结直肠肿瘤微创治疗种类

1、结直肠肿瘤微创治疗种类杨春康福建省肿瘤医院 胃肠外科我国腹腔镜微创外科从 20 世纪 9O年代末及 21 世纪初开始进入了肿瘤微创外科时代。以结直肠肿瘤为代表的微创治疗主要有以下几种方式：1. 结直肠肿瘤腹腔镜微创技术腹腔镜结直肠手术作为腹腔镜消化道手术中最为成熟的一种手术方式， 在我国已经过了近 20 年的发展，在技术层面上已经积累了相当丰富的经验，在手术技术上，经过近年来全国各地腹腔镜结直肠手术专科医师的共同努力， 从解剖学、 手术技巧、 手术策略等各个方面建立了一系列关键性技术。超低位直肠前切除术、直肠脱出技术 (prolapsing technique) 、腹腔镜经肛门结肠肛管吻合术

2、(Parks 术) 等技术手段的应用， 使腹腔镜技术在超低位保肛手术中获得开腹手术所不能达到的优势；腹腔镜下自主神经保护技术，使腹腔镜结直肠手术，特别是低位直肠手术后患者的相关功能和生命质量在更大程度上得到恢复。2. 内镜在结直肠肿瘤微创治疗中的应用消化道息肉是临床常见的疾病， 以结肠息肉最为常见， 内镜下高频电凝切除结肠息肉手术具有创伤小、 无痛苦、 术后恢复快等特点， 临床上已代替了大部分外科手术。内镜下置放自行伸展金属支架可用于解除结肠等恶性肿瘤所引起的梗阻。 由于内镜和 EUS技术的不断发展，开发出了一系列新颖的内镜下治疗技术，包括内镜下黏膜切除术 (Endoscopic Mucosa

3、lResection ，EMR)、内镜黏膜下剥离术 (endoscopic submucosal dissection ，ESD)、内镜超声引导下注射术、内镜超声引导下细针穿刺活检（ Endoscopic ultrasound-guidedfine-needle aspiration biopsy ，EUS-FNA)、胃肠穿孔的内镜下缝合治疗等。在美国和欧洲，甚至包括日本， EMR已逐渐被公认为是胃肠道早期癌变的首选治疗方法。 ESD是继 EMR发展起来的另一种内镜切除胃肠黏膜病变的方法， 主要是对大且平坦的黏膜早期癌变或平坦的息肉类病变进行一次性切除， 使用高频超声探头能准确的判断肿瘤的浸润

4、深度， 如采用内镜下黏膜切除术治疗， 既可切除病变， 又可通过回收标本来判断切除的完整与否， 加之其明显的微创等优势， 因此 EMR和 ESD可做为首选的内镜下治疗。 3. 腹腔镜内镜联合治疗结直肠肿瘤双镜联合应用于胃肠肿瘤的治疗是近年来大家关注的热点。在结直肠肿瘤微创治疗中，对于结直肠良性息肉和非浸润性恶变息肉，内镜是首选的治疗方式，而息肉的大小、部位、形态是造成内镜治疗困难、引起并发症的主要原因。特殊部位的结直肠难治性息肉 ( 如：肝曲、脾曲、瓣后等 )，由于角度限制，单纯肠镜无法顺利实施治疗操作；对于体积较大或广基无蒂柄的息肉，单纯内镜下的息肉摘除不仅操作困难， 且易发生穿孔等并发症；

5、此外，越靠近升结肠， 单纯内镜治疗的操作难度越大， 并发症风险也随之增大。 而腹腔镜在腔外辅助，可适当牵拉肠袢、游离部分肠段等， 尽可能降低肠腔转角的影响， 暴露良好的术野，使内镜操作更加可行。 在腹腔镜保护下， 对息肉摘除后疑有穿孔或易发生穿孔的病例， 可在腹腔镜下及时修补。 腹腔镜与内镜的联合应用扩大了内镜治疗的适应证， 使部分良性或非浸润性结直肠息肉避免了不必要的过度治疗。 一些术前定位不明确或只需行局部肠段切除的结肠肿瘤，术中肠镜定位同样不可或缺； 腹腔镜结直肠手术中， 在肠段吻合后， 可行肠镜检查吻合口有无出血，如有活动性出血，也可在肠镜下电灼或钳夹止血。4. 经肛门内镜微创外科切除

