医学PPT课件】妊娠期急诊.ppt

1、更多 医学精品课件 下载http:/,妊娠期急诊,成都市妇幼保健院 江庆霖,妊娠期急诊,概念：妊娠过程中,突然发生的.严重威胁孕妇及胎儿生命的急性病症,包括妇科、产科及内外科领域中的各种出血、休克、妊娠并发症、妊娠期严重感染性疾病、妊娠期外伤、特殊胎先露异常、产科手术意外、生殖道软组织损伤等多种疾病。（广义）,妊娠期急诊的共同特点： 起病迅速、发病前兆不明显。 因受妊娠子宫影响、基本检查及辅助检查受阻碍，误诊率较高。 即使确诊，治疗棘手（治疗效果？药物致畸？） 妊娠期不同时期，处理的侧重点不同； 早期重点考虑急诊疾病对胎儿的致畸性。 中期重点考虑疾病是否诱发早产。 晚期重点考虑疾病发生时胎儿是

2、否成熟，是否 能提早终止妊娠。 妊娠合并急诊常诱发早产，给诊断治疗带来困扰。,急诊分类,妇科急诊 外科急诊 产科急诊,妇科急诊,一、卵巢肿瘤蒂扭转 发 病 率：1 / 85-2500例 因 素：1、肿瘤大小（中等、蒂长） 2、性质 *良性 、活动度 、（畸胎瘤、粘液性、浆液性、囊腺瘤发生率 ） * 物理因素所致：重心或内容不平衡， *不同孕期: 孕中期、产后 诱 因： 体位改变、腹泻、便后、剧烈运动等，也 可在无任何诱因下发生 临床表现：诱因、下腹疼痛、消化道症状、体征,治疗原则：1、一旦确诊，应积极手术治疗，保守治 疗会加重病情 2、镇静、抑制宫缩 3、硬膜外麻醉 4、一旦扭转，禁忌复位，注

3、意探查对侧 卵巢，进一步处理 预 防：孕前发现与治疗 生理性囊肿随访 病理性囊肿/孕4+月 手术安全,妇科急诊,二、妊娠合并卵巢肿瘤破裂 出现任何时期，甚至产后，处理不及时 ，死亡 临床表现：1疼痛 2休克 *刺激症 腹膜炎 中毒性休克 *伤及血管 严重内出血 3 其他 可因肿瘤破裂已久出现发热、恶心呕吐等上消化道 症状 4 体征：腹部疼痛、反跳痛、腹肌紧张、拒按，出血休克 诊 断：1、妊娠合并卵巢肿瘤破裂较合并肿瘤蒂扭转的诊断困难的多 2、妊娠前或早孕时发现卵巢者，一旦发生腹痛，应考虑肿瘤 蒂扭转及破裂的可能,3、卵巢肿瘤破裂如发生于妊娠晚期，诊断一般很难 4、病史 患者既往有卵巢肿瘤的病史

4、，或孕早期检查发现，应警惕 5、体检 无特异性体征，需要依靠其他的辅助检查 6、 B超：随着月份的增大，其诊断的 阳性率,治 疗：A、保守性治疗 症状轻者可在短期内密 切观察 B、手术治疗 冲洗盆腔、细胞学检查、疑恶性者快速切片，根据结果决定手 术范围治疗；术中减轻对子宫的刺激，术后保胎、解痉，术前、术后使用抗生素 预 防：对于妊娠前或早期发现有卵巢肿瘤的病人应积极处理，直径5cm的囊肿，需密切观察；妇科检查轻柔,妇科急诊,三、妊娠子宫扭转 罕见，最严重的急诊之一，易误诊，大部分胎死宫内，即使孕妇得救，亦切除子 宫，从 而丧失生育能力 多见于5个月后：子宫右旋，重心偏失 病 因： 子宫畸形 子

