（完整版）分娩肝炎并发症临床诊治策略论文

1、关注我 实时更新 最新资料分娩肝炎并发症临床诊治策略论文摘要：妊娠合并重症肝炎，是我国孕产妇死亡 的主要原因之一，长期以来，重症肝炎因其病情重、进展快、预后差而一直是肝病领域亟待解决 的难题。由于妊娠、分娩和肝炎 的相互影响，使得妊娠合并重症肝炎时病情和治疗更加复杂，短期内可出现多种器官功能障碍等并发症，母婴死亡率极高。妊娠期如何早期识别重症肝炎及时诊断，从而给予恰当 的治疗和产科处理非常重要。本文就妊娠合并重症肝炎 的诊断及治疗作一综述。关键词：妊娠重型肝炎诊断治疗重型肝炎概念、名称不一，国内亦称重症肝炎，国外称暴发型肝炎，还因原因不同提出急性肝衰竭、暴发性肝衰竭等概念，是短期内大量肝细胞坏

2、死或严重变性致肝功能衰竭 的一类综合征，主要表现为黄疸、凝血功能障碍等。与慢性肝衰竭不同，重型肝炎无肝硬化病史，亦可无肝性脑病发生。该病特点为多数发病急、病情进展快、而严重、症状复杂、短期内即可出现多种并发症：凝血功能障碍、感染、肝肾综合征、肝性脑病、中毒性鼓肠、水电解质紊乱等。病死率高达43%80%，是我国孕产妇死亡 的主要原因之一，但潜在可逆转。在我国，重型肝炎主要由病毒感染引起，其次为药物性肝炎、自身免疫性肝炎等。妊娠合并病毒性肝炎 的发病率约为0.0250.08，而妊娠晚期 的发病率较高，更容易进展为重症肝炎。一、妊娠合并重症肝炎诊断重症肝炎是病毒性肝炎 的一种严重 的临床类型，常伴有

3、全身微循环障碍、代谢紊乱，易并发多器官功能衰竭。诊断标准仍按1995年5月北京第五次全国传染病寄生虫学术会议讨论修订 的病毒性肝炎诊断标准中有关重型肝炎 的诊断标准。1.1肝功能 的评估指标1.1.1肝脏炎症和坏死指标主要指丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST）。ALT是反映急性肝功能损害 的最敏感 的指标。1.1.2淤胆指标主要是血清胆红素、碱性磷酸酶（AKP）及谷氨酰胺转肽酶（GT）等。血清胆红素水平升高是肝细胞泌胆功能 的敏感指标，间接胆红素和总胆红素升高会出现黄疸或黄疸加重。胆道梗阻时AKP明显升高。1.1.3肝脏合成与分泌功能 的指标主要是指白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA

4、）、维生素A结合蛋白（RBP）、凝血酶原（PT）和血清胆碱脂酶（CHE）、血清总胆汁酸（TBA）。ALB 的高低是反映肝脏合成代谢功能和储备功能 的重要指标之一，以及预后判断 的指标,(ALB)半衰期为23周，故而其反映肝脏合成功能相对比较缓慢。PA和CEH半衰期分别为1.9d和10.0d能敏感地反映肝脏合成功能。RBP亦是反映肝脏合成功能较为敏感 的指标。凝血酶原半衰期为2d。在反映肝细胞功能急性损伤方面，PT要早、优于ALB，在估计凝血功能方面要优于出、凝血时间和血小板记数，是预测肝功能不全者手术危险 的良好指标。PT 的延长与肝病 的严重程度相一致，当PT超过正常对照46s时已表示严重

5、的肝脏损害。1.2妊娠合并重症肝炎诊断是一种严重 的临床综合征，常伴有全身微循环障碍、血液生化代谢紊乱，易并发多器官功能衰竭。其特点是起病急剧，中毒症状明显，黄疸严重。妊娠合并重症肝炎 的诊断要点：1.2.1黄疸迅速加深，一周内血清胆红素171mol/L（10mg/dl），或每日升高17.1mol/L（1mg/dl）；1.2.2肝进行性缩小，有肝臭气味；1.2.3中毒性鼓肠，出现腹水，出现严重 的消化道症状（食欲减退、乏力、频繁呕吐）；1.2.4迅速出现精神神经症状（嗜睡、烦躁不安、神志不清、昏迷），即肝性脑病表现；1.2.5肝功能严重损害，全身有出血倾向，凝血酶原时间明显延长，较正常值延长0

