特发性心肌病诊疗指南

1、特发性心肌病诊疗指南概述心肌病是一组异质性心肌疾病。由各种不同原因（常为遗传原因）引起，伴 有心肌机械和（或）心电活动障碍，常表现为不适当心室肥厚或扩张，可导致心 功能不全或心血管死亡。原发性心肌病是指病变仅局限在心肌，根据发病机制， 又分为遗传性、遗传和非遗传混合性及获得性 3 种。此处特发性心肌病（idiopathic cardiomyopathy）主要指以遗传性为主（包括混合性）的心肌病，包括特发性或 家族性扩张型心肌病、致心律失常型右室发育不良 /心肌病、特发性或者家族性 限制型心肌病、左室致密化不全以及遗传性转甲状腺素蛋白相关心肌淀粉样变。扩张型心肌病（dilated cardiom

2、yopathy，dcm ）是指以左室或双心腔扩大和 收缩功能障碍等为特征的一种疾病，其中约 50无法明确病因，将其定义为特 发性 dcm（idiopathic dilated cardiomyopathy），对这些患者进行 34 代详细的 家族史询问并对一级亲属进行临床筛查，发现其中 2035患者具有基因突 变和家族遗传背景，被称作家族性扩张型心肌病（familial dilated cardiomyopathy， fdcm）。致心律失常性右室发育不良 / 心肌病（ arrhythmogenic right ventricular dysplasia/ cardiomyopathy，arvd/

3、c）是一种以心律失常、心力衰竭及心源性猝 死为主要表现的非炎性、非冠状动脉心肌疾病，病理特点为右室心肌细胞被脂肪 或纤维脂肪组织进行性取代，致使右室弥漫性扩张、收缩运动减弱。限制型心肌 病（restrictive cardiomyopathy，rcm）是最为少见的心肌病，通常由于室壁僵硬， 导致严重的舒张期功能障碍和充盈受限，临床表现为以右心为主的全心衰。绝大 多数患者心室无扩张、室壁厚度正常且左室收缩功能正常。rcm 可以为特发、 家族性或者系统性疾病所致。此处指特发和家族性 rcm。左室致密化不全（left ventricular non-compaction，lvnc）是一种以左室心肌小

4、梁突出和小梁间隐窝深 陷为特征，导致收缩和舒张功能障碍、传导异常和血栓栓塞事件的心肌疾病。孤 立性 lvnc 是指不合并其他心脏或非心脏先天性异常的情况下发生的 lvnc。遗 传性转甲状腺素蛋白相关淀粉样变（hereditary transthyretin amyloidosis，hattr） 是常染色体显性遗传，由转甲状腺素蛋白基因突变产生异常 ttr 蛋白沉积在多 个组织器官，导致淀粉样变，以进行性神经病变和心肌病为主要特征。病因和流行病学fdcm 大多为常染色体显性遗传，但各种遗传方式都有（常染色体隐性遗传、 x 连锁遗传和线粒体遗传）。目前已经发现 30 多个基因突变，多为肌节蛋白基因

5、 突变。arvc 家族性发病占 3050，已经证实主要为编码桥粒的基因突变 所致。家族性 rcm 常以常染色体显性遗传为特征，主要累及肌节蛋白基因，少 数可能与常染色体隐性遗传（如 hfe 基因突变或糖原贮积病引起的血色素沉着 症）有关，或与 x 连锁遗传有关。孤立性 lvnc 发病机制尚不清楚，一般认为 是胚胎发育过程中胎儿心肌原基的疏松网状组织致密化过程停滞所致。直到现 在，孤立性 lvnc 到底是一种独立的疾病还是其他心肌病的特殊表现还有争议， 1250的 lvnc 患者有家族史，其遗传方式大多为常染色体显性遗传，也 可为 x 连锁遗传或常染色体隐性遗传。遗传性 attr 是 ttr 基

6、因突变所致，目 前已知突变类型超过 120 种。估计特发性 dcm 患病率是 36.5/100 000（约为 1/2700），家族性 dcm 在其 中通常占 2035，估测患病率在 1/10 000 5/10 000 。arvc 一般人群的患 病率为 1/20001/1000。特发性和家族性 rcm 具体患病率不详，估计在 1/100 0009/100 000。尚不明确 lvnc 在一般人群中的患病率，早期在接受超声心动 图检查的患者中的患病率为 1.4/10 000 。据估计，全球遗传性 attr 多发性神经 病（attr-pn）的患者约有 10 000 人，其中中国的患者人数约 2000

7、人。临床表现特发性心肌病的临床表现有心力衰竭、胸痛、低血压、晕厥、心源性猝死、 心律失常和血栓栓塞等。遗传性 attr 还会有心脏外的表现，如周围神经病、自 主神经病和胃肠道症状等。辅助检查1.实验室检查进行相关检查除外继发原因所致的心肌疾病。对于淀粉样变，血清和尿免疫电泳以及血清游离轻链比值有助于鉴别前体蛋白。2.心电图可以出现异常，无特异性。3.超声心动图发现相应的结构和功能异常（见诊断标准）。22224.心脏核磁共振有助于各种心肌病的诊断和鉴别诊断。5.冠状动脉 ct 成像或者造影除外缺血所致的心肌病变。6.核素显像99mtc-dpd或者 pyp 骨扫描显像阳性有助于 attr 的诊断。

