第二十四章抗高血压药

1、第二十四章抗高血压药（Antihypertensive drugs,内容提要,第一节 抗高血压药的分类 第二节 常用抗高血压药 第三节 其他抗高血压药 第四节 抗高血压药的应用原则,教学基本要求,掌握：抗高血压药的分类，一类代表药物的降压 作用及机理、用途及主要不良反应。 熟悉：其他降压药物的药理作用及机理、用途及 主要不良反应。 了解：抗高血压药的应用原则,WHO和我国高血压治疗指南规定(2003), 18岁成年人未经使用抗高血压药物的情况下,收缩压(SBP)高于或等于140mmHg(18.7kpa)和/或舒张压(DBP)高于或等于90mmHg(12.0kpa)即为高血压。既往有高血压史,目

2、前正在使用抗高血压药物,现血压虽未达到上述水平,也亦确诊为高血压,一、高血压概述,我国高血压面临严峻形势,2013年10月8日，在全国高血压日。中国疾控中心慢病社区处处长施小明说，我国岁及以上人群高血压患病率，全国高血压患者人数.亿，每个成人中至少有人患高血压病，且呈逐年上升的趋势,中国高血压的流行特点,存在 “三高”、“三低”、“三个误区” 患病率高，致残率高，死亡率高 知晓率低，治疗率低，控制率低 不愿服药，不难受不服药，不按医嘱服药,中国高血压防治指南 2005 年修订版,知晓率 服药率 控制率 26.6% 12.1% 2.8% 73.4% 61.9% 44.9,1、诊断： 高血压是临床

3、常见病症，WHO建议，在静息状态下： 类别 收缩压 （mmHg） 舒张压 （mmHg） 正常血压 130 85 正常高值 130-139 85-89 轻度高血压 140-159 90-99 中度高血压 160-179 100-109 重度高血压 180 110,一、高血压的概述,常有家族遗传史，降压药可延缓病情，减少或减轻并发症,肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、呼吸睡眠暂停综合征,原发性高血压（90%）：病因不明，亦称高血压病,继发性高血压（10%）：某些疾病的一种表现,慢性并发症： 靶器官损害(血管硬化,心、脑、肾病变)。 急性并发症： 高血压危

4、象： 血压骤然升高，并发高血压脑病，恶心、呕吐、抽搐、大汗淋漓、血压高达200/117mmHg以上,合并急性左心衰、肺水肿、急性肾功能衰竭等,2、高血压并发症,高血压的高危因素,1.遗传因素 2.环境因素 (1)饮食 (2)精神应激 3.其它 (1)体重 (2)避孕药和吸烟,3、治疗,高血压病是一综合征，包括高血压，靶器官损害（尤其心、脑、肾及血管），血脂、血糖代谢异常，胰岛素抵抗等，因此其治疗不仅要有效地控制血压，更要注意逆转靶器官损害以减少并发症，减少心血管事件，降低病死率,强调综合治疗,非药物治疗(改良患者生活方式,控制危险因素) 药物治疗(降压药为主,终身治疗,一、非药物治疗,1 戒烟

5、: 是高血压患者预防预防心血管疾病及非心血管疾病的最有效生活方式改变措施. 2 减轻体重: 肥胖的高血压患者,其体重减轻5kg即能降低血压 3 节制饮酒: HBP患者,摄入乙醇量低于50g/d,4 限制钠盐: HBP患者应低于6g/d 5 增加体力活动:轻度运动可降低收缩压46mmHg 6 避免心理因素和环境压力 7 其它: 注意补充钙、钾、镁及纤维素或鱼肝油等营养物质,药物治疗应合理应用，原则上应该降至病人耐受的最大水平,一般至少140/90mmHg,二 、药物治疗,血压形成的基本因素,心排血量：心功能 外周血管阻力：小动脉紧张度 足够的血液充盈 (循环血量,高血压,肾-血容量 调控系统,一

6、）利尿药：噻嗪类（氢氯噻嗪）（二）交感神经抑制药 (1)中枢性抗高血压药：可乐定 (2)神经节阻断药： 樟磺咪芬 (3)去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药：利血平 (4)肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔 （三）肾素-血管紧张素系统抑制药（RAS) （1）血管紧张素转化酶(ACE)抑制药：卡托普利 （2）血管紧张素II受体（AT1)阻断药：氯沙坦 （3）肾素抑制药：雷米克林（四）钙通道阻滞药 ：硝苯地平、氨氯地平（五）扩血管药：肼屈嗪、硝普钠,第一节 抗高血压药的分类,红色下划线的属于一线抗高血压药,一、利尿药 -主要影响血容量的药物主要使用中效利尿剂,包括噻嗪类(氢氯噻嗪）及其它类,第二节 常用抗高血压

