儿童牙髓病和根尖周病-2014

1、儿童牙髓病和根尖周病,Pediatric dentistry School of Stomatology ,Jilin University,第一节 乳牙牙髓病和根尖周病的检查和诊断方法,一、收集病史 二、临床检查 三、X线检查,第一节 乳牙牙髓病和根尖周病的检查和诊断方法,一、收集病史 应重点询问患者疼痛史及软组织肿胀史。 疼痛史 疼痛方式（自发痛、激发痛、咬合痛） 发作时间;发作频率;严重程度;疼痛定位,注意： 1）乳牙的牙髓病和根尖周病的疼痛表现悬殊，应细问病史，尽量了解患儿和家长对疼痛变化的叙述 2）有疼痛史表明牙髓有炎症或已坏死，但已病变或坏死的牙髓不一定都有症状，必须结合临床检查，

2、综合判断,第一节 乳牙牙髓病和根尖周病的检查和诊断方法,二、临床检查 （一）软组织肿胀和瘘管口 软组织肿胀是根尖周炎的一个主要特征，可以表现为相应部位颌面部的肿胀或牙龈局部肿胀。 慢性根尖周炎或牙槽脓肿在患牙附近留有瘘管口。 牙龈出现肿胀和瘘管是诊断根尖周病的可靠指标,注意：牙髓可能仍有部分活力， 单根乳牙牙龈肿胀或出现瘘管牙髓多完全坏死； 多根乳牙牙龈肿胀或出现瘘管一两根牙髓坏死，其他根管内仍有活髓或残留活髓,第一节 乳牙牙髓病和根尖周病的检查和诊断方法,二、临床检查 （二）叩痛和松动度检查 牙髓炎症、牙髓坏死影响根尖周组织 叩痛和松动 检查叩痛用叩诊，幼小患儿经常说不清楚，可观察患儿的表情

3、来确定,松动度检查用镊子。在松动度检查时需注意生理性牙根吸收与病理性牙根吸收及骨丧失的鉴别。乳牙生理性牙根吸收大半时，牙齿可出现松动；牙根处于稳定期出现松动，多与慢性根尖周炎或牙槽脓肿有关,第一节 乳牙牙髓病和根尖周病的检查和诊断方法,二、临床检查 （三）、露髓和出血 1、乳牙外伤、备洞时露髓，露髓孔大小与牙髓感染成呈正比关系；而龋源性露髓，露髓孔大小与牙髓感染成不存在比例关系。 2、露髓孔处出血颜色对判断牙髓状态有帮助，露髓孔出血多，颜色暗红牙髓感染，颜色鲜红牙髓多是健康的或炎症较局限,3、为避免引起不必要的疼痛，避免患儿后续治疗不合作，不应探诊露髓孔。 （四）、牙髓活力检测 乳牙不宜做牙髓

4、活力温度测试和电活力测试,第一节 乳牙牙髓病和根尖周病的检查和诊断方法,三、X线检查 龋蚀深度及与髓腔的关系 髓腔内有无钙变，有无牙体内吸收 根尖周围组织病变的状况和程度：根尖周围和根分歧部位是否出现硬骨板破坏、骨质稀疏、骨质破坏以及髓室底吸收或髓室底穿通。 乳牙牙根是否出现生理或病理性吸收 恒牙的牙胚发育情况及牙囊骨壁有无受损等,第二节 乳牙牙髓病与根尖周病的临床表现及诊断,一、各类乳牙牙髓病的临床表现及诊断要点 分类 一、急性牙髓炎 二、慢性牙髓炎 慢性闭锁性牙髓炎 溃疡性牙髓炎 慢性开放性牙髓炎 增生性牙髓炎 三、牙髓坏死 四、牙髓变性,第二节 乳牙牙髓病与根尖周病的临床表现及诊断,一、

