医院感染控制管理护理质量考核标准

1、福建省人民医院感染控制管理护理质量考核标准（1）项目质量标准分值考核办法扣分原因扣分实得分制 度 人 员 管 理30%1、健全医院感染管 理制度，定期组织培 训考核41、查看制度是否 齐全2、查看培训及考 核记录3、提问1-2名护 士院感相关知识（1）制度及资料不齐全1（2）无定期组织培训考核，参加人员 无签字1（3）护士院感相关知识不熟悉1（4）护士院感相关知识不知晓12、严格执行无菌技术操作规范111、现场查看一名 护士加药、注射 是否规范2、查看抗菌药、 化疗药是否现配 现用3、查看抽出、开 启的药液及治疗 巾等是否注明时间，有无过期（1）加药、注射不规范1（2 ）操作跨越无菌区1（3）

2、溶媒无注明开启时间1（4）溶媒开启大于4小时1（5）抽取的药液无注明时间1（6 ）抽取的药液大于 2小时1（7）稀释的肝素钠液体无注明时间1（8）稀释的肝素钠液体大于4小时1（9）抗菌药、化疗药未现配现用1（10 ）治疗巾无注明使用时间1（11 ）治疗巾使用大于 4小时13、手卫生的依从性 符合医务人员手卫 生规范91、现场查看洗手 设施是否齐全2、现场查看一名 护士是否按规范 洗手，手套使用 是否规范3、提问一名护士 洗手原则/指征4、现场查看一名 工人手卫生、手 套使用是否规范（1）洗手设施每缺一项1（2）洗手设施不符合规范1（3）治疗车、护理车、查房车、换药 车等无备速干手消毒液各扣1（

3、4）未按洗手指征洗手1（5）护士未掌握正确的六步洗手法1（6 ）手套使用不规范1（7 ）护士对洗手原则/洗手指征不够熟 悉1（8 ）护士对洗手原则/洗手指征不知晓24、职业防护用品充 足，护理人员个人防 护用品的使用、防护 措施符合医院隔离 技术规范中的相关 规定，掌握职业暴露 的报告与处置流程61、查看科室个人 防护用品数量2、查看护士标准 预防措施是否落 实到位3、提问护士标准 预防相关知识、 职业暴露的处置 与报告流程4、查看医务人员 职业暴露登记本（1 ）无配备防护用品1（2）护士未掌握个人防护用品的使用1（3）护士未按标准预防原则做好个人 防护1（4）护士不知晓标准预防原则、概念、

4、具体措施1（5）护士不熟悉职业暴露后报告处置 流程1（6）科室未建立职业暴露登记本1福建省人民医院感染控制管理护理质量考核标准(3)项目质量标准分值考核办法扣分原因扣 分实得分无 菌 物 品 外 用 消 毒 药 品 管 理30%5、无菌物 品贮存、包 装符合规 范要求151、现场查看尢菌 物品贮存、包装 是否符合规范2、包外火菌化学 指示物变色是否 合格等3、各种火菌罐、 火菌包等的使用 规范、无过期(1)无菌物品无专柜放置1(2)无菌柜有积灰或霉斑1(3)包装材料或容器不符合要求1(4)纺织品包装无使用次数记录、有污迹、破 损1(5)无菌包体积、重量不规氾1(6)灭菌包无包外化学指示物或变色

5、不合格2(7)无菌包外物品名称标识不清1:(8 )无按规范书写灭菌及失效时间1(9)开启无菌包无注明开启使用时间1(10)无菌包开启时间超过24小时1(11)无菌包潮湿2(12)每发现一件物品过期2(13)使用中火菌罐关闭不全16、一次性 物品管理 符合标准51、现场查看无菌 柜一次性物品有 无去除包装，有 无过期存放是否 规范2、是否存在一次 性物品重复使用(或查看一次性 物品领用量和使 用量是否相符)(1)无菌柜内一次性物品未去除包装1(2) 一次性物品重复使用1(3)每发现一件物品过期1(4)棉签无开启使用时间1(5)无菌物品与非无菌物品混放17、外用消 毒药品存 放、使用符 合管理规

6、范101、现场查看消毒 药品贮存有无加 锁、过期，标签 是否清晰2、查消毒液配制 使用登记本3、查有无测试试 纸，监测使用中 的消毒液溶度4、提问一名护士 消毒剂配制方法 及注意事项1 (1)无专柜放置，加锁1(2)无归类放置，柜内不整洁、潮湿1r (3)消毒液标签不清晰11 (4)消毒液每过期1瓶2(5 )无消毒剂测试纸1r (6)消毒测试纸过期1(7 )安尔碘无注明开启时间1(8)安尔碘开启后大于 7天1P ( 9 )含氯消毒液无现配现用1p 10)无消毒液配制、使用方法不够熟悉1(11)监测消毒液浓度不合格2r (12)砂轮无消毒1( 13)护士对消毒剂配制、使用方法不够熟悉1(14)护

