胰岛素泵的剂量调整

1、1,胰岛素泵剂量调节,内容提纲,用泵前的准备和血糖控制目标 确定用泵的起始剂量 胰岛素泵剂量调节原则 如何调回多点注射 方波/双波的应用,3,胰岛素泵的调节方法,全自动调节： 基础量及餐前量均事先设置好，目前多不采用 半自动调节： 先设置好不同时段的基础量，使其自动输入，而每日餐前量根据具体时间及进餐量临时设置,4,用泵前的准备工作,5,控制目标,6,根据CSII控制血糖的目标范围，制定个性化的目标,成年病人的控制目标： 空腹：4.4-6.1mmol/L 老年人5mmol/L 合并低血糖反复发作或无感知性低血糖： 餐前：5.6-8.9mmol/L 怀孕时：餐前：5.6mmol/L 餐后2小时：

2、6.7mmol/L,内容提纲,用泵前的准备和血糖控制目标 确定用泵的起始剂量 胰岛素泵剂量调节原则 如何调回多点注射 方波/双波的应用,8,已接受胰岛素治疗的患者 一日总量用泵前胰岛素用量(70%100,CSII初始每日胰岛素总量计算,未接受过胰岛素治疗的患者 1DM: 一日总量体重kg0.40.5 2DM:一日总量体重kg0.50.8,9,胰岛素泵用量计算方法,注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量， 60%用于餐前量，40%用于基础率,10,用泵前总量：40u,用泵的起始剂量：36u,总基础量：18u,总餐前量：18u,每小时基础率：0.75u/h,早：6u,中：6u,晚：6u,

3、90,50,50,1/24,1/3,1/3,1/3,举 例,11,如何设置初始基础率,一段法 多段法,12,一段法,13,14,多段法两段,15,降低半夜低血糖时基础率,多段法两段,16,多段法两段,17,多段法三段,18,多段法-多段,19,多段-六段法（系数法,短效胰岛素：X是每小时平均基础率 0.6X 1.2X X X0.1 1.1X 0.8X 0:00-3:00-8:00-12:00-16:00-20:00-24:00 速效胰岛素： 0.6X 1.2X X X0.1 1.1X 0.8X 0:00-4:00-9:00-12:00-17:00-21:00-24:00,20,六段法举例,患者

4、孟某，体重72KG，用泵短效胰岛素总量44u/d 基础率总量22，每小时基础率0.9u 分段如下,0.6X 1.2X X X0.1 1.1X 0.8X 0.5 1.1 0.9 0.9 1.0 0.7 0:00 3:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 实际基础率总量为21u,21,影响初始基础率设定的因素,原来使用的胰岛素制剂（中效、长效、预混） 口服药OHA 活动量 精神和心理状态 年龄,MiniMed,内容提纲,用泵前的准备和血糖控制目标 确定用泵的起始剂量 胰岛素泵剂量调节原则 如何调回多点注射 方波/双波的应用,23,血糖精细调整原则- 先调基础率，再调大剂量

5、,第一步：先看整体，调整基础率 - 与控制目标相比，高则增加基础率，低就减少基础率 第二步：先调基础率（30原则） - 餐前/睡前与前一餐后相比(也适用于空腹与3点、3点与睡前相比） 血糖升高超过30mg/dl(1.7mmol/L)则增加基础率，降低超过30mg/dl (1.7mmol/L)则减少基础率 第三步：再调大剂量（50原则） - 同一餐前后相比，餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L)增加 餐前大剂量，降低超过50mg/dl(2.8mmol/L)则减少餐前大剂量 注：如果有低血糖发生，则先纠正低血糖,24,基础率从一段到多段的原则,开始可只设一段基础率，根据次日一天的血糖

6、监测结果判断是否需要增加第二段或多段基础率。 基础率的调整应在血糖波动之前2-3小时（短效胰岛素）或1小时（超短效胰岛素,25,基础率调整举例,某患者午餐前血糖是5.0mmol/l，早餐后2h血糖是10mmol/l,本)餐前目标血糖 4.4-7.0mmol/l (前)餐后2h目标血糖 10mmol/l,血糖差 10-5=5 1.7mmol/l,调整基础率减少0.1u/h,26,某患者午餐前血糖是5.5mmol/l，午餐后2h血糖是10mmol/l,餐前目标血糖 4.4-7.0mmol/l 餐后2h目标血糖 10mmol/l,血糖差 10-5.5= 4.5 （2.8mmol/L,增加餐前大剂量-

7、增加多少,餐前大剂量举例,27,胰岛素矫正剂量计算,实际血糖 - 目标血糖） 矫正量 = 胰岛素敏感系数（ISF） 胰岛素敏感系数ISF（1500/1800法则,定义：注射1单位胰岛素2-5小时后血糖降低的数值（mmol/L) 根据病人每日胰岛素需要量的不同，ISF也相应变化,Skyler JS et，Diabetes Care 1982,作用：解决任意时间发生的高血糖,1500或 1800,每日总量18,ISF,28,胰岛素敏感系数1800/1500法则,29,矫正剂量要注意,餐前测得高血糖 可将该纠正剂量100%加入加餐前量 餐后测得高血糖 可80%给予扣除“活性胰岛素” 睡前测得高血糖