5、各类乳牙牙髓病的临床表现及诊断要点 急性牙髓炎 可根据疼痛的特征，较尖锐或剧烈的自发痛，影 响睡眠（夜间痛），冷热刺激可引起或加重疼痛。 牙齿有龋洞或充填物等,第二节 乳牙牙髓病与根尖周病的临床表现及诊断,一、各类乳牙牙髓病的临床表现及诊断要点 慢性溃疡性牙髓炎： 患牙有深龋，已穿髓，牙髓仍有活力。 慢性增生性牙髓炎： 患牙有深龋，已穿髓，穿髓孔大，洞内充满息肉(蒂部来源于牙髓）。 慢性闭锁性牙髓炎： 不定时的自发痛或无自发痛而仅有冷热刺激痛，疼痛去除后疼痛可延续一段时间。（需与深龋鉴别,第二节 乳牙牙髓病与根尖周病的临床表现及诊断,一、各类乳牙牙髓病的临床表现及诊断要点 牙髓坏死（necro

6、sis of pulp) 常是牙髓炎症发展的自然结局。细菌，牙外伤和具有毒性的药物都能引起牙髓坏死。 诊断要点： 牙髓无活力;有牙髓炎或牙外伤史，或牙齿变色。X线可能有跟分歧硬骨板破损，骨质稀疏现象。 牙髓部分坏死：浅层牙髓已死亡，深层牙髓有活 力或冠髓已死亡，根髓仍有活力。某一根髓坏死，其他根髓有活力,第二节 乳牙牙髓病与根尖周病的临床表现及诊断,一、各类乳牙牙髓病的临床表现及诊断要点 牙髓钙化（pulp calcification) 一般无明显的临床症状。X显示髓腔内有阻射的钙化物呈弥漫性阻射影像而使原髓腔的透射区消失；一种是结节性钙化-髓石。X线检查结果作为重要诊断依据。 牙内吸收（in

7、ternal resorption of teeth) 生理性吸收 病理性吸收 诊断要点：X线片的典型表现是诊断的主要依据。髓室出现边缘不规则的透视区，根管内某部位呈圆形扩大。大范围的吸收显示出穿通牙齿的透射区或窝状透射区。外吸收显示某断根面粗糙或牙根缩短,第二节 乳牙牙髓病与根尖周病的临床表现及诊断,二、乳牙根尖周病的临床表现及诊断 根尖周围或根分歧部位的牙骨质、牙周膜及牙槽骨等组织的炎症性疾病 1、临床表现： （1）、急性根尖周炎多为慢性尖周炎急性发作：剧烈自发性疼痛、咀嚼痛和咬合痛，穿髓则见溢脓、溢血；松动叩痛，面部肿胀。 （2）、慢性根尖周炎可无明显的自觉症状或咀嚼时不适感，有的牙髓出

8、现瘘管，反复溢脓、肿胀史；深龋或充填体；牙变色，无光泽；叩诊无不适，不松动；有瘘管开口。 （3）、X线检查：急性根尖周炎根尖区无改变或仅有牙周间隙增宽；慢性根尖周炎可见根尖部和根分歧牙槽骨破坏的透射影像,2、诊断要点： （1）、急性尖周炎：咬合痛或自发痛、剧烈持续的跳痛，牙龈或颌面部肿胀，叩痛敏感等； （2）、慢性尖周炎：x线片上根尖或根分歧区域骨质破坏,第二节 乳牙牙髓病与根尖周病的临床表现及诊断,三、乳牙根尖周病特点 1、根尖周炎时可存在部分活髓： （乳牙牙髓组织疏松，血运丰富，侧支根管及副根管多) 2、易累及根分歧区域 （乳磨牙髓底薄，髓底副根管和副孔多） 3、易引起软组织肿胀 （儿童牙