5、宫病变 宫颈细长 子宫本身以及周围组织病变：合并较大浆膜下肌瘤、炎症（压迫、牵拉） 临床表现：诱因：体力活动、姿势改变 腹痛 休克 胎心消失 体征,鉴别诊断：胎盘早裂、卵巢肿瘤蒂扭转 治 疗：支持（输血、输液、纠正休克、阵痛） 并手术治疗 轻型缩短圆韧带， 重型剖宫取胎，再切除子宫， 诊 断：病因+临床表现+ 子宫、阴道畸形（多见） 双子宫或残角子宫切除患侧，固定圆韧带，保留对子宫的支持力,妇科急诊,四、肌瘤红色变性 妊娠合并子宫肌瘤占妊娠的0.3%-0.8%； 而占子宫肌瘤患者的1%-1.66% 一般不需特别处理，足月，肌瘤所处的位置与产道的关系、大 小、数目、孕妇年龄而综合考虑处理方案。而

6、当肌瘤发生红色变 性时，就需要我们掌握的诊断及处理知识，给妊娠带来良好的结局。 临床表现：体温 、局部压痛、严重时腹膜刺激征、 伴白细胞及血沉 治 疗：保守及手术治疗存在争议,外科急诊,一、急性阑尾炎 发病率：0.01%-2%、报道：0.1%-2.9%，体征 不典型，易误诊，穿孔、腹膜炎从而威胁孕妇和 胎儿的生命 二、妊娠合并急性胆囊炎 1. 发病率：仅次于急性阑尾炎，占妊娠的8， 2.妊娠对胆囊炎的影响： *结石、胆汁流出不畅、继发感染、 *雌孕激素、特别是雌激素导致胆汁淤积、胆盐、孕激素胆道 3.平滑肌松弛、胆汁淤积， 4.症状体征:消化道症状、高热、疼痛、莫非氏征（） 5.处理保守和手术

7、治疗： *禁食支持疗法、抗炎、解痉、保胎 *保守无效手术：积脓、穿孔、腹膜炎、（造口、切除、引流）,三、妊娠合并急性胰腺炎 1. 发病率：在急性胰腺炎的病例中13%-14.3%发生在妊娠，多见于晚期到及产褥期，属危急重症，死亡率5%-37%，围产儿死亡37.9% . 2.妊娠对急性胰腺炎的影响： *雌孕激素、肥胖结石 *高脂血症（胆固醇） *胎盘泌乳素 游离脂肪酸 胰腺C脂肪浸润栓塞、坏死 *.妊娠子宫、激素水平胃肠道Oddi括约肌功能失调 3.症状：头痛、呕吐、腹胀、休克,4.诊断： *胰淀粉酶发病后312小时、尿淀粉酶发病后1224小时开始 *血淀粉酶128温氏单位、尿淀粉酶256温氏单位

8、、提示为本病（严重时淀粉酶与病情轻重不成正比 ） *血钙低于1.88mmol/L，预后不良 *血糖 *腹腔穿刺、B超、CT 5.处理：保守和手术治疗： *禁食、补液、抗休克、抗炎、抑制胰酶、解痉、保胎 *手术：指征保守无效手术、伴腹膜炎、坏死积脓、穿孔、（清除、引流、造瘘）,四、妊娠合并肠梗阻 五、妊娠合并消化道穿孔,产科急诊,产 科 出 血 1、不全流产 2、宫外孕 3、前置胎盘 4、胎盘早裂 5、胎膜早破伴特殊类型的胎位不正、脐带脱垂 6、胎盘异常（帆状胎盘、血管前置） 7、子宫破裂 8、羊水栓塞 9、产后出血（4T ） 10、失血性休克 11、DIC（凝血功能障碍） 产 褥 感 染 1、

9、绒毛膜羊膜炎 2、子宫内膜炎、子宫肌炎、盆腹膜炎、血拴性静脉炎、感染性休克 胎 儿 1、妊娠期肝内胆汁淤积症 2、宫内感染 3、胎儿宫内窘迫 4、死胎,孕早期出血的急诊诊断流程,孕早期出血,评估出血情况,急性、严重的出血,建立静脉通道 血液流变学检查 凝血功能检查等 交叉合血 监测生命体征,按产科休克处理,诊断,病史,妇检,实验室,流产,异位妊娠,葡萄胎,胚胎植入出血,阴道感染 子宫内膜异位 肿瘤、损伤 宫颈息肉,尿路，直肠疾病,围产期急诊出血的原因,胎盘早剥、前置胎盘及子宫破裂的鉴别诊断,出血量的估计,出血量的估计方法 称重法：失血量（血液比重为1.05g=1ml） 容积法：用专用产后接血容