8、可50%-80%给予,防止“矫枉过正”,30,举 例,患者45岁，一日短效胰岛素总量42U，某点血糖12mmol/L， 要求控制在6mmol/L。 ISF = 1500 / 42 / 18 = 2 补充量 = 12 6 / 2 = 3 餐前 3U 餐后 2.4U 睡前 1.5 - 2.4U,31,总体剂量调节举例,某患，入院前使用胰岛素每日两次注射，总量51u， 血糖控制差。入院后使用超短效胰岛素用泵调整血 糖。控制目标餐前6.1mmol/L，餐后8.0mmol/L,让我们一起上路吧,32,8u,早餐前,大剂量,7u,午餐前,1.1,16:00 20:00,0.8,20:00 24:00,0.

9、9,12:00 16:00,7u,1.0,1.2,0.6,晚餐前,9:00 12:00,3:00 9:00,0:00 3:00,第 一 天,基础率,输入泵内，第一天的粗调完毕,33,第一步：血糖整体水平离目标都高，这时要首先考虑加大整体 基础量。基础率每个分段都增加0.2-0.4u，大剂量先不动,第二天的八点血糖是什么样的呢,34,第三天的八点血糖是什么样的呢,8u,早餐前,大剂量,7u,午餐前,1.1+ 0.2 +0.2,16:00 20:00,0.8+ 0.2 +0.2,20:00 24:00,0.9+ 0.2 +0.2,12:00 16:00,7u,1.0+ 0.3 +0.2,1.2+

10、0.3 +0.2,0.6+0.2 +0.2,晚餐前,9:00 12:00,3:00 9:00,0:00 3:00,第 三 天,基础率,重复第一步：血糖整体水平离目标都高，这时要考虑再加大整体 基础量，基础率每个分段都再增加0.2u。大剂量不动,35,第二步：血糖整体水平下降了，这时要考虑细调基础量。使用 30原则四前与前一餐后相比，升高超过 30mg/dl(1.7mmol/L) 则增加基础率，降低超过30mg/dl(1.7mmol/L)则减少基础率 因此可以看到三餐段的基础率需要降低,第四天八点血糖是什么样的呢,同时由于餐前达到标准，但餐后普遍偏高，考虑粗调大剂量， 早餐、午餐大剂量各加一个单

11、位,36,第三步：餐前餐后基本上都接近控制标准了，只是餐后偏高，考虑 精细调整大剂量。使用50原则 -同一餐前后相比，餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L)增加 餐前大剂量，降低超过50mg/dl(2.8mmol/L)则减少餐前大剂量 因此可看到午、晚餐前大剂量需要增加，增加方法即1500/1800原则,第五天的八点血糖是什么样的呢,8u + 1u,早餐前,大剂量,7u+1u +0.5u,午餐前,1.1+ 0.2+ 0.2-0.1,16:00 20:00,0.8+ 0.2+ 0.2,20:00 24:00,0.9+ 0.2+ 0.2-0.2,12:00 16:00,7u +0.4

12、u,1.0+ 0.3+ 0.2-0.1,1.2+ 0.3+ 0.2,0.6+0.2+0.2,晚餐前,9:00 12:00,3:00 9:00,0:00 3:00,第 五 天,基础率,37,血糖达标的同时，波动性也很小哦,第六天的八点血糖是什么样的呢,38,总结一下过去的五天胰岛素调整过程,内容提纲,用泵前的准备和血糖控制目标 确定用泵的起始剂量 胰岛素泵剂量调节原则 如何调回多点注射 方波/双波的应用,40,早餐前注射量（短效）：用泵时早餐前大剂量+（6am-11am基础量总和），再增加10%-20%的量 中餐前注射量（短效）：用泵时中餐前大剂量+（11am-5pm基础量总和），再增加10%-

13、20%的量 晚餐前注射量（短效）：用泵时晚餐前大剂量+（5pm-10pm基础量总和），再增加10%-20%的量 睡前注射量（中效）：10pm-6am基础量总和，再增加10%-20%的量,一天注射4次胰岛素,41,一天注射2次胰岛素,早餐前注射量: 用泵时早餐前量+(6am-6pm基础量总和)+用泵时中餐前量 （短效） （中效） （中效） +增加10%-20%的量 晚餐前注射量： 用泵时晚餐前量+(6pm-6am基础量总和)+增加10%-20%的量 （短效） （中效） 注：看一看短效与中效的比例，1:2为30R、 1:1为50R,内容提纲,用泵前的准备和血糖控制目标 确定用泵的起始剂量 胰岛素泵