7、药,氢氯噻嗪,作用特点: 基础降压药 1.口服吸收良好，安全、有效、价廉。 2.作用温和、持久，久用不易产生耐药性， 单用降压作用较弱，起效缓慢。 3. 降低高血压并发症的发病率和死亡率,降压机制 初期：排Na+、利尿血容量BP 长期： 排Na+动脉壁细胞内Na+Na+-Ca2+交换胞内Ca2+ 血管平滑肌对血管收缩剂（如NA）的反应性 诱导动脉壁产生扩张血管物质（如激肽、前列腺素,中效利尿药（氯噻嗪、氢氯噻嗪、环戊噻嗪、氯噻酮等）是治疗高血压的一线药物（基础用药），常单独用于轻度高血压（氢氯噻嗪6.2512.50mg/次/天） 合用其它药物（受体阻断药、血管扩张药等）治疗中、重度高血压。 对

8、少数有可能发生低血钾的患者，可补钾或食用含钾食物；对伴有心功能不全、合并水肿的病人尤为合适； 高效利尿药（呋噻嗪、布美他尼等）仅短期用于高血压危象以及伴有慢性肾功能不良患者,临床应用,不良反应 电解质紊乱，K+、Na+、Mg2+ 胆固醇、甘油三酯、LDL 尿酸、血浆肾素活性 长期应用可以合用保钾利尿药（螺内酯等,二、 钙通道阻滞药,二氢吡啶类 硝苯地平 尼群地平 氨氯地平 非洛地平（长效制剂,非二氢吡啶类 维拉帕米(verapamil) 地尔硫卓(diltiazem,降压机理： 阻断钙离子经细胞膜钙通道内流，松弛小动脉平滑肌，降低外周血管阻力而降压,钙通道阻滞药常用药物： 硝苯地平（nifed

9、ipine) :短效 尼群地平（nitrendipine）:中效 氨氯地平（amlodipine）:长效 疗效：长效中效短效，但长效价格昂贵,降压特点,选择性扩张小动脉平滑肌，主要降低外周血管阻力和后负荷，而不减少心输出量,能扩张重要器官如心、脑、肾的血管，故在降低血压的同时，并不降低这些部位的血流量，反而增加组织血流量，改善器官功能,第3代钙通道阻滞药可预防和逆转心肌、血管平滑肌肥厚,对血脂、血糖、尿酸及电解质等无不良影响,特点 1. 作用快、强! 对正常血压无降压作用，对高血压患 者降压较强。 2. 伴心率，常用其缓释剂，以减少心率加快的副作 用。 3. 不影响糖，脂类代谢,硝苯地平 ni

10、fedipine (第一代二氢吡啶类，心痛定,应用 1、轻、中、重度高血压。 2、尤其适用于高血压合并心绞痛/肾病，糖尿病、哮喘、高血脂、恶性高血压者。 缺点 眩晕、低血压、心悸、踝部水肿等,特点 1、降压作用比硝苯地平缓和、维持平稳而持久。 2、选择性舒张血管平滑肌,对心率、房室结传导、心 肌收缩力均无明显影响,适用于高血压治疗,并能 减轻或逆转左室肥厚。 3. 不良反应有眩晕、头痛、水肿。 缺点:作用缓慢,氨氯地平 Amlodipine (络活喜, 第三代二氢吡啶类,三、受体阻断药 此类药常以“*洛尔”命名，如普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔,受体 （外周,1受体 2受体（突触前膜,心脏1受体

11、 肾小球旁器1受体,心输出量,肾素,NA释放,受体 （中枢,外周交感活性,增加前列环素（扩张血管）的合成,作用机制,降压特点,1中等效应,起效缓慢、降压平稳 2用量个体化 3长期用药可逆转左心室肥厚 4不致水钠潴留，且降低肾素活性,无明显耐受,临床应用,在代表药物中，选择性受体阻断药美托洛尔、阿替洛尔的作用优于普萘洛尔，它们在低剂量时主要作用于心脏，而对支气管的影响小，对伴有阻塞性肺疾病的高血压患者相对安全些,注意：长期大剂量应用致尿酸升高、高血脂等。 糖尿病、痛风、高血脂不宜应用,临床应用,四、血管紧张素I转化酶抑制药（ ACEI）及 AT1受体阻断药 （一）ACEI 常用药物：卡托普利（c

