血管事件,29805例不伴心衰或左室收缩功能异常的动脉粥样硬化患者接受ACEI或安慰剂治疗，其中14913例接受ACEI治疗，平均随访4.5年.,Dagenais GR,et al. Lancet.2006 Aug 12; 366(9535):581-8.,All-Cause Mortality,Years,Probability of Event,ACE-I2995 2250 1617 892 223,Placebo2971 2184 1521 853 138,Flather MD, et al. Lancet 2000,OR: 0.74 (0.660.83,

4、 p0.0001),ACE-I: 702/2995 (23.4%),Placebo: 866/2971 (29.1%),TRACEEchocardiographicEF 35%,AIREClinical and/or radiographic signs of HF,SAVERadionuclideEF 40%,26%,ACC/AHA冠状动脉和其他动脉粥样硬化性疾病(CAD)二级预防指南（2006 update）,Smith SC, et al. Circulation. 2006;113:2363-2372.,ACEI为冠心病二级预防的初始和持续用药 ARB仅作为ACEI不耐受时的替代,20

5、07中国慢性稳定性心绞痛指南,指南改善预后的药物治疗建议：,所有冠心病患者均能从ACEI的治疗中获益,指南中并 未推荐ARB作为慢性稳定性心绞痛改善预后的治疗药物,中华心血管病杂志2007,35(3):195,Blood Pressure-dependent and Independent Effects of Agents That Inhibit the Renin-angiotension System,Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration,J Hypertens 2007,ACEI在降压以外降低冠心病风险显著

6、优于ARB （与其他治疗相比、血压差别为 0 mmHg情况下）,BPLTTC. J Hypertens 2007,相对其它降压方案，独立于降压,作用以外的冠心病事件风险的减少,OPTIMAAL: 总死亡率比较（Kaplan-Meier曲线）,OPTIMAAL：主要心血管病终点事件,Dickstein K, et al. Lancet 2002,VALIANT: All-cause Mortality by Treatment,VALIANT：不良反应导致药物减量或停药率,与血管扩张剂联合用药组相比，ACEI可降低慢性充血性心衰患者死亡率达28%,ACEI显著降低心衰患者心衰恶化,AIRE,TR

7、ACE,AIREX,1991,ACEI显著降低射血分数35%心衰患者全因死亡及心血管死亡,FEST,FAMIS,1987,ACEI显著降低重度心衰患者死亡率,1993,ACEI降低急性心梗、心衰患者各种原因死亡率达27,1995,ACEI显著降低左室收缩功能障碍患者心衰进展风险,1997,ACEI降低急性心梗后心衰患者各种原因死亡率达36,ACEI改善急性心梗后的心肌重构，延缓心衰进展,ACEI心衰防治的循证历程,循证医学证据：ACEI 治疗心力衰竭,N Engl J Med. 1987; 316:1429-35. 2. N Engl J Med. 1991; 325:303-10. 3. N

8、 Engl J Med 1991; 325:293-302. 4. Lancet.1993; 342:821-28. 5. Lancet 1997; 349: 149397.,JAMA32项研究荟萃：ACEI较其他类降压药更多降低心衰患者总死亡,JAMA .1995; 273:14501456,因慢性心衰死亡率或入院患者比例(%),854/3810,1036/3178,事件数/患者例数,ACEI,对照药,35% P0.001,ACEI降低心衰患者死亡率最主要降低了心衰恶化引发的死亡，显著降低风险达31%，P0.001,入选包括SOLVD、CONSENSUS、V-HeFTII、AIRE、AIRE

9、X等大型随机研究在内的32项研究,2009 ACCF/AHA成人心衰诊疗更新指南,ACEI：所有现有或曾有心衰症状且左室射血分数降低的患者都必须使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受（I类建议，A级证据） ARB: 所有现有或曾有心衰症状且左室射血分数降低的患者使用ACEI不能耐受者 (I类建议，A级证据),Mariell Jessup, et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2009; published online Mar 26.,中国慢性心力衰竭诊断治疗指南中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会,中华心血管病杂志 2007, 35(12):1076,HO

10、PE 亚组,ACEI有效降低心血管病高危患者(伴或不伴轻度肾功能不全的)心血管事件风险,ESIPIRAL,ACEI显著减少非糖尿病肾病患者肌酐增倍或需要透析的风险,ACEI慢性肾脏病的循证历程,ESBARI,ACEI可降低晚期慢性肾病患者发展至终末期肾衰的风险，且其肾保护作用不依赖于其降压作用,REIN,ACEI有效降低蛋白尿和GFR的下降率，提高肾脏病患者生存率，且独立于降压之外,EUROPA 亚组,ACEI显著降低稳定性冠心病患者(肾功能正常或轻、中度损伤)心血管事件风险,FACET,ACEI降低糖尿病患者心脑血管事件优于CCB氨氯地平,ACEI降低糖尿病患者主要心血管事件及进展至大量蛋白

11、尿风险,TRACE,ADVANCE,ACEI治疗方案 降低糖尿病患者的心血管死亡率,ACEI显著降低心梗后糖尿病患者死亡及至重度心衰的风险,ACEI糖尿病的循证历程,TONG,ACEI预防微量白蛋白尿的发生,2007,ACEI降低糖尿病肾病患者患者白蛋白尿优于CCB氨氯地平,ACEI脑卒中的循证历程,Talbert RL,J Am Pharm Assoc (2003). 2010 Sep-Oct;50(5):e116-25.,一篇综述研究，纳入1985-2009年间至少患者例数大于400例的随机对照研究(入选标准：高血压患者至少只用下列一种治疗方案：CCB、ACEI或ARB，并评估与卒中的关系