9、周组织特点，根尖周感染易扩散到骨膜下牙龈脓肿和瘘管；严重者致间隙感染。 4、易导致牙根吸收 根尖周炎症细胞可刺激破牙骨质细胞、破骨细胞，使之活跃，乳牙根钙化低，易引起牙根病理性吸收。治疗困难 5、牙槽骨骨质疏松，代谢活跃，对治疗反应好,第三节 乳牙牙髓治疗,一、乳牙牙髓病治疗目的 1.去除感染和慢性炎症，消除疼痛。 治疗的首要目的是控制感染，消除疼痛。 2.延长乳牙的保存时间 恢复牙齿的功能，保持牙列的完整性，以利于颌骨的发育。 3.防止对继承恒牙产生病理性影响 1）、影响其发育：发育不良(Turners )， 2）、影响其萌出：异位萌出，早萌,第三节 乳牙牙髓治疗,二、乳牙牙髓病治疗的方法

10、（一）、间接牙髓治疗 （二）、直接盖髓术 （三）、乳牙牙髓切断术 （四）、乳牙根管治疗术 （五）、干髓术,第三节 乳牙牙髓治疗,一）、间接牙髓治疗 适应症： 1） 深龋近髓、外伤牙冠折断,近髓无明显牙髓炎症状 2）没有不可逆性牙髓炎症状和体征，X线检查无病理改变。 治疗步骤： 去龋，制备洞形，盖髓（用氢氧化钙等生物相容性的材料覆盖龋坏牙本质），垫底、充填。 （或二次去腐及充填，4-6周后） 定期复查：3-6月，X线检查,第三节 乳牙牙髓治疗,直接盖髓术（dierct pulp capping） 适应症：在乳牙中应用十分有限。 备洞或外伤导致意外露髓小于1mm； 外伤露髓4-5小时之间； 有污染

11、，时间要缩短。 年龄小：时间可适当延长。 龋源性露髓一般不做。 禁忌症： 湿软的腐质未去净而露髓；外伤时间长，有自发性疼痛史,操作要点： 1、严格的隔湿、消毒、 防污染 、rubber dam 2、操作中注意冷却，尽量减少对牙髓的刺激 3、盖髓剂应置于露髓孔处，切忌向牙髓加压,第三节 乳牙牙髓治疗,三）、乳牙牙髓切断术 乳牙牙髓切断术是在局麻下去除冠方牙髓组织，用药物（甲醛甲酚FC、硫酸亚铁、氢氧化钙等制剂处理牙髓创面以保存根部健康牙髓组织的治疗方法。 1、适应证： （1）、乳牙深龋露髓或外伤露髓，不能进行直接盖髓者。 （2）、牙髓部分冠髓牙髓炎。 2、乳牙牙髓切断术药物：甲醛甲酚合剂；戊二醛

12、；硫酸亚铁溶液；氢氧化钙制剂；矿物三氧化物凝聚体（MTA,第三节 乳牙牙髓治疗,三）、乳牙牙髓切断术 3、治疗步骤： （1）术前拍X线片：了解根尖周组织和牙根吸收情况。牙根吸收超过根长的1/2，不宜做牙髓切断术。 （2）麻醉、隔湿、去腐、制备洞型揭髓顶、切断冠髓（挖匙或球钻） 冲洗，止血； （3）牙髓断面处理盖髓： 甲醛甲酚合剂（FC)或戊二醛：用小棉球蘸液放牙髓断面1分钟，固定组织，再用氢氧化钙制剂盖髓。 硫酸亚铁溶液：放断面15秒；生理盐水冲洗干燥后，用氧化锌丁香油水门丁盖断面。 氢氧化钙制剂：厚。 矿物三氧化物凝聚体（MTA）：厚； （）垫底，充填,、定期复查：术后个月，个月。有无病理症