8、7.心肌活检 炎。诊断为诊断特殊类型心肌病如淀粉样变的金标准，还可以除外心肌1.家族性 dcm 诊断标准符合以下 2 项。（1） 超声心动图检查：左心室舒张期末内径 5.0cm（女性）和5.5cm （男性）（或大于年龄和体表面积预测值的 117%，即预测值的 2 倍 sd+5%）； 左室射血分数45和（或）左心室缩短速率25。（2） 家族性发病：一个家系中包括先证者在内有两个或两个以上 dcm 患者， 或在 dcm 患者的一级亲属中有不明原因的 35 岁以下猝死者。2.arvc/d 诊断标准采用 2010 年 arvc/d 工作组标准，明确诊断需要符合 2 项主要标准，或 1 项主要标准加 2

9、 项次要标准，或 4 项次要标准。临界诊断 需要符合 1 项主要标准和 13 个不同项目中的次要标准（表 52-1）。表 52-1 arvc/d 诊断标准.右心主要标准二维超声次要标准二维超声室整体 右心室节段性无运动、运动障 右心室节段性无运动、运动障或节段碍或室壁瘤碍和性结构 符合以下任何一项（舒张末 符合以下任何一项（舒张末和功能异常期）：胸骨旁长轴右心室流出道 32mm （ 经 体 表 面 积 校 正 19mm/m ）；胸骨旁短轴右心室流 出道36mm（经体表面积校正期）：胸骨旁长轴右心室流出道 29mm 但32mm 或经体表面 积 校 正 16mm/m 但 21mm/m2）；面积改变

10、分数3319mm/m；胸骨旁短轴右心室核磁 右心室节段性无运动、运动障流出道32mm 但36mm 或 经体表面积校正18mm/m 但22222碍或右心室收缩不协调和 符合以下任何一项：右心室舒 张 末 容 积 / 体 表 面 积 ： 男 性 21mm/m ；面积改变分数 33但40核磁110ml/m2或女性 100ml/m；右 右心室节段性无运动、运动障心室射血分数40碍或右心室收缩不协调和 右心室造影；右心室节段性无 符合以下任何一项：右心室舒运动、运动障碍或室壁瘤张 末 容 积 / 体 表 面 积 ： 男 性 100ml/m 但 110ml/m 女 性 90ml/m2但100ml/m ；右

11、心室射.心室至少一份心内膜心肌活检标本中血分数40但是45 至少一份心内膜心肌活检标本中壁组织形态学分析显示残余心肌 60 形态学分析显示残余心肌 60学特征（或者估计 50 ）伴右心室游 离壁心肌组织被纤维组织替代， 伴或不伴脂肪组织替代75（或者估计 5065 ）伴 右心室游离壁心肌组织被纤维组 织替代，伴或不伴脂肪组织替代.复极异常右胸导联（v1，v2 和 v3）或更 v1 和 v2 导联 t 波倒置或 v4、 多胸前导联出现 t 波倒置（14 岁 v5、v6 导联 t 波倒置（14 岁以上，以上，不伴完全右束支传导阻滞不伴完全右束支传导阻滞）.除极/qrs120 毫秒） v1、v2、v

12、3 和 v4 导联 t 波倒置（ 14 岁以上，伴完全右束支 传导阻滞）右胸导联（v1-v3）epsilon 波 对标准心电图 qrs 时限110传导异常（在 qrs 综合波终末至 t 波起始 前出现的低振幅信号）毫秒导联进行信号平均心电图 （saecg）可见晚电位（3 个 参数中有 1 个以上） 滤波后的 qrs 时限114 毫秒 qrs 终末时程40v（低振幅信号时限）38 毫秒 终末 40 毫秒平方根电压 20.心律v qrs 终末激动时间 55 毫秒 （无完全右束支传导阻滞时，测量 v1、v2 或 v3 导联的 s 波最低点 至 qrs 终末包括 r波之间的时 间间距）持续性或非持续性

13、左束支传 持续性或非持续性右室流出道失常导阻滞型室性心动过速，伴电轴 向上（心电图、 avf 导联 qrs 负向或不确定，avl 导联正 向）型室性心动过速，lbbb 型室 性心动过速，伴电轴向下（心 电图、 avf 导联 qrs 正向，avl 导联负向）或电轴 不明确 holter 显示室性早搏 24 小时大 于 500 个.家族 一级亲属符合目前的 arvc/d 一级亲属中有可疑 arvc/d 患者史诊断标准 一级亲属中有尸检或手术病 理确诊为 arvc/d但无法证实患者是否符合目前诊 断标准一级亲属中有可疑 arvc/d 引起 经评估明确患者具有 arvc/d 的早发猝死（35 岁）致病