14、剂量调节原则 如何调回多点注射 方波/双波的应用,43,影响血糖的食物,碳水化合物=Carbohydrate=Carb=CHO 蛋白质=Protein 脂肪=Fat,44,正常波/方波/双波 大剂量的意义,正常波,碳水化合物,蛋白质,脂肪,吸收的百分比,进餐时间（小时,餐前大剂量,45,常规大剂量,在一段短时间内输注指定剂量的胰岛素 一般用校正高CHO含量、低脂、低蛋白质、 少纤维素的餐或零食后的高血糖,46,方波大剂量,在30分钟到8小时内随时间均匀输注一个大剂量 一般用于需要更长时间吸收的食物或延迟吸收的情况 通过随时间延长输注，胰岛素更加符合血糖值 使用该特性的建议包括: 长时间餐如假期

15、或自助晚餐 长时间吃零食 由于胃轻瘫而延迟消化,47,双波大剂量,一个常规大剂量后输注一个方波大剂量 当摄入同时含有容易消化部分和需要长时间才能吸收 的混合食物时，可使用该特性。 双波大剂量的单位数为常规和方波大剂量单位的总数,48,双波：餐前量的2/3正常波（normal） 餐前量的1/3方波（square） 方波的时间分配,双波/方波大剂量时间设定推荐值,49,20,0,20,40,60,80,100,BG由基线的变化,毫克/分升,方波,2 大剂量,1 大剂量,双波,0.5,1.0,1.5,2.0,4.0,5.0,由基线起经过的小时数,Adapted from Chase et al: D

16、iabetic Medicine 2002;19:317-321,食用高碳水化合物和高脂肪食物时,双波 大剂量对血糖的控制最好,50,需要考虑的要点,餐前血糖 进餐的食物的组成: - CHO、蛋白质、脂肪与纤维素 - 胰岛素/碳水化合物比例 - 胰岛素敏感系数 进餐的时间:快餐或宴会,51,举 例,早餐：1两馒头+半斤牛奶+1个鸡蛋 中餐：2两米饭+1两瘦猪肉片+适量青菜 晚餐：1.5两米饭+ 1两瘦肉片+2块豆腐干+适量青菜,52,将学到的应用在实践中,优化血糖管理,53,大家一起动动手,54,病人一：李先生 用泵前一天两次注射混合胰岛素30R 40u，血糖很高，HbA1c8.1% 血糖目标

17、：餐后2小时目标血糖值：8mmol/L 餐前目标血糖值：6mmol/L 嘱其戴泵期间正常饮食 戴泵时选择使用短效胰岛素 问题一： 用泵的起始总量？三餐大剂量该如何分配？ 如果使用6段法，基础率又该如何,55,1、用泵起始胰岛素总量：40u（38.9U） 2、大剂量：早餐：8u 中餐：6u 晚餐：6u 3、六段基础率： (0.6X -1.2X-X-X0.1-1.1X-0.8X ) 0:003:00 0.5u/h 3:008:00 1.0u/h 8:0012:00 0.8u/h 12:0016:00 0.8u/h 16:0020:00 0.9u/h 20:0024:00 0.6u/h 基础总量 1

18、8.9U,56,血糖谱： CSII 3:00 早餐前 早餐后 中餐前 中餐后 晚餐前 晚餐后 睡前 第一天 8.9 16.5 12.6 18.4 13.9 8.3 7.9 第二天 6.8 7.7,问题二： 病人用泵后初始的胰岛素敏感系数是多少？ 从血糖值看，基础率应该如何分段调节？ 第一天：早餐后2小时、中餐后2小时发生的高血糖应追加多少胰岛素？ 第二天：早餐前、中餐前、晚餐前应该注射多少量的胰岛素,57,1、进院时病人的胰岛素敏感系数: ISF=1500/（40*18）=2mmol/L 2、六段基础率调整： 0:00 3:00 0.5 0.5 3:008:00 1.0 1.0 8:0012:

19、00 0.8 0.7 12:0016:00 0.8 0.7 16:0020:00 0.9 0.9 20:0024:00 0.6 0.6 3、第一天：早餐后2小时追加：（16.5-8）/2 * 80% = 3.4u 中餐后2小时追加：（18.4-8）/2 * 80% = 4.2u ？4、 11/26：早餐前的剂量：8+（16.5-（8.9+2.8）/2=10.4 u 中餐前的剂量：6+（18.4-（12.6+2.8）/2=9u 晚餐前减少剂量为：6-8.3-（13.9+2.8）/2=1.8u,矫正大剂量后 2h 要观察血糖,餐后与餐前的血糖变化超过3mmol/L调整餐前大剂量,30原则 提前2-4h调整 以0.1u/h作为幅度变化,58,病人二： 赵xx，43岁，体重70kg，住院期间使用速效胰岛素进行泵治疗 血糖控制目标：餐后2小时目标血糖值8mmol/L 餐前目标血糖值：6mmol/L 用泵起始总量：60u 大剂量：早餐：10u， 中餐：10u， 晚餐：10u 6段基础率： 0:00 3:00 0.9 u/h 3:009:00 1.6u/h 9:0012:00 1.2 u/h 12:0017:00 1.2 u/h 17:0021:00 1.3 u/h 21:0024:00 1.0