10、器收集血液后用量杯测定失血量 面积法：血湿面积按10cmX10cm=10ml 休克指数（SI）=脉率/收缩压 SI0.5 血容量正常 0.5-1 1失血30-50% 1500-2500ml,失血的评估 血红蛋白：1g=400ml RBC 下降100万，Hb下降3g 休克的程度：轻度失血20% 中度失血20-40% 重度失血40% 目测法：不准确 应在估计血量的基础上乘1.52倍,扩容剂的使用,扩容： 全血及血制品，晶体溶液，胶体溶液 补充血容量的多少、速度以及液体选择应根据出血量多少，患者血液动力学变化及血电解质测定结果而定 补液必须持续至血容量基本正常，休克矫正为止,出血性休克的扩容治疗,胶

11、体的使用有争论： Scherhout(1998)用胶体与晶体相比，死亡率高4% Cochrane数据库资料表明：用白蛋白治疗非孕妇女休克与晶体相比，死亡率高6% Bonner(2000)认为液体复苏时最好是晶体加血,出血性休克的扩容治疗,最初15-20分快速输入1000ml晶体液，第一时输入2L，无改善 输血 Hb降至7g、Hct24% 输血,出血性休克的扩容治疗,失血20%，可用晶体或右旋糖酐 失血20-40%晶体：胶体：血=3：1：0.5 失血41-80%晶：胶：血=3：1：0.5-1.5 胶体不超过30毫升/公斤,出血性休克的扩容治疗,晶体液的选择： 0.9%氯化钠:含氯高，限用1500

12、-2000ml 林格氏液：含电介质及渗透液同血浆，但不能纠酸 含钠林格氏液：碳酸氢钠林格氏液及乳酸钠林格氏液可补容纠酸,出血性休克的扩容治疗,血及成分的补充： 严重失血低血容量者用全血。保存期为40天,输入的RBC70%至少可维持24h 全血可补充许多的凝集因子，尤其是纤维蛋白元纤维蛋白元并又可扩容 1单位的全血可增加Hct3-4% 紧急出血可自家输血,出血性休克的扩容治疗,指征 内容 效果 全血（450ml） 症状性贫血， 所有的成分 Hct3-4%/u 大量失血 RBC(250ml) 症状性贫血 RBC Hct3-4%/u FFP新鲜冻干 不稳定及稳定 纤维蛋白元 血浆（250ml） 凝集

13、因子的丢失 所有凝集因子 150mg/u及其它因子 冷沉淀物 低纤维蛋白元 VIII因子， Cryoprecipitate 血症 Vwf 供选择的凝集因子VIII (50ml) XIII因子纤维蛋白元 血小板 血小板减少血小板 血小板5000-8000/ul/u （50ml/u） 的出血,出血性休克的扩容治疗,失血量1，000毫升以内，可以通过补液保持生命体征及外周血流灌注的稳定 失血量达1，000毫升以上时（约占体内总血容量20%）血压，脉率，应迅速补全血以增加循环血容量,出血性休克的扩容治疗,失血量达1，500毫升（约占体内总血容量30%），收缩压降至50毫米汞柱，出现口渴，呼吸加深加快，脉搏快而弱，应输全血和晶体溶液，补充血容量同时纠正细胞外液浓缩,出血性休克的扩容治疗,如果失血量2,000毫升，临床上表现为血压测不到，脉快弱甚至不能触及，少尿甚至无尿此时必须快速输入全血，在短时间内补足血容量,出血性休克的扩容治疗,急性出血性休克同时应以晶体、胶体溶液?扩容