6、.51倍甚或更长，PTA40%。酶胆分离，白球比值倒置。1.2.6急性肾功能衰竭，即肝肾综合征。1.3妊娠合并重症肝炎并发DIC 的诊断要点血小板50109/L（50000/mm3）；凝血酶原时间较正常延长1倍以上；纤维蛋白原1.25g/L（125mg/dl）；鱼精蛋白副凝（3P）试验或乙醇胶试验阳性。二、妊娠合并重症肝炎高病死率原因病情复杂，末能早期识别；产科处理不当：尤其是不规范产科处理将进一步加重病情，造成患者不可逆转 的病情恶化，甚至直接导致患者死亡。分娩是妊娠合并重症肝炎患者病情急剧变化 的转折点，分娩后往往出现病情短期内加重。恰当 的产科处理可以减轻产后病情加重 的程度，改善妊娠合

7、并重症肝炎患者 的预后。三、妊娠合并重症肝炎处理妊娠合并重症肝炎迄今尚无特效治疗，目前主张早期诊断、联合相关科室积极给予及时有效 的综合治疗、及时终止妊娠、积极防治并发症。3.1.1基础疗法绝对卧床休息，专人护理，正确记录血压、呼吸、脉搏及出入水量；予以低脂肪、低蛋白（20g/d,或每天0.5g/kg）、高糖类流汁或半流汁饮食，保证热能为6276kJ/d（1500kcal/d），并予以大量维生素。3.1.2综合治疗保证足够 的热量补充维生素B、C、K和辅酶A，纠正水电解质紊乱，肾功能不全者须适当限制入量避免增加心、肾负担，一般可参考24h尿量加1000ml补给。10%门冬氨酸钾镁40ml溶于1

8、0%葡萄糖液250ml中，静脉缓滴。每日交替使用新冰冻血浆200400ml和白蛋白1020g，以改善低蛋白血症，同时补充凝血因子，促进血管内皮细胞 的修复。加强肝脏解毒功能以清除体内毒素，可用还原型谷胱甘肽0.61.2g/d静脉滴注。严防出血产前使用血液制品积极纠正凝血功能障碍是关键。凝血酶原复合物富含凝血因子，一次可输注400800U，纤维蛋白原可补充36g/d，冷沉淀612U/d。产后输温鲜血600800ml，以增加凝血因子，纠正贫血，有利防止肝细胞坏死和降低脑水肿 的发生。产后加强宫缩。预防肾功能衰竭、防止肝肾综合征严重肝损害可继发肾功能衰竭，应注意水电解质 的平衡维持足够 的血容量，避

9、免肾血流量 的减少。尿少者及时利尿，可静脉注射大剂量速尿，每次6080mg，必要时24h重复1次，若仍无效，及时予以血液透析。肝性脑病 的防治降血氨：偏碱中毒时，可选用精氨酶每日1020mg加入葡萄糖液中静脉滴注，偏酸中毒时，选用乙酰谷氨酰胺每日0.6g加入葡萄糖液中静脉滴注；减少肠道氨和内毒素 的吸收：可用培菲康或整肠生等含有双歧杆菌、乳酸杆菌和肠链球菌 的制剂，抑制肠道中氨和产内毒素细菌 的生长，减少氨及内毒素从肠道吸收；还可用乳果糖每日23次，每次1030ml。剖宫产术前，病情允许时，术前可灌肠（生理盐水100ml、杜秘克30ml、氟哌酸1g）。输注14氨基酸800，250ml加等量10

10、%葡萄糖每分钟不超过3ml，每日2次或支链氨基酸3H注射液250ml，静脉滴注，每日12次，可促进肝脏细胞增生和肝功能恢复。肝刺激生长因子促肝细胞生长素（PHCF）80100mg,加入10%葡萄糖100ml滴注，可刺激肝细胞DNA合成，促进肝细胞再生；胎肝细胞悬液200ml，静脉滴注，每日或隔日一次，可用35次，能收到极好效果。此亦可称为胎肝细胞移植。人工肝辅助支持系统（ALSS）治疗可于产后72h进行。抗病毒治疗：孕晚期HBV阳性者可予拉米夫定（LAM）或替比夫定抗病毒治疗；孕晚期LAM抗病毒治疗，不仅可以缓解肝脏病变，而且能够有效阻断HBV宫内感染；且LAM对胎儿是安全 的。抗感染：无论有