13、状和体征；线：有无病理性骨或根吸收。出现病变可做根管治疗或拔出患牙,第三节 乳牙牙髓治疗,四）乳牙根管治疗术 乳牙根管治疗术是通过根管预备和根管消毒去除感染物质对根尖周组织的不良刺激，用可吸收的材料充填根管，防止发生根尖周病或促进根尖愈合。（定义） 1、适应症 （1）牙髓炎症涉及根髓，不宜行牙髓切断术之患牙。 （2）牙髓坏死而应保留的乳牙。 （3）根尖周炎症而具有保留价值的乳牙。 2、禁忌症: （1）牙冠破坏严重，已无法修复的乳牙。 （2）髓室底穿孔。 （3）根尖及根分叉区骨质破坏广，炎症累及继承恒牙胚 （4）根吸收在三分之一以上； （5）下方有含牙囊肿和滤泡囊肿,第三节 乳牙牙髓治疗,第三节

14、 乳牙牙髓治疗 乳牙根管治疗术,3、治疗步骤 （1）术前拍X线片：了解根尖周病变和牙根吸收情况。 （2）局部麻醉或牙髓失活：提倡局麻，也可用失活法使牙髓失活。 （3）髓腔开通：去腐 备洞、开髓，揭髓顶，去冠髓，找根管口。 （4）根管预备： 特点： a、根管预备不强调根管扩大和成形，主要是通过化学方法去除根管内感染物质; b、参照术前X线片，估计根管工作长度（工作长度较X线片上根尖孔距离短2mm). c、去除髓室和根管内感染或坏死的牙髓组织，用根管器械扩锉根管。 （5）根管消毒：氢氧化钙，FC,木榴油，樟脑酚 （6）根管充填：可吸收的糊剂根充,第三节 乳牙牙髓治疗乳牙根管治疗术,4、注意事项：

15、（1）根管预备时勿将根管器械超出根尖孔，以免将感染物质推出根尖孔或损伤恒牙胚。 （2）根管充填材料： 氧化锌丁香油酚糊剂类（ZOE）， 氢氧化钙糊剂类碘仿糊剂类： 优点：抗菌性强，在根尖区易吸收，易从根管内取出，有促进根尖周组织愈合的作用。 （3）不宜对乳磨牙牙龈瘘管进行深搔刮，避免损伤根分叉出的恒牙胚,第三节 乳牙牙髓治疗乳牙根管治疗术,5、定期观察：3-6个月 （1）临床评价和X线片评价 a、临床评价指有无症状或不适，有无异常松动、叩痛、瘘管或脓肿。 b、X线片评价指根尖和根分岐区有无骨质吸收或病变，继承恒牙胚的发育有无受累。 （2）乳牙根尖周病成功的标准 a、临床无异常松动、龈瘘或肿胀，

16、原有的龈瘘已愈合。 b、X线片显示根尖无病变或原有病变已消失，继承恒牙胚发育未受损,治疗步骤,第三节 乳牙牙髓治疗,五、干髓术 适应证：乳磨牙牙髓炎。（不是理想的治疗方法）。 治疗步骤： 第一次治疗：使牙髓失活。 第二次治疗：干髓充填。 注意事项： a. 乳牙失活时不宜选用亚砷酸，而是应用多聚甲 醛（antipulp)。 b. 封失活剂时，上方可放置一块棉球。 c. 熟悉乳牙解剖形态。 d. 因乳牙根管粗大，不易被干尸剂完全干尸化， 常出现牙根过早吸收，或并发根尖周炎,第四节 年轻恒牙牙髓病和根尖周病,一、年轻恒牙牙髓病和根尖周病的检查和诊断方法 （一）病史采集：除龋病外，注意外伤和牙齿发育异

