感染性休克病例分享PPT课件

1、1,感染性休克病例分享,宁波市第九医院ICU 包松雄,病历特点,患者张某，女，55岁，农民，因“恶心、呕吐3天，少尿伴神志模糊1天”于2013年2月28日入住我院内科。 患者3天前无明显诱因下出现恶心呕吐，较频繁，无畏寒发热，无腹痛腹泻，曾至当地医院输液、抗感染等治疗，1天前症状加重，呕吐频繁，尿少，并出现烦躁，神志模糊，急诊送入我院。 既往有“糖尿病”史15年，有“高血压”史5年,入院查体,T35.4，HR90次/分，BP86/51mmHg，神志模糊，较为烦躁，皮肤巩膜无黄染，两侧瞳孔直径5.0mm，对光反射迟钝，腹软，未见肠型及蠕动波，全腹无明显压痛及反跳痛，无紧张，Murphy征阴性，移

2、动性浊音阴性,辅助检查,血常规：WBC37.5109/L，NE%74.3%，Hb98g/l，PLT646109/L 肾功能： CR895umol/l ,BUN23.06mmol/l 血糖：12.54mmol/l 电解质、肝功能未见明显异常 头胸CT：1、头颅CT未见明显异常2、右肺下叶后基底段结节样病灶,入院诊断,感染性休克 急性肾功能衰竭 2型糖尿病 高血压,内科抢救经过,患者入院后予积极补液 应用血管活性药物维持血压 ICU会诊,入ICU时查体,体温不升，心率90次/分，呼吸36次/分，血压90/43mmHg（大剂量血管活性药物维持），深昏迷状态，GCS评分4分，两侧瞳孔直径8.0mm，对

3、光反射消失，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，腹略隆起，肠鸣音未闻及，双侧Babinski征未引出,实验室检查,血气分析：PH6.80，PaCO2 19mmHg，PaO2 148mmHg，血乳酸15.0mmol/L 血常规： WBC36.37109/L，NE%78.2%，Hb78g/l，PLT516109/L 超敏CRP： 160.0mg/L 生化： CR831umol/l ， BUN22.35mmol/l ，ALB30.2g/L，血淀粉酶：770U/L 凝血功能：PT20.6s，APTT64.6s 尿常规：尿糖+，尿酮体+，白细胞,入科诊断,感染性休克 糖尿病酮症酸中毒 乳酸中毒 急性肾功能

4、衰竭 2型糖尿病 高血压,入院第一天抢救治疗,气管插管保持呼吸道通畅，机械通气保证氧供 开通深静脉通道，快速液体复苏 应用血管活性药物维持血压 抗感染：美罗培南针1.0 q12h联合万古霉素1.0 qd，重锤猛击，并采集血培养、痰培养、尿培养 禁食、胃肠减压，应用生长抑素抑制胰酶分泌 6小时容量复苏后患者尿量少，血气提示PH持续小于6.8，Lac持续大于15mmol/l，行CRRT治疗 患者凝血功能PT、APTT明显延长，给予输注新鲜冰冻血浆,入院第二天抢救治疗,患者第二天仍昏迷状，GCS评分E1VTM3 血气分析PH7.11，Lac15mmol/l 血常规: WBC34.6109/l，NE%

5、88.2%，Hb71g/l，PLT345109/l 血压仍需大剂量血管活性药物维持 继续行CRRT治疗 继续应用美罗培南+万古霉素抗感染,入院第三天抢救治疗,患者浅昏迷状态，GCS评分E2VTM4 血常规WBC13.9109/l，NE%92%，Hb70g/l，PLT170109/l 超敏CRP：120.0mg/L 生化BUN16.87mmol/l，CR392umol/l，血淀粉酶619U/L 血气PH7.32，PaCO2 34mmHg，PaO2 129mmHg，Lac1.9mmol/l,入院第四天抢救治疗,患者嗜睡状态，内环境稳定 停CRRT 血常规WBC9.3109/l，NE%89.3%，H

6、b64g/l，PLT107109/l 血气PH7.47，PaCO2 32mmHg，PaO2 180mmHg，Lac2.0mmol/l 腹部CT检查提示胰腺外形略增大伴胰周多量渗出性改变，提示重症胰腺炎 血培养大肠埃希菌 停万古霉素，继续美罗培南抗感染 患者血红蛋白下降明显，输注红细胞悬液3U,血培养大肠埃希菌,修正诊断,感染性休克（大肠埃希菌血流感染） 急性重症胰腺炎 糖尿病酮症酸中毒 乳酸中毒 急性肾功能衰竭 2型糖尿病 高血压,入院第五天抢救治疗,患者神志转清，拔除气管插管 生命体征平稳，停用血管活性药物 血常规WBC9.9109/l，NE%93%，Hb81g/l，PLT104109/l

7、超敏CRP：67mg/L,3天后复查腹部CT,出入量变化图,单位：ml,白细胞的变化,单位：109/L,肌酐与尿素氮的变化,肌酐 单位：umol/L,尿素氮 单位：mmol/L,2周后复查CT,感染性休克诊治体会,早期积极复苏,低血压或乳酸酸中毒即开始复苏 在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括: 中心静脉压(CVP)812 mmHg; 平均动脉压(MAP)65 mmHg; 尿量0.5 ml/(kgh); 中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(SCVO2)70%,混合静脉氧饱和度(SvO2)65% 如果CVP已经达到8-12mmHg而SVO2 没有达到70%，则可输血使HCT30%，同时或单独给予多巴酚

8、丁胺，最大剂量可以达到20ug/kg/min,搜索感染源,在抗感染治疗前应该先留细菌学标本 要进行可疑感染源的影像学检查 应该对每个感染性休克患者进行感染病灶的评估，并给予引流、清除或移除（潜在可能性的器械）等处理 如果血管通路是潜在的感染源，则在建立另一通路后即刻拔除,抗生素的治疗,在感染性休克被诊断并留取标本后，应该在1小时内边开始静脉内的抗生素治疗 开始经验性治疗应该使用对病原菌有活性，并且能够穿透病灶的一种或几种抗生素 对于感染性休克患者在应用经验性治疗时,建议联合治疗不超过35天 一旦找到病源,应选择最恰当的单一治疗 如果临床症状被证明是由非感染因素所致，应及时停用抗生素,血管活性药物,当恰当的补液试验仍不能维持血压，器官灌注得不到改善，应给予血管加压剂治疗 去甲肾上腺素首选血管加压剂 多巴胺仅限于心律失常风险极低，心输出量低下或心率慢的患者,血液制品的使用,推荐血红蛋白低于70 g/L时输注红细胞,使血红蛋白维持在70g/L以上 当证实有凝血因子缺乏、活动性出血或在进行外科手术或有创性操作前输注新鲜冷冻血浆 严重感染性休克患者,当血小板计