7、士对消毒剂配制、使用方法不知晓2福建省人民医院感染控制管理护理质量考核标准(6)项目质量标准分值考核办法扣分原因扣 分实得分重 占八、部 位 管 理20%8、控制导尿 管相关尿路 感染的护理 措施符合预 防尿路感染 标准操作规 范(SOP51、现场查看预 防导尿管相关 尿路感染护理 措施是否落实 到位2、提问护士预 防尿路感染的 护理措施(1)尿袋高于耻骨联合水平或放地面上1(2)尿袋无按时更换1(3)尿道口及会阴部无每日清洁消毒1(4)处理尿液前后未洗手/手消毒1(5)长期留置尿管无定期更换(1次/2周)1(6)护士不知晓预防导尿管感染措施29、控制院内 肺炎护理措 施符合预防 院内肺炎标

8、准操作规程(SOP51、现场查看预 防院内肺炎护 理措施是否落 实到位2、提问护士预 防肺部感染的 护理措施(1)病情允许的病人无半卧位(30-45度)1(2) 口腔不清洁、有异味、食物残渣等1(3)呼吸机导管未及时更换/消毒(1次/周)1(4)呼吸机及其配件清洗消毒方法不符合规范1(5)呼吸机螺纹管冷凝水集水瓶高于气切或气 管插管水平1(6)气切内套管无每日清洁、消毒1(7)气切敷料潮湿，有渗液未及时更换1(8)吸痰生理盐水无开瓶时间或过期使用1(9)吸痰时未按先口腔、再鼻咽部、最后吸引 气管内的顺序进行1(10 )吸痰违反无菌操作规程及手卫生规范1(11)提问护士不知晓预防院内肺炎措施11

9、0、控制导 管相关性血 流感染护理 措施符合预 防导管相关 性血流感染 标准操作规 程(SOP51、现场查看预 防导管相关性 血流感染护理 措施是否落实 到位2、提问护士预 防导管相关性 血流感染护理 措施(1)深静脉穿刺敷料未注明穿刺与更换时间1(2)深静脉穿刺敷料污染、潮湿1(3)深静脉穿刺敷料未及时更换1(4)接触导管接口或更换敷料时手卫生不规范2(5)静脉推注药液前、后没有消毒导管接头1(6)三通开关等各类导管接头未按规定更换1(7)没有每日评估留置导管的必要性1(8)护士不知晓导管相关性血流感染预防措施211、各种管 路(胃管、 胸腔管、T型 管、腹腔引 流等)按规 定管理5现场查各

10、种管 路护理常规是 否落实到位(1)留置胃管口腔不清洁、有臭味1(2)引流袋无按时更换(看记录)1(3)引流袋未及时倾倒1(4)引流液高于引流管创口1(5)敷料污染、潮湿未及时更换1项目质量标准分值考核办法扣分原因扣分实得 分病 室 管 理10%12、四室(治 疗室、换药 室、检杳室、 处置室)符合 规范5现场杳看治疗车 洁污是否分开放 置，医疗废物分类 是否规范(1)污染物品放在治疗车上层1(2)医疗废物处置不规范1现场检查仪器、物 体表面是否清洁(1)仪器表面有污迹、灰尘1现场查看雾化器、 氧气湿化瓶、血压 计袖带、听诊器等 物品的清洁消毒 情况(1)雾化吸入器面罩及管道有污染1(2)使用

11、中的氧气湿化瓶无定期更换消毒(每 周两次)1(3)氧气湿化瓶无干燥保存1(4)血压计及袖带脏，无定期消毒(每周一次)1现场查看层流病 房有无使用交换 车及分类使用(1)发现车辆混用1(2)层流病房无使用交换车113、保持床头 桌地面清洁 干净；呼吸机 /空调机/空 气消毒机，层 流病房回风 口等过滤网 清洁无积灰11、各类过滤网有 无积灰2、查看除尘清洗( 记录(1)过滤网有积灰各扣1(2)消毒记录每少一次扣114、出院/转 科/迁床/死 亡病人床单 位做好终末 消毒2现场杳看出院、转 科、迁床、死亡病 人床单位未及时做好终末消毒115、污染被服 管理符合院 感管理规定1现场查看污染被 服处理

12、情况P 1)在病区清点污被服1(2)隔离病人污染被服无使用专用布袋、无标 识116、拖把标识 清楚，放置规 范，分区域使 用11、现场杳看拖把 有无标识/是否悬 挂备用2、提问工人分区 域使用标识p 1)标识不清楚或无标识1(2)无分区域使用1(3)提问工人不知晓1医 疗 废 物 管17、医疗废物 管理符合医 疗废物管理 条例51、现场查看垃圾 是否定点放置2、医疗废物分类、 收集、转运、暂存 是否规范：(1)医疗、生活垃圾无定位放置1(2)垃圾混放每发现一次1(3)医疗废物容器不符合规范1：(4)医疗废物桶/箱无随时加盖1(5)医疗废物无标识1理5%3、现场此次锐器 是否直接放入锐 气盒（6）医疗废物收集数量/重量与转送三联单不符2P（ 7）无及时清理1（8）转运前无扎锁扣1（9）锐器无置入锐气盒1福建省人民医院感染控制管理护理质量考核标准（5）项目质量标准分值考核办法扣分原因扣 分实得分消毒 隔离 管理5%1