17、常（如畸形中央尖折断等）。 （二）临床检查 1、软组织检查：牙龈出现肿胀和瘘管是诊断年轻恒牙牙根周组织存在炎症的可靠指标。患牙牙髓虽然有炎症，但可能有一定活力，也可能完全坏死。无论是单根管或多根管在出现牙龈肿胀或瘘管，根管内可能仍为活髓或残留活髓。应注意对疼痛控制。 2、叩诊和松动度的检查：应与健康的对照牙比较。 3、露髓和出血：露髓孔的大小与牙髓感染的范围呈正比关系。 4、牙髓活力测试：牙根尚未发育完成，出现假阳性。临床上并不过分依赖牙髓活力检测结果,三）X线检查：X线检查及解读判断牙根发育中患牙的牙髓状态十分关键。高质量的根尖片可评估牙根的发育情况。1年轻恒牙根尖牙乳头影像；2外伤牙脱位发

18、生暂时性根尖周组织破坏,第四节 年轻恒牙牙髓病和根尖周病,二、年轻恒牙牙髓治疗原则 原则：尽力保存活髓组织，以保证牙根的继续发育和生理性牙本质的形成。如不能保存全部活髓，也要保存根部活髓。如不能保存根部活髓，也要保存患牙。 年轻恒牙在牙根形成2/3左右开始萌出。牙齿萌出后牙根的继续发育有赖于牙髓的作用，于萌出后2-3年内达到牙根的应有长度，3-5年后根尖孔完全发育完成。 继发性牙本质、修复性牙本质。 三、年轻恒牙活髓保存治疗 间接牙髓治疗 、直接盖髓术、部分牙髓切断术、牙髓切断术 年轻恒牙活髓保存成功要素：（1）治疗前的临床诊断；（2）治疗中的无菌操作和最小的损伤程度；（3）良好的盖髓剂和良好

19、的牙齿封闭性,第四节 年轻恒牙牙髓病和根尖周病,三、年轻恒牙活髓保存治疗 间接牙髓治疗 、 直接盖髓术 部分牙髓切断术、 牙髓切断术 （一）间接牙髓治疗 (与乳牙相同） （二）直接盖髓术（常用） 1、适应证：机械性或外伤露髓，意外露髓，露髓孔小于1mm. 2、治疗步骤：制备洞形放置盖髓剂垫底充填。 术中避免任何器械插入穿髓孔,第四节 年轻恒牙牙髓病和根尖周病,三、年轻恒牙活髓保存治疗 （三)牙髓切断术 1、适应证： （1）、年轻恒牙龋源性、外伤性或机械性露髓，不能进行直接盖髓者 （2）、年轻恒牙部分冠髓牙髓炎。 2、治疗步骤：与乳牙牙髓切断术相似 （1）术前拍X线片： （2）麻醉、隔湿、去腐、

20、制备洞型揭髓顶、去冠髓 牙髓断面处理；充填。 复查,注意： 乳牙牙髓切断术牙髓断面处理用甲醛甲酚、戊二醛处理断面具有固定组织作用，禁用于年轻恒牙。 部分牙髓切断术：只需去除露髓孔下方炎症或感染性牙髓组织，保留健康的牙髓组织。 主要适用于年轻恒牙外伤性或龋源性露髓,第四节 年轻恒牙牙髓病和根尖周病,三、年轻恒牙活髓保存治疗 （三)牙髓切断术 1、适应证： 2、治疗步骤 3、定期复查：定期临床和X线检查。首次3个月，以后6个月。 预后：与患者年龄、牙位及病变程度有关。 1） 根管钙化（不要压盖髓剂进入牙髓，减少损伤，防止细菌感染）、内吸收和牙髓坏死是牙髓切断术潜在的并发症，应要求患者在术后2-4年

21、内定期检查。 2） 如牙髓有不可逆性炎症或坏死，或有内吸收，应去除牙髓，进行根尖诱导成形术,前牙氢氧化钙活髓切断术(麻醉,氢氧化钙活髓切断术(隔离、消毒,氢氧化钙活髓切断术(去腐、备洞、揭髓顶、去冠髓,氢氧化钙活髓切断术(冲洗,氢氧化钙活髓切断术(止血,氢氧化钙活髓切断术(盖髓,氢氧化钙活髓切断术(垫底,氢氧化钙活髓切断术(充填、修复,第四节 年轻恒牙牙髓病和根尖周病,四、年轻恒牙感染牙髓的治疗方法 （一）、根尖诱导成形术 （二）、根尖屏障术 （三）、牙髓血管再生治疗,第四节 年轻恒牙牙髓病和根尖周病,一）、根尖诱导成形术 牙根未发育完全形成之前发生牙髓严重病变或根尖周炎症的年轻恒牙，在控制感

