湿疹诊疗指南解读_(最新)

1、湿疹诊疗指南解读,李邻峰 北京大学第三医院,基本概念,湿疹的英文名“ECZEMA”，源于希腊文“EKZEIN”，是“水沸出”的意思 我国的中译名“湿疹”则完全忠实了原文,祖国医学对湿疹的认识,2000多年前，我国的中医典籍内经中已经有了关于湿疹类疾病的最早论述，称为“浸淫疮”，以后的典籍则将湿疹分别归类于“风”，“疮”或“癣”中。 中医并无“湿疹”这一诊断名称,湿疹,由多种内外因素引起的皮肤炎症反应 具有明显渗出倾向，瘙痒剧烈 容易复发 严重影响患者的生活质量,湿疹是临床诊断,临床上，凡是具备了瘙痒、红斑、丘疹、水疱、脱屑、肥厚等特点，有渗出及融合倾向的皮疹，均可诊为湿疹,对皮炎湿疹的认识不统

2、一,湿 痒 过敏 IV型变态反应 发物 湿毒,ICD-10湿疹与皮炎,1. 特应性皮炎。 2. 脂溢性皮炎。 3. 尿布皮炎。 4. 变应性接触性皮炎。 5. 刺激性皮炎。 6. 非特异性接触性皮炎。 7. 剥脱性皮炎。 8. 食入物质造成的皮炎（包括药疹,9. 慢性单纯性苔藓和痒疹。 10. 瘙痒症。 11. 其他：包括盘状湿疹、汗疱疹、自身敏感性皮炎、感染性皮炎、间擦红斑、白色糠疹、其他特异性皮炎和未分类湿疹,ICD-10,流行病学,本病是皮肤科常见病 中国: 患病率约为7.5% 美国:10.7,对患者生活质量的影响,缺乏自信或沮丧：83.7 对日常生活有影响：76.7 影响衣着：87.2

3、 影响社交活动：82.6 影响工作学习：84.9,预后差,85%复发 Li LF, Liu G, Wang J. Prognosis of unclassified eczema: a follow-up study. Arch Dermatol. 2008 Feb;144(2):160-4,皮炎湿疹的病因复杂,内部因素: 免疫机能异常(如免疫失衡、免疫缺陷等) 系统性疾病(如内分泌疾病、慢性感染、肿瘤等) 遗传性或获得性皮肤屏障功能障碍 外部因素: 过敏原、刺激原、微生物 环境温度或湿度变化、日晒 社会心理因素,发病机制,微生物可以通过直接侵袭、超抗原作用或诱导免疫反应引发或加重湿疹,发病机

4、制及应对措施,实验室检查,用于鉴别诊断和筛查可能病因 真菌检查鉴别浅部真菌病 疥虫检查协助排除疥疮 斑贴试验诊断接触性皮炎 变应原检查诊断变态反应引起的湿疹 皮损细菌培养帮助诊断继发细菌感染等,诊断,临床表现，必要时实验检查 特殊类型的湿疹 根据临床特点进行诊断: 如乏脂性湿疹、自身敏感性皮炎、钱币状湿疹 非特异者 根据临床部位进行诊断: 如手湿疹、小腿湿疹、肛周湿疹、乳房湿疹、阴囊湿疹、耳湿疹、眼睑湿疹等；泛发性湿疹指多部位同时发生的湿疹,诊断流程,排除类似湿疹的其它疾病 如疥疮、浅部真菌病、淋巴瘤等； 排除具有湿疹皮损的先天性疾病 如Wiskott-Aldrich综合征、选择性IgA缺乏症

5、、高IgE复发感染综合征等； 排除其他各类病因或临床表现特异的皮炎 如特应性皮炎、接触性皮炎、脂溢性皮炎等,治疗目的,控制症状 减少复发 提高患者生活质量,治疗必须从整体考虑，重视长远医疗安全,治疗,基础治疗 局部治疗 系统治疗 其他,一、基础治疗,患者教育： 说明疾病的可能转归、疾病对身体健康的影响、有无传染性、各种治疗方法的临床疗效等 指导患者避免环境中常见的变应原及刺激原，避免搔抓及过度清洗 对环境、饮食、皮肤清洁方法等提出相应建议,避免诱发或加重因素： 通过详细采集病史、细致体检、合理使用诊断试验，仔细查找各种可疑病因及诱发或加重因素，以达到去除病因、彻底治疗的目的 感染性湿疹应治疗原

