美国的肺炎诊治指南设计

1、实用标准文案美国肺炎诊治指南美国肺炎诊治流程美国肺炎诊治指南（图1）规定肺炎诊断依据是症状+X线检测。患者一般症状为咳嗽、咳痰。通常对有气管炎表现者行放射诊断，但不一定作微生物检查。 确诊肺炎患者中75%在门诊治疗（OPD），接受经验性抗生素治疗，大多不作痰培养。怀疑结核菌感染者可依 据影像学检查判断。确定住院治疗（HPD）的患者，一定要作细菌学检查，单份或双份血 清学检查，痰革兰染色和痰培养，并于入院8小时之内给予抗生素治疗。控制患者呼吸道感染要强调控制患者呼吸道感染，尽早实施院内感染控制措施。怀疑呼吸道感染的剧烈咳嗽 患者，无论是在急诊室，还是在医师诊室，均应让其戴上口罩，立即隔离，患者之

2、间的隔离 距离为3英尺。确定患者是否住院治疗 CURB方法确定CAP患者是OPD还是HPD，英国胸科学会的判断标准CURB简便易行，其 中C:神志障碍；U:尿肌酐升高，即肾功能障碍；R:呼吸频率3 0次/分；B:收缩 期血压V90 mmH g。如果患者65岁，同时有1项CURB标准，就必须HPD。 肺炎严重程度判断标准直接与肺炎死亡率相关，肺炎严重程度和死亡率又与年龄强相关。引起CAP的病原体常见的CAP病原体与新病原体常见的前5位致病菌：肺炎链球菌、流感杆菌、非典型致病菌 肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌。 还应关注病毒，病毒性肺炎已占肺炎的1 0%2 0%。在中国， 考虑 肺炎时别忘记结

3、核。2 1世纪新肺炎病原体：社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）,完全不同于临床常见的MRSA;SARS病毒； Metapeumovifus,是副黏液病毒的一个分支； 新冠状病毒，最近由荷兰分离得到，其致病性不如SARS病毒； 禽流感病毒。新病毒：流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒、单纯疱疹病毒、水痘病毒、SARS病毒、 禽流感病毒和Metapneumovifus等。病毒性肺炎死亡者多为75-80岁老年患者，其中死于流感病毒感染者3 6 0 0 0例/年，死于R SV感染者1 1 0 0 0例/年。而8 0、 90年代死于流感者多为小孩和年轻人，平均30岁左

4、右。禽流感病毒：我们认识禽流感源于1 9 9 7年香港的暴发流行，共发病18例，死亡6例；2 0 0 32 0 0 4年再次暴发流行于越南、泰国等8个亚洲国家和地区， 总发病6 9例，死亡4 6例（占6 6%）。最近研究表明，禽流感与人流感病毒基因有相似之处。据WHO分析，若禽流感在人间传播，将会造成非常可怕的人类死亡，尤其是儿童。我们应时刻准备应对禽流感及其他病毒感染的暴发流行，如制备疫苗。CA-MRSA PVL :与医院内分离的常见MRSA最关键的不同是，CA MRSA可产生PVL外毒素，杀死白细胞。两种MRSA虽均对甲氧西林耐药，但机制完全不同。除了内酰胺类外，CAMRSA对其他抗生素均

5、敏感，并只引起必须外科治疗的累及肩部皮肤的大疖子和坏死性肺炎，治疗必须是强有力的支持疗法。经典病例1例3 3岁女性患者， 既往健康，出现发热、咳嗽、胸膜炎和呼吸困难等普通肺炎表现；X线片显示3个肺段的肺炎；呈现低白细胞血症（WBC:1 2 0 0 /mm3）和严重低氧血症；采用高频振动呼吸机给氧；很快出现严重休克，并因严重的微循环障碍迅速导致双下 肢小腿截肢。我们共碰到4例如此病例，死亡1例，存活的3例中2例双下肢截肢。4例患者共同点：平时健康、年轻、患过流感，有金葡菌感染，凶险肺炎并迅速发生休克。其CT 片可见肺内大片空洞（图2）。病原体诊断病原体诊断试验1. 必须知道的试验，流感病毒，特别

6、是禽流感病毒：快速抗原检测。SARS 病毒：呼吸道分泌物聚合酶链反应（PCR） 。嗜肺军团菌：尿抗原检测土尿培养。前不 久西班牙因1例嗜肺军团菌感染造成8 0 0人发病的暴发流行，应引起关注。“生物恐 怖”齐U：血、痰培养+X线诊断。如炭疽性肺炎死亡率5 0%。CA-MRSA :血、痰、尿培养。2. 应该知道的试验，肺炎球菌：血培养+痰或尿细菌培养。3. 尚难以知道的试验，如肺炎支原体、衣原体，厌氧菌检测困难。对新病原体的新检测方法对新病原体的新检测方法包括：SARS病毒，痰RT-PCR ;肺炎支原体，尿 抗原检测；肺炎衣原体，痰PCR ;禽流感病毒，PCR H5。肺炎球菌的尿抗原检测： 肺炎

