脑动静脉畸形患者术后并发症的护理

1、脑动静脉畸形患者术后并发症的护理摘要:总结30例脑动静脉畸形患者术后并发症的观察及护理。做 好正常灌注压突破综合征、脑灌注不足、癫痫、弥散性血管内凝iflL(DIC) 的预防与护理，提高患者救治成功率。关键词:脑动静脉畸形；手术；并发症；护理脑动静脉畸形(arteriovenousmalformation, AVM)是神经外科常见 的疾病。多数患者发生自发性脑出血或突发癫痫后就诊。癫痫一旦发 作，患者颅内压骤然升高，使原有的脑畸形血管破裂出血，脑动静脉 畸形病灶破裂出血后，有较高的再出.血风险，如能急诊手术一次性完 整切除脑动静脉畸形病灶，可减少再出血风险，大大提高患者预后2。 因此对于脑动静

2、脉畸形破裂急性出血合并脑内血肿的患者，急诊静脉 畸形病灶清除同时行血肿清除减压为手术最佳方案2。对于未破裂出 血的畸形脑血管，还可以选择介入栓塞等治疗方法。由于术中或术后 会发生血液重新分配，病灶周围脑组织小动脉自动调节功能丧失，可 能无法耐受增加的血流量，导致血液过度灌注，引发脑肿胀、广泛渗 血等并发症3,增加致残发生率。我院对30例脑动静脉畸形患者进 行手术治疗，现对术后并发症的观察及护理体会总结如下。1临床资料本组脑动静脉畸形患者30例，男12例，女28例，年龄2272 岁。首发症状：特发性癫痫3例；突然头痛、呕吐及不同程度意识障 碍27例。瞳孔变化：双侧瞳孔等大等圆11例、一侧瞄孔散大

3、17例、 双侧瞳孔散大2例。术前GCS评分：2325分5例、229分10例、 86分13例、54分2例。影像学检查：27例患者CT提示急性脑 出血，出血量3090mLo其中左侧额叶4例、右侧额叶5例、左侧 颖叶2例、右侧颍叶5例、左侧枕叶4例、右侧基底节区2例、右侧 顶叶3例、一侧小脑半球及蚓部2例。3例以癫痫首发症状的患者, 经CTA检查提示：左侧额叶AVM1例、右侧颖叶AVM2例。27例合 并脑出血的患者予急诊手术，术中清除脑内血肿同时发现血管畸形予 切除23例；4例术中未发现.血管畸形，术后经CTA检查提示合并血 管畸形，3例再次行血管畸形切除，1例予血管内栓塞及伽玛刀治疗。另外3例患者

4、中，2例予行血管畸形切除术；1例予血管内栓塞过程 中发生出血，再予开颅手术。手术过程中18例出现2000mL以上的 大出血，最高达5000mL左右。6例患者术后30分钟出现双侧瞳孔散 大，对光反应消失，立即复查头颅CT提示左侧颖叶自发性脑出血， 量约5060mL ,诊断为正常灌注压突破综合征 (normalperfusionpressurebreakthrough,NPPB),急诊在全麻下行左侧颖 叶脑内血肿清除术+去骨瓣减压札 术后27例合并出血的病例中，完 全恢复日常生活13例、部分恢复日常生活(需他人适当帮助)5例、 卧床者5例、死亡4例。3例未出血病例中，完全恢复日常生活2例、 部分恢

5、复日常生活2例。2并发症的观察与护理木组病例大多数是脑血管畸形急性出血的病例，由于是急诊手术, 术前影像学资料不全，很难对患者的血管畸形的大小、范围、供血动 脉及回流静脉等情况作充分的评估，对手术操作造成一定的困难，因 此术后并发症的观察与护理成为脑血管畸形术后重中之重的护理内 容。2.1正常灌注压突破综合征的护理正常灌注压突破综合征(NPPB)是脑血管疾病术中 或术后的一种严重并发症4。而控制性低血压，成为减少AVM切除 后周围脑组织异常增高的灌注压和灌注流量，预防和减少AVM术后 发生NPPB的主要措施5。将全身血压控制在低于基础血压的20 30mmHg (lmmHg=0.133kPa)水