6、发感染等,一、基础治疗,保护皮肤屏障功能： 湿疹患者皮肤屏障功能破坏，易继发感染及过敏而加重皮损 应选用对患者皮肤无刺激的治疗 预防并适时处理继发感染 对皮肤干燥的亚急性及慢性湿疹加用保湿剂,一、基础治疗,二、局部治疗,小于体表面积30%的局限性皮损，外用治疗为主 根据皮损分期选择合适的药物： 急性期皮损 无水疱、糜烂、渗出：建议使用炉甘石洗剂、糖皮质激素乳膏或凝胶 有大量渗出时：选择冷湿敷，如3%硼酸溶液、0.1%盐酸小檗碱溶液、0.1%利凡诺溶液等 有糜烂但渗出不多时：可用氧化锌油剂,亚急性期皮损 建议外用氧化锌糊剂、糖皮质激素乳膏 慢性期皮损 建议外用糖皮质激素软膏、硬膏、乳剂或酊剂等

7、可合用保湿剂及角质松解剂，如20%-40%尿素软膏、5%-10%水杨酸软膏等,二、局部治疗,局部治疗：外用糖皮质激素制剂,是治疗中重度湿疹的主要药物 初始治疗应该根据皮损的性质选择合适强度的糖皮质激素 轻度皮炎建议选弱效激素如氢化可的松、地塞米松 重度肥厚性皮损建议选择强效激素如哈西奈德、卤米松 其他中度皮炎建议选择中效激素，如曲安奈德、糠酸莫米松等,不同皮损 急性皮损： 中效的外用糖皮质激素 亚急性期的皮损： 多选用中效的外用糖皮质激素 慢性、角化过度、苔藓化或硬化的皮损： 首选强-超强效的外用糖皮质激素,外用糖皮质激素的强度选择,外用糖皮质激素的强度选择,不同年龄、部位及范围 儿童，老人

8、中-弱效激素 头面，阴肛部等皮肤菲薄处 弱效或中效糖皮质激素 躯干，四肢中-强效糖皮质激素 皮损广泛中、弱效糖皮质激素,外用糖皮质激素的强度分级,外用糖皮质激素的副作用,痤疮样皮疹、毛囊炎、酒渣鼻 口周皮炎及眼周皮炎 毛细血管扩张 皮肤萎缩、松弛、萎缩纹 紫癜、瘀斑、色素减退或沉着 掩盖或加重皮肤癣菌感染 继发感染或使已有感染恶化 间歇疗法,外用糖皮质激素的副作用,痤疮样皮疹、毛囊炎,毛细血管扩张,皮肤癣菌感染,局部治疗外用糖皮质激素制剂,儿童患者，面部及皮肤皱褶部位皮损使用弱或中效激素多可奏效。 强效糖皮质激素连续应用不宜超过2周，以减少急性耐受及不良反应。 怀疑与细菌有关者可合用外用抗生素

9、类制剂或使用含抗菌作用的复方制剂,皮炎湿疹与皮肤微生物的关系,皮损部位微生物检出率高 皮损部位金葡菌检出率80%-100% 微生物及其产物对皮损的致病作用 对微生物过敏 反应、微生物外毒素超抗原反应 抗微生物治疗有效,皮损部位微生物检出率高,毕志刚等. 中华皮肤科杂志 2004;37(10):595-597,抗生素治疗有效,W.JADASSOHN,etal. NY Dermatologica 122:116-119,皮炎湿疹的发展与微生物感染/定植的关系,皮疹渗出明显时往往易合并微生物感染/定植 剧烈搔抓往往导致微生物感染/定植 温暖潮湿的环境也易发生微生物感染/定植 不良的卫生习惯也可导致微

10、生物感染/定植,派瑞松含抗菌成份的中效激素,十年临床实践表明： 派瑞松乳膏广泛用于治疗皮炎湿疹,临床皮肤科杂志 Vol36(4); P268-269, 2007,钙调神经磷酸酶抑制剂等,他克莫司软膏、吡美莫司霜 有抗炎作用，没有糖皮质激素的副作用，尤其适合头面部及间擦部位湿疹的治疗 其他外用药 焦油、止痒剂、非甾体类外用药等,三、系统治疗,抗组胺药： 根据病人情况选择适当抗组胺药止痒抗炎 抗生素： 对于伴有广泛感染者建议系统应用抗生素7-10天 维生素C、葡萄糖酸钙 有一定抗过敏作用，可以用于急性发作或红斑瘙痒明显者,糖皮质激素： 一般不主张常规使用。适用于病因清楚、短期可以祛除病因的患者；对于严重水肿、泛发性皮疹、红皮病等为迅速控制症状也可以短期应用，但必须慎重，以免发生全身不良反应及病情反跳 免疫抑制剂： 不主张常规使用，应严格掌握适应证,三、系统治疗,四、物理治疗,紫外线疗法 包括高剂量UVA1 （340-400 nm）照射、UVA/UVB照射及窄谱UVB(310-315 nm)照射，对慢性顽固性湿疹具有较好疗效,五、中医疗法及中药提取物,中药可以内治也可以外治，应根据病情辨证施治 中药提取物如复方甘草酸苷、雷公藤多苷等也有肯定疗效 应注意：中药也可导致严重不良反应，如过敏反应、肝、肾损害等,六、复诊及随防,本病容易复发，建议定期随访。 急