11、无感染征象，均应予以对肝肾功能影响最小 的广谱抗生素。抗G杆菌、厌氧菌抗生素；丙种球蛋白。不宜应用经肾脏消除 的药物，避免病情发展加速肝肾综合征 的发生，肝功能不全者如何选择药物，具体见参考文献。3.2产科处理3.2.1妊娠早期应在积极治疗情况下，待病情稳定后可施行人工流产术。3.2.2妊娠中期以保肝治疗而不宜贸然行引产术，但经积极治疗病情无好转者于支持治疗后可引产，依沙吖啶引产效果优于水囊引产，对肝功能影响不大。3.2.3妊娠晚期妊娠期肝脏负担较非孕期为重，一旦发生肝功能衰竭，病情常更凶险，选择恰当机会终止妊娠可提高抢救孕产妇 的成功率。一旦确诊，应于积极综合治疗后采取剖宫产终止妊娠，以提高

12、母婴成活率。3.2.4分娩与产褥期必须注意以下三个方面，重点在防止DIC 的发生，而产科处理尤为关键重要。处理要点如下：产前及时综合治疗，特别是足量补充凝血因子，重症肝炎患者肝脏凝血因子合成减少，出血、凝血时间明显延长，分娩时必然影响子宫胎盘剥离面 的止血功能，引起产后大出血，进一步消耗凝血因子，发生DIC，加重肝脏 的损害，预后极差。因此在分娩前尽早纠正凝血功能障碍是防止产时、产后大出血、DIC 的关键。终止妊娠时机：晚期妊娠合并重症肝炎，多数学者主张积极治疗补充凝血因子，纠正低蛋白血症2448h后行剖宫产，然而肝衰竭患者 的肝脏已经不能合成主要 的凝血因子，而补充 的各种凝血因子将随着机体

13、 的代谢而不断消耗掉；不少情况患者入院2448h内就分娩，所以，既要及时纠正凝血功能障碍，又要在凝血功能得到改善 的情况下及时剖宫产；妊娠合并重症肝炎，肝脏损害进展快，通常妊娠末终止前，其病情难以有根本 的改善，因此一旦确诊，在尽快补充足量凝血因子，补充血浆、白蛋白，只要入院时产程未进入活跃期即可行剖宫；活跃期后术前准备充分者仍主张剖宫产。主动干预分娩：妊娠晚期合并重症肝炎患者体内蛋白合成障碍之低蛋白血症、肝性脑病易发生子宫收缩乏力，产程中对宫缩 的痛感不敏感，患者感觉腹痛时已进入活跃期，第二产程无法用力屏气，即使行产钳或儿头吸引产，仍容易发生宫缩乏力、胎盘滞留，产后大出血凶猛，很快出现DIC

14、，抢救困难，往往第三产程还没有完成就死亡。所以多数学者主张重症肝炎尽量创造条件剖宫产。从产科角度观察胎儿有无头盆不称，产程虽然进展良好，亦应适当缩短第二产程而行产钳助产，有利减少产妇 的体力消耗及减少新生儿窒息。剖宫产麻醉方式 的选择：可选用硬膜外麻醉，当血小板60109/L（60000/mm3）、凝血酶原时间大于正常值1.5倍 的情况下，应选择气管内全身麻醉；术中术后避免使用镇静药。3.3并发DIC之处理妊娠晚期合并重症肝炎、DIC 的处理与非孕期时 的处理相似，重点在防止DIC 的发生，而产科处理尤为关键重要。根据产科特点，在无产兆而发生DIC时，可用肝素，首次剂量为25mg（3125IU

15、）加5%葡萄糖液100ml，静脉滴注（一般在30分钟左右滴完），之后再用25mg加5%葡萄液200ml，静脉缓滴。以后再根据化验结果决定肝素 的应用剂量。如已临产或在产后24小时之内发生DIC者，应以输温鲜血、冻干血浆等为主，而不宜贸然使用肝素，因为此时已有严重 的凝血因子缺乏；有学者主张在输入新鲜血 的同时用肝素25mg缓慢滴注，以后隔46h视试管法凝血时间及病情变化继续给药。应用得当，可使病情迅速逆转。四、妊娠合并重症肝炎 的防治早期识别与及时转运：婚前、孕早期体检及时发现肝炎病毒携带，加强围产保健，提高医 护人员认识，做到早期识别与及时转运，对降低妊娠合并重症肝炎病死率有非常重要 的意义。孕期定期检查肝功能，特别是肝炎病毒感染者受孕，更应该进一步检测病毒载量，以估计是