6、平，能有效地减少NPPB的发生。2.1.1血压的调控木组患者基础血压维持在120130/8090mmHg,将术后的目标 血压控制在90100/5060mmHg,设置心电监护报警值为收缩压 89lOlmmHg,舒张压4961mmHgo 6例患者术后发生NPPB,予 尼莫通50mL加生理盐水500mL以起始剂量2mL/min泵控；18例患 者术中发生大出血，返病房时血压维持在90/50mmHg左右，开始未 用降压药，6小时后血压逐步上升至110/66mmHg左右后用尼莫通 50mL加生理盐水500mL以起始剂量2mL/min泵控，早期每1530min 监测血压1次。3例患者由于麻醉苏醒后出现躁动，

7、尼莫通逐步调至 8mL/min,泵入时患者血压仍维持在120130/8090mmHg,排除颅 内出血的情况后，遵医嘱使用生理盐水50mL加右美托咪定0.2mg以 2mL/h泵控，1小时后患者血压95/60mmHg,尼莫通逐步调整为 3mL/min,泵入后患者血压波动在90200/5060mmHg,延长测压 时间至3060minl次，并保持该波动范围每天不超过lOmmHg。 控制血压保持2周的时间7。在此期间，控制常规补液速度为30 40滴/分，防补液过快。2.1.2控制性降温降低头部温度可增加脑组织对缺氧的耐受性，减少脑组织的耗氧 量。文献报道体温下降10,脑血流量降低6%7%,颅内压降 低5

8、%,脑细胞代谢率可降低6.5%。木组6例发生正常灌注压突破综 合征的患者由于脑灌注压维持在50mmHg左右，为使脑组织在低灌 注状态下保持正常功能，术后遵医嘱予异丙嗪加氯丙嗪各25mg肌肉 注射q8h,首次注射后半小时用冰毯物理降温，开始设置水温为4 IOS, 23小时内将患者体温控制在3536环，另外每4小时手工测 温1次。该6例患者体温达到3536同后，逐步将水温调至15-200, 并根据患者的体温变化动态调节水温。由于用降温毯后，皮肤血循环 减慢，容易出现并发症，因此，需做好背部皮肤的护理。2周后患者 生命体征平稳，再次发生正常灌注压突破的概率不大，遵医嘱停用冰 毯降温，先撤除冰毯，使腋

9、温自然回升到3637卧再停用冬眠药物。 该6例患者在控制性降温期间未发生心律失常、冻伤等并发症。2.2脑灌注不足的预防与观察控制性降压可导致重要器官的血流缓慢致灌注不足。文献报道 扩容达血容量的20%25%时可使控制性降压导致重要器官血流缓慢 的不足得以改善。还有学者认为采用高渗性晶体液和口蛋白等进行血 液稀释预处理，能明显减轻再灌注早期和后期广泛性血脑屏障的破坏 程度和脑水肿反应10。2.2.1掌握输液要求木组患者为防止脑缺血的发生，术后于控制性降压期间，每日补 液维持在25002700mL,其中20%甘露醇安排于8时、16时、凌晨 24点各250mL；中午12时予血浆200mL静滴；20时

10、予白蛋白20g 静滴，使甘露醇与血浆或白蛋白交替输注；其余补液按先盐后糖的顺 序以3040滴/分匀速滴入。在使用脱水剂前鼻饲温开水200mL,以 防血容量不足。2.2.2记录24小时出入量,量岀为入木组患者每FI尿量维持在3500mL左右, 加上每日气道蒸发约500mL,气管切开者每日气道蒸发约1000mL, 以及皮肤蒸发300mL；本组患者每R出量维持在43004800mL左右; 入量中除去静脉补液25002700mL以及内生水200mL外，其余水分 均予鼻饲或口服补给。2.2.3严密观察脑灌注不足表现术后关注患者平均动脉压与颅内压的变化范围，了解患者的脑灌 注情况。文献报道X正常灌注压突破