22、染的基础上，用药物及手术方法保存根尖部的牙髓或使根尖周组织沉积硬组织，促使牙根继续发育和根尖形成的治疗方法。 1、适应证: (1）.牙髓炎症已波及根髓，而不能保留或不能全部保留根髓的年轻恒牙 (2）.牙髓全部坏死或并发根尖周炎的年轻恒牙,根尖诱导成形术所依赖组织,1、根尖部残留的生活牙髓：可分化为成牙本质细胞，沉积牙本质，形成近似正常牙根。 2、根尖端牙乳头：分化成牙本质细胞 3、根尖周组织上皮根鞘: 未分化细胞分化形成硬组织； 防止牙周膜细胞长入根管，导致根管内骨形成，牙根发育停止,2、操作步骤： 根尖诱导成形术治疗包括两个阶段： 第一阶段：消除感染和尖周病变，诱导根尖继续发育或诱导根尖钙化

23、屏障的形成； 第二阶段：永久根管充填和患牙修复。 两个间隔的时间为6个月至2年，其时间的长短和牙根原来的长度，根尖周炎症的程度以及患者的机体状况有关,第四节 年轻恒牙牙髓病和根尖周病,一）、根尖诱导成形术 （1）第一阶段： 1）术前X线片：观察根发育状态和根尖病变情况，确定工作长度（2/3根长），避免操作时损伤牙乳头； 2）备洞开髓：去除感染牙髓时，只能用直接法（麻醉法），不能用化学失活法 3）根管预备： 4）根管消毒：不能用刺激性药物，如：FC、戊二醛等。可用氯亚明、3%双氧水、N.S、碘仿、木榴油、CP等。彻底清除根管内感染物质，消除根尖周围炎症是促使根尖形成重要因素 5）药物诱导：氢氧化

24、钙制剂 6）定期检查：定期随访，一般3-6月复查一次，直到根尖形成或根端闭合,第四节 年轻恒牙牙髓病和根尖周病,一）、根尖诱导成形术 牙根继续发育的类型(p157图8-7） A、根尖继续发育，根管缩小，根尖孔封闭 B、根管腔无变化，根尖封闭； C、X线片上未见牙根继续发育，但根管内探测有明显阻力，说明根尖处有薄的钙化屏障； D、X线片上见根端1/3处形成钙化屏障,A和B病例：患牙为根管内或根尖端有残留生活的牙髓，或牙乳头尚未损害。经治疗使根尖延长，根管缩小，根尖封闭。 C和D病例：患牙为牙髓全部坏死或并发根尖周炎，经治疗使根尖处沉淀硬组织屏障并出现明显的阻力，而X线片未显示牙根长度和管腔变化,第四节 年轻恒牙牙髓病和根尖周病,一）根尖诱导成形术 疗效评价的依据和标准： 依据：1）根尖周炎症和病变愈合情况； 2）牙根继续发育状况。 评价标准： 1）成功：根尖周病变消失，牙根延长，根管缩小，根尖形成或 根端闭合； 2）进步：根尖周病变消失，牙根延长，根尖未完全形成或形成 极不规则； 3）失败：牙根未能延长，或根尖周病变未见缩小或消失,根尖诱导成形术治疗步骤,第四节 年轻恒牙牙髓病和根尖周病,二）根尖屏障术 1、定义：根尖屏障术是指用非手术方法将生物相容材料充填到根管根尖部，即刻在根尖部形成一个人工止点。 2、