6、直肠肿瘤TEM（Transanal Endoscopic Microsurgery ）是一种经肛门切除肿瘤的微创保肛手术方法，由德国医生 Buess 和 Mentges 于 19801983 年研发， 1983 年首次应用于临床，至今已在临床应用 20 余年。研究证实， TEM是一种安全、有效的微创技术，在直肠中、上段良性肿瘤和早期直肠癌的治疗中具有明显的优势。 TEM技术是一种兼备内镜、腹腔镜和显微手术优点于一身的新技术。 手术系统由特殊的直肠镜、 专用手术器械和视镜显像系统构成。 手术中， 在为患者实施麻醉后，经适当扩肛，将直肠镜缓慢由肛门插入直肠。 在特殊直肠镜上有 4 个用特制橡胶袖套

7、密封的通道， 从其中一个通道中插入立体视镜， 另三个通道插入专用手术器械。医生通过立体视镜可以看到三维的和放大了 36 倍的清晰手术视野影像。在视镜下， 借助手术器械完成肿瘤切除、 止血、缝合等系列操作过程。 立体视镜上有一接口可接入摄像镜头，连接图像监视器，低压（ 15mmH）g CO2持续充气扩张直肠，使直肠及病灶充分暴露。从中可以看到手术操作全过程。 TEM最大的优点是创伤小，术中无皮肤切口，更重要的是可以使一些用传统手术方法无法保肛的患者保住肛门， 同时手术视野好， 切除精确， 不仅能够完整切除肿瘤，还能留下理想的切除边缘， 防止术后复发。 还有术中出血量很少，对患者的全身情况影响很小

8、， 因此手术并发症的发生率较低， 同时术中能获取高质量的肿瘤标本用于准确的病理分期。5. 经自然腔道内镜外科（结直肠肿瘤类 NOTES手术）20 世纪 8090 年代之间，随着微创理念合理的延伸，微创技术的不断开拓，腹部外科经历了传统的开腹手术阶段到腹腔镜微创阶段。近年来腹壁无瘢痕手术是人们关注的热点。避免传统外科所需要的腹部切口和腹腔镜 “洞孔瘢痕” ，内镜经过自然孔道 ( 如口、 尿道、肛门、阴道等 ) 进入腹盆腔施行手术 (natural orifice transluminal endoscopic surgery ，NOTES已) 成为一种最新和最前沿的微创腹部手术治疗。 到目前为止

9、从实验动物探索到临床实践，经胃、结肠、尿道、阴道等自然腔道进入腹腔，进行多项操作，包括阑尾切除、胆囊切除、腹腔镜检查、肝脏活检、输卵管结扎、胃肠吻合、子宫部分切除、脾脏和淋巴结切除等技术均有不俗的发展，其具有较低的麻醉要求，术后疼痛减少，恢复更快，住院时间更短，腹壁无瘢痕和更加微创等优点，但此项技术目前仍处于早期发展阶段，具有一定的局限性，还有待进一步研究改进。 随着这一技术的逐步完善可能成为下一个腹部外科微创技术的主要模式，成为治疗消化道疾病的重要手段。6. 单孔腹腔镜技术经脐单孔腹腔镜手术 (single port laparoscopic surgery ，SPLS)近年越来越受到人们的关注。 随着手术器械的不断完善及手术技术的不断进步， 目前单孔腹腔镜技术已开始应用于更为复杂的结肠切除术。 2008 年 Remzi 等报道了 1 例单孔腹腔镜右半结肠切除术。手术时间 115 分钟，出血量少于 100ml，标本经脐孔 3cm左右切口取，体外完成切除和吻合。术后 4 天出院， 无并发症发生。 与 NOTES手术相比， 单孔腹腔镜手术的手术视野