11、综合征的患者脑灌注压可维持 于5070mmHg。根据公式平均动脉压二收缩压+1/3脉压，计算木组 6例发生正常灌注压突破综合征的患者术后平均动脉压在63 73mmHg；通过连续多次的腰穿测得颅内压维持在1517mmHg；脑 灌注压维持在50mmHg左右。术后严密观察患者的意识、瞳孔及口 眼有无歪斜等脑灌注不足的表现。由于该6例患者术后发生了一侧肢 体刺痛无反应，系对侧上运动神经元损伤所致；另一侧肢体刺痛屈曲， 因此术后需每班评估患者肢体对刺痛的反应，以早期发现另一侧肢体 有无瘫痪的发生。密切观察SP02,予气管套管内吸氧6L/min,防止 低氧血症导致机体产生过多的缩血管物质12。2.2.4防

12、止颅内压升高颅内压的升髙会直接影响脑组织的灌注，因此术后采取以下措施 防止颅内压升高，包括及时使用冰毯物理降温；遵医嘱使用药物控制 躁动和癫痫；采用浅部吸痰法保持气道通畅，避免深部吸痰导致患者 剧烈咳嗽至颅内压骤然升高；妥善安置各管道，以防管道移位或牵拉 造成患者疼痛或不适至颅内压升高。木组患者在充分扩容的基础上进 行降压，切实落实各项护理措施，均未出现脑灌注不足的表现。2.3癫痫的护理由于脑血管畸形，造成脑组织长期缺血缺氧、脑胶质增生、脑萎 缩、血肿形成等因素导致癫痫的发生。癫痫一旦发作，患者颅内压骤 然升高，使原有的脑肿胀急剧恶化，可立即导致脑疝的发生，并诱发 NPPB5o木组患者术后遵医

13、嘱予丙戊酸钠400mg加生理盐水250mL 以3040mL/h泵控，同时观察患者有无口角眼睑颤动或突然肢体大 抽搐、口吐白沫等表现。木组3例以癫痫为首发症状的患者，术后第 2天发生一次癫痫大发作，首先保持呼吸道通畅,调节氧流量为6L/min, 遵医嘱安定10mg静脉缓慢推注，同时密切观察呼吸的频率、节律、 SPO2等。调整丙戊酸钠速度为4050mL/h泵控；同时密切观察生命 体征及意识瞳孔变化。癫痫控制后，采取保护性约束。5天后改用丙 戊酸钠片0.4gtid鼻饲后有1例再次发生癫痫大发作，遵医嘱调整丙 戊酸钠片剂量为0.8gtid鼻饲，维持其有效血药浓度达50100ug/mL 后未再次发生癫痫

14、。其余患者均予丙戊酸钠泵控3天后改用丙戊酸钠 片0.4gtid 口服后未再次发生癫痫。2.4DIC的观察及预防大出血致血压下降及大量输注库存血可能导致DIC的发生。木组 18例患者术中出现2000mL以上的大出血，最大量达5000mL左右， 补充各种血液成分约20005000mL,存在DIC的可能。由于凝血倾 向是DIC最早期征象，一般持续时间短暂，临床难于观察到，而渗血 是DIC最常见的症象13,因此术后除了密切观察意识、瞳孔、生命 体征、头部减压窗及引流管以早期发现颅内岀血外，在多次抽血查凝 血指标的同时观察血标木的凝固时间及手术切口、注射部位等有无渗 血现象。有文献报道14大量输血患者成分输血血浆和红细胞悬液比 例接近101时DIC的发生率明显减少。该18例患者输血时血浆和红 细胞悬液比例为1.101；术中还给予输注20单位冷沉淀；术后3天又 给予静脉输注血浆200mL/d,既补充了凝血因子又扩充了血容量。该 18例患者术后多次复查血凝指标均在正常范围，临床观察也未出现 渗血现象。3小结对于术中切除畸形脑血管并发正常灌注压突破综合征的患者，术 后血压的调控是重点，首先要确定患者术后的目标血压，护理中及时 控制癫痫等引起血压升高的因素，将血压控制在低于基础血压的20 30mmHg水