12、aptopril） 依那普利（enalapril） 赖诺普利（lisinopril,降压特点：1. 降压时不伴有心率加快,但有肾素。2. 长期应用，可改善胰岛素抵抗,且不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍。3. 防止和逆转血管壁增厚和心肌增生肥大。4保护肾脏,降压特点：1. 降压时不伴有心率加快,但有肾素。2. 长期应用，可改善胰岛素抵抗,且不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍。3. 防止和逆转血管壁增厚和心肌增生肥大。4保护肾脏,应 用,各型高血压，尤其合并有糖尿病和胰岛素抵抗、充血性心力衰竭、左室肥厚、急性心肌梗死及肾病的高血压患者首选； +利尿剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂或受体阻滞剂等用于顽固性高血

13、压。 对轻度肾功能不全的高血压患者可改善肾功能，但严重肾功能不全时可使其加重,缺点,首剂低血压，加重肾功能不全、高血钾、血管神经性水肿（24小时内）和干咳等。妊娠和双侧肾动脉狭窄、肾功能衰竭患者禁用,二）血管紧张素受体(AT1 )阻断药 安全有效、耐受性好，有心、脑、肾保护作用 AT1受体阻断药物有 氯沙坦Losartan 厄贝沙坦Irbesartan 缬沙坦Valsartan 坎地沙坦Candesartan,AT1阻断药的特点,1.选择性阻断AT1受体，作用强大: 2.口服易吸收，与利尿剂有协同效应。 3.不良反应相较ACEI少，不引起咳嗽及血管神经性水肿,氯沙坦 losartan 【药理作

14、用】 对AT1受体的选择性大于AT2受体1000倍 不引起肾小球滤过率降低甚至可升高，表现 出更好的肾脏保护作用。 剂量大时促进尿酸排泄。 适用于各型高血压,五.1受体阻断药,哌唑嗪（prazosin）、特拉唑嗪（terazosin,作用机制,选择性阻断1受体小A、V扩张血压,中等强度降压效应 降压时不伴反射性心率（对2受体的作用弱） 不影响肾血流量和肾小球滤过率 长期应用不增高血浆肾素活性 长期应用对代谢无影响，并能改善脂质代谢 松弛膀胱及尿道平滑肌，可减轻前列腺增生患者 排尿困难的症状,作用特点,1、各种病因、不同程度高血压的初次治疗，对嗜铬 细胞瘤引起的高血压亦有作用 2、高血压伴动脉粥

15、样硬化及肾功能不良者 3、尤其适于有前列腺肥大的老年患者,常有鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等。 部分患者出现“首剂效应”-低血压。 临床少单独应用（单独长期应用易致水钠潴留） 长期应用亦可产生耐受性,临床应用,不良反应,六、扩张血管药,直接舒张血管药 能直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力，纠正血压上升所致的血流动力学异常。但不抑制交感神经活性，不引起直立性低血压。 常用药物有肼屈嗪、硝普钠等,肼屈嗪 Hydralazine 选择性扩张小动脉的口服降压药，作用快、较 强、短。适用于中度高血压的联合用药治疗。高剂量使用可引起全身性红斑性狼疮综合征。 硝普钠 Sodium nitroprusside

16、为强、快、短效的动静脉扩管药。临床主要用于静脉点滴抢救高血压危象及难治性心衰。使用时注意新鲜配制，避光使用。久用/过量引起氰化物中毒、甲减。（成分：亚硝基铁氰化钠,1. 平稳降压和长期治疗：以药物治疗为主，力求将血压控制在138/83mmhg以下，降低并发症的发生率、死亡率。从小剂量开始，避免降压过快、过剧，而损害靶器官。 高血压治疗一般需长期用药甚至终生用药,第三节 抗高血压药的应用原则,2. 根据高血压程度选用药 轻度 选用氢氯噻嗪利尿药。 中度 加用或单用其它药如受体阻断药，ACE，钙拮抗药等。 重度 加用或改用米诺地尔等血管扩张药。 高血压危象 静脉滴注硝普钠,4. 根据并发症与不良反应特点选药 高血压合并肾功能不良者，宜用ACE、钙通道阻滞药、不宜用受体阻断药。 高血压合并窦性心动过速，年龄在50岁以下者，宜用受体阻断药。 合并消化道溃疡，宜用可乐定，禁用利血平。 高血压伴有潜在性糖尿病或痛风者，不宜用噻嗪类利尿药，宜用ACE、1受体阻断药、钙通道阻滞药。 高血压合并心功能不全、支气管哮喘、宜用利尿药、卡托普利、哌唑嗪等，不宜用受体阻