12、，观察几种治疗方案对卒中发生风险的影响,成本 药物价格 收益 疗效（降压效果和对临床终点事件的影响） 药物的安全性,药物经济学评价的两大要素,咳嗽是ACEI软肋，但不该因噎废食,ACEI的咳嗽问题：文献复习,复习19661991年400多篇文献 ACEI使用者咳嗽发生率0%39%；多数5%20% 女性咳嗽发生率明显高于男性 1000例的10项研究中，咳嗽发生率1%7%,Israili ZH, et al. 1992,欧洲专家共识：ACEI咳嗽如何处理,心力衰竭患者咳嗽常见，许多患者有吸烟相关的肺病 咳嗽是肺水肿的症状，咳嗽新发或加重时应注意排除 ACEI引起的咳嗽极少需要停止该药治疗 咳嗽严重

13、并经停药-再给药试验证实确为ACEI所致时可用ARB替代,McMurray J, et al. 2005,ARBs：增加心肌梗死的药物 ?,Verma S, et al. BMJ 2004,Sipahi I, et al. Lancet Oncol 2010,ARBs：增加新发癌症的药物 ?,5项随机对照研究， ARB增加新发癌症风险8%（p=0.016, n=61590 ）,真正经典的药物须经得起时间的考验！,ACEI 30年一致的循证医学结果,30年如一的安全用药经验,历久弥新!,慢性肾病(CKD)是心血管疾病的常见合并症,1中国CHS调查,冠心病患者人群; 2中东国家Gulf RACE研

14、究,急性冠脉综合症患者人群; 3美国IMPROVE HF研究,心衰患者人群； CKD定义为:eGFR90 ml/min/1.73 m2 , 冠心病、急性冠脉综合征和心衰患者中eGFR60 ml/min/1.73 m2 （3-5期CKD）发生率分别24.8%1、25.5%2和52.2%3,1. Heart Vessels . 2007; 22:22328. 2. Mayo Clin Proc. 2010;85:332-40。 3. Am J Cardiol . 2010;105:114046 .,N=6518,N=3513,N=13164,发生率,蒙诺是真正肝肾双通道代偿排泄的ACEI,Hui

15、KK, et al. Clin Pharmacol Ther 1991;49(4):457-67. Singhvi SM, et al. Br J Clin Pharmacol. 1988;25(1): 9-15.,通过肝脏和肾脏清除的药物的百分比（%）,蒙诺 :肾功能不全患者无须调整剂量,Clcr:肌酐清除率，是衡量肾功能的主要指标。Clcr30 ml/min为重度肾功能不全,肾功能不全时常用ACEI的剂量调整情况,1.福辛普利/盐酸贝纳普利/培哚普利中文说明书 .2.福辛普利英文说明书。,FDA说明书：蒙诺在任何程度肾功能不全,包括肾衰（Clcr10mL/min/1.73m2）在内，均保持

16、一致的总体清除率。 因此任何程度肾功能不全患者均无需调整剂量,蒙诺：CKD患者使用时极少引起药物蓄积,*不同程度肾功能患者与正常肾功能患者的血药浓度-时间曲线下面积比率,1. Kaplan NM, et al. Drug Investigation 1991; 3 (Suppl. 4): 311. 2. Kaiser G et al. Amerucan Journal of Hypertension. 1989;117:746-50. 3. Perindopril product monograph(1989).,FACET PREVEND IT FOPS,FAMIS,PHYLLIS,FEST

17、,动脉粥样硬化,心衰,危险因素,心肌梗死,心室扩大,危险因素,内皮功能障碍,微量蛋白尿,肾病蛋白尿,终末期肾病,大量蛋白尿,PREVEND IT FOGARI,TONG,ESPIRAL,蒙诺临床研究：贯穿整条心肾事件链,Lombardo,FOPS：蒙诺降压达标率高,12周后血压正常患者百分比,100% 80% 60% 40% 20% 0%,第1组,第2组,FOPS研究是一项开放型临床试验，757例60岁、存在舒张期高血压及单纯收缩期高血压的患者，给予蒙诺20mg/d治疗12周。结果显示，蒙诺治疗使超过80%的患者血压达标。,Vetter W. Am J Hypertens. 1997; 10:

18、255S-261S,蒙诺:24小时平稳降压，血压波动性小,中国现代医学杂志. 2002,12(17):74-75,血压水平(mmHg),45,PHYLLIS：蒙诺有效逆转颈动脉 IMT增厚,M. Hollander, et al. Circulation. 2002;105:2872-2877 Alberto Zanchetti, et al. Stroke 2004;35;2807-2812;,PHYLL IS 研究是在高血压和高胆固醇血症患者中进行的一项前瞻性、随机、双盲、双模拟多中心研究。共入组了508例受试者，平均随访治疗32个月。目的是比较福辛普利、普伐他汀是否比噻嗪类利尿剂能更有效地逆转颈动脉内膜中层厚度增厚。,FEST：福辛普利减少心力衰竭恶化,Erhardt L, et al. Eur Heart J 1995;16:1892-