14、基因的有意义的突变二级亲属中有病理证实或符合目 前诊断标准的 arvc/d 患者3.特发或者家族性 rcm 的诊断（1）需联合临床表现，实验室检查和影像学检查：二维超声心动图特点是 双侧心房中度至明显增大，心室未扩张且室壁无增厚，收缩功能正常或者轻度下 降，心室舒张功能障碍呈限制型充盈模式，即二尖瓣血流频谱： e/a0.8 同时 组织多普勒二尖瓣环室间隔侧的 e8cm/s 或者 e/e15。心脏磁共振检查能评 价房室大小和功能，明确心肌病变或心内膜病变性质，因此价值更大。右心导管 检查是限制型病理生理改变的确诊手段。（2）除外继发因素所致限制性血流动力学改变（见鉴别诊断）4.lvnc 诊断标准

15、包括超声心动图标准和心脏 mri 标准。（1）超声心动图检查：符合以下所有条件。1） 左心室壁增厚，包括 2 层：一层薄的致密化心外膜层和一层显著增厚的 非致密化心内膜层，内层有数目众多的突出小梁形成和深陷的小梁间隐窝，收缩 末期胸骨旁短轴切面的非致密化心肌与致密化心肌的最大比值大于 2:1。2） 彩色多普勒成像可见深陷的小梁间隐窝内血流与心腔相通的证据；主 要在左室中下段、心尖部为主的小梁网状组织，室间隔基底部基本正常。3） mri 标准：在舒张末期非致密化心肌与致密化心肌的最大比值大于2.3。 5.遗传性 attr 诊断（1） 心内膜心肌活检显示刚果红阳性物质沉积，同时质谱检测法或者免疫

16、组化证实前体蛋白为 ttr 蛋白或者核素显像显示心肌有中高度摄取。（2） 基因检测显示 ttr 基因突变。（3） 血清和尿免疫固定电泳均为阴性以及血清游离轻链比值无异常。鉴别诊断家族性 dcm 需要除外继发因素所致，包括高血压、缺血、心律失常、慢性 全身性疾病、心肌炎所致以及与瓣膜病、分流性心脏疾病、肺心病、围生期心肌 病相鉴别。arvc/d 需要除外一些可以导致右心增大、功能减低的疾病，包括肺 高压、右心瓣膜病、结节病、心肌炎、分流性心脏疾病和肺心病等，常需行右心 导管测肺动脉压。特发性或者家族性 rcm 需要与肥厚型心肌病、系统性淀粉样 变性、结节病、硬皮病、心内膜心肌纤维化、嗜酸细胞增多

17、症、自身免疫疾病（血 管炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征等）、代谢性疾病（含铁血黄素沉积、糖原 储积症、fabry 病）、缩窄性心包炎、放疗和（或）化疗及药物（5-羟色胺类药物、 麦角新碱、麦角衍生物和白消安）所致限制性心力衰竭相鉴别。lvnc 也需要与 其他心肌病、继发因素、长期运动等所致肌小梁增多相鉴别。遗传性 attr 需要 与轻链和其他前体蛋白所致的淀粉样变以及系统性老年性（即野生型）attr 相 鉴别。治疗治疗目标：阻止心肌损害，有效控制心力衰竭和心律失常，预防栓塞和猝死， 提高患者的生活质量和延长生存时间。治疗方法：药物治疗、器械 /消融治疗和 手术治疗。1.药物治疗包括射血分数减低

18、时的标准改善预后的药物治疗、利尿治疗、血管活性药物治疗、抗心律失常治疗、必要时的抗凝治疗等。针对遗传性 attr， 目前国外已经有 ttr 稳定剂氯苯唑酸（tafamidis ）上市，并且有期临床试验 显示可以降低此类心肌病患者的病死率。2.器械/消融治疗对于严重的室性心律失常考虑消融治疗。对于有相应指征患者可以考虑植入心脏电复律除颤器或心脏再同步化治疗。3. 手术治疗部分患者尽管采用了最佳的治疗方案仍进展到心力衰竭的终末期，需要考虑进行心脏移植。诊疗流程 （以遗传性 attr 为例）（图 52-1）症状、体征、心电图、超声心动图和（或）心 脏核磁显像提示心肌淀粉样变存在单克隆轻链l 血清游离轻链比值异常（0.26 或者1.65）以及l 血清和尿免疫电泳是否组织活检刚果红（+）并鉴别前体蛋白是否可以进行骨扫描显像是轻链型淀粉样变或者 其他类型淀粉样变否除外淀粉样变是无创法： 骨显像（+）否有创法：心肌活检 l 刚果红（+）l 鉴别前体蛋白是否是否attr 除外淀粉样变 attr除外淀粉样变基因检测基因检测遗传性野生性遗传性野生性图 52-1 特发性心肌病诊疗流程参考文献1 elliott p, andersson b, arbustini e, et al. classification of th