7、球菌尿抗原检测敏感性高、 特异性强。一项伦敦研究显示,有和无肺炎球菌菌血症的肺炎患者尿抗原阳性率分别为8 2%和3%。但该检测对小孩不太敏感，因其口咽部常驻肺炎链球菌太多。嗜肺军团菌尿抗原检测：罕见嗜肺军团菌培养成功者。一项英国研究显示，嗜肺军团菌感染性肺炎中CAP患者、 旅行相关肺炎和HAP患者尿抗原（+ ）率分别为80%、 94%和4 0%。通常水污染可造成暴发流行，故届时一定要清理所有水源。对CAP的治疗针对病原体选择抗生素对CAP治疗主要是针对5种重要病原体，选择4大类抗生素（表1）。内酰胺类：对肺炎链球菌疗效佳，对流感杆菌选用含酶抑制剂效果好，对非典型致病菌无效。阿莫西林是常用口服剂

8、， 静脉注射可选择头孢曲松或头孢塞肟，但其对非典型致病菌无效。我们常混淆不敏感和耐药的概念，而实际上肺炎球菌对内酰胺类真正耐药仅5%。大环内酯类：对非典型致病菌的很好疗效是其强项；其在肺组织和上皮渗液中浓度远高于血浓度，因此以血浓度为依据显示的耐药不是实际耐药，而实际耐药度很低其疗效不错；肺炎链球菌对其耐药率高疗效欠佳；对流感杆菌的疗效视耐药情况而定；其肺炎球菌菌血症的发生率比用内酰胺者高得多。多烯环素类：有很好的抗菌谱，对典型和非典型致病菌疗效都不错。喹诺酮类：对所有典型和非典型致病菌都有非常好的疗效，覆盖率佳，从无不良记录；一天给药一次，有口服和静脉两种制剂，切换方便；其在肺炎治疗中滥用情

9、况很少，但仍要防止其在病毒感染和支气管炎的治疗中滥用而造成耐药。表 针对CAP病原体的抗生素疗效对CAP患者OPD指南平素健康者：推荐大环内酯或多烯环素类。有糖尿病、癌症等并发症者：推荐大环内酯或单用喹诺酮类。有流感病史者：推荐内酰胺类或喹诺酮类，并应确定是否有MRSA肺炎。对于流感后肺炎，无论是否有非典型致病菌感染均推荐内酰胺或喹诺酮类。有吸入性肺炎者：推荐克林霉素或任何有酶抑制剂的内酰胺类。不推荐灭滴灵，因其对肺厌氧菌感染无效。对CAP患者HPD指南经验治疗：细菌学检查尚无结果时，推荐单用氟喹诺酮，或大环内酯+B内酰胺类。ICU的CAP治疗： 凶险型或危及生命的肺炎常见于伴肺炎链球菌菌血症

10、和嗜肺军团菌CAP患者。推荐单用氟喹诺酮，或大环内酯+内酰胺类/氟喹诺酮。其证据来自对1. 2万例CAP患者的分析结果，即单用头孢三嗪或头孢他啶+大环内酯比不加大环内酯，死亡率减少2 6%,若单用氟喹诺酮死亡率将减少36%。此后8 0 0 0多例临床研究也得出如此结论。其原因也许是氟喹诺酮和大环内酯类在肺组织和内皮渗液中浓度较高，也许是其对非典型致病菌疗效好。对支气管扩张的CAP治疗：若为铜绿假单胞菌CAP推荐头孢菌素+氟喹诺酮。对流感后的CAP治疗：推荐内酰胺或氟喹诺酮。对CAP的预防疫苗肺炎球菌疫苗：美国指南推荐，所有6 5岁的老年人都给予肺炎球菌疫苗，但一项大样本研究显示，接受与未接受肺

11、球疫苗的患者无论是HPD还是OPD的发生率均无显著差异，只显著降低了肺炎球菌菌血症的发生率。新肺炎球菌疫苗：免疫小婴儿效果优于成人，成人肺炎与小儿携带的肺炎球菌相关，因此只免疫小婴儿可使V2岁小婴儿及其父母肺炎发生率分别下降7 8%和4 0%。4小时规则与8小时规则美国指南要求，肺炎病人从入院门诊登记开始到接受抗生素治疗的时间必须V8h，若8h患者死亡率将大大增加。我院执行4小时规则。医院治疗行为表现测评医院测评指南测评指征一定要有科学依据，按照测评指南去做确实改善了疗效，推广指南要有表彰和惩罚手段。测评指征坚持4小时规则，一定实施疫苗免疫，正确选择抗生素，应用抗生素前一定要进行肺炎球菌血培养

12、， 对测评好的医院政府对资源、资金等给予大力支持， 而不好的医院不予支持。测评结果公示于当地报纸，让人们都了解每家医院做得如何。医院获得性肺炎诊疗指南对于HAP患者首先要判断其是否有耐药菌感染。对耐药菌的判断依据可能耐药的危险因素：3个月内曾接受抗生素治疗，住院超过5天，有免疫性疾病或接受免疫治疗，患者所住医院或社区耐药率高，患者是医护人员、 在老年之家长期生活、接受透析、3个月内曾住过院。抗生素治疗低危耐药患者：选择喹诺酮类，头孢曲松，氨苄西林+舒巴坦，碳青霉烯类。高危耐药患者：选择三联疗法，即从以下三类中各选一种配伍内酰胺类（头孢吡肟或头抱他啶），或碳青霉烯类，或哌拉西林一三唑巴坦； 喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）， 或氨基糖苷类；万古霉素或利奈唑胺。三联疗法配方是针对耐药的大肠杆菌、 铜绿假单胞 菌和金葡菌感染的治疗。总之，对于HAP患者首先判断有否耐药菌感