外科学课件：阑尾疾病

1、,阑尾疾病,了解慢性阑尾炎的诊断与治疗。,了解特殊类型的阑尾炎临床特点和处理原则。,掌握急性阑尾炎临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗方法。,熟悉阑尾切除术后并发症。,掌握急性阑尾炎病因、病理、临床类型。,教学大纲要求,第一节 解剖生理概要,阑尾位于右髂窝部，外形呈蚯蚓状，长约 ，直径,阑尾为一管状器官，远端为盲端，近端开口于盲肠，位于回盲瓣下方,回结肠动脉 阑尾动脉,阑尾神经的脊髓节段在第10、11胸节,阑尾的解剖位置可以其底部为中心， 尤如时钟360度范围内的任何位置,此点决定了病人临床症状及压痛部 位的不同,阑尾的生理,阑尾是一个淋巴器官，参与B淋巴细胞的产 生和成熟，具一定免疫功能。12-2

2、0岁时达 高峰，以后渐减少，60岁后渐消失。 阑尾粘膜上皮细胞尚可分泌少量粘液和免疫 蛋白。 阑尾粘膜深部有嗜银细胞，是发生阑尾类癌 的解剖学基础。,第二节 急性阑尾炎acute appendicitis,阑尾管腔阻塞,淋巴滤泡增生、粪石、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤。,急性阑尾炎的病因,细菌入侵,细菌及毒素损伤粘膜上皮，并造成阑尾缺血、坏疽。,临床病理分型,急性单纯性阑尾炎,急性化脓性阑尾炎,坏疽性及穿孔性阑尾炎,阑尾周围脓肿,病变早期，炎症局限在粘膜和粘膜下层， 阑尾轻度肿胀、充血，临床表现轻。,急性单纯性阑尾炎,阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆 以脓性分泌物，临床表现重。,急性

3、化脓性阑尾炎,重型阑尾炎，阑尾管壁坏死或部分坏死， 穿孔部位多在根部或尖端，感染扩散致弥 漫性腹膜炎。,坏疽性及穿孔性阑尾炎,阑尾穿孔进展缓慢，大网膜和周围组织将阑尾包裹，形成炎性肿块。,阑尾周围脓肿,急性阑尾炎的转归,炎症消退,炎症局限化,炎症扩散,单纯性阑尾炎药物治疗后，炎症消退。 可转为慢性阑尾炎。,化脓、坏疽及穿孔性阑尾炎被周围组 织包裹，形成阑尾周围脓肿。,阑尾炎症重，未及时手术，或穿孔过 程快，未包裹，发展为腹膜炎、化脓 性门静脉炎、感染性休克。,症 状,1.腹痛 转移性右下腹痛（70-80%）,典型腹痛起始于上腹，移向脐部， 6-8h后转移并局限于右下腹。,不同位置阑尾炎，腹痛部

4、位 有区别,不同病理类型阑尾炎腹痛性 质有差异,2.胃肠道症状 厌食，恶心，呕吐，有些患者出现腹泻 盆腔位阑尾炎，引起里急后重感 弥漫性腹膜炎时，引起肠梗阻症状 腹胀、腹痛，排气排便减少,3.全身症状,早期乏力 炎症重时发热、心悸 阑尾穿孔时出现高热，体温达39以上 门静脉炎时，出现右上腹痛，寒战、高热， 轻度黄疸,体 征,1.右下腹压痛,右下腹固定压痛点 压痛部位随阑尾位置而异 压痛程度和范围与炎症程度相关,2.腹膜刺激征象 肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱或消失 小儿、老人、盲肠后位时腹膜刺激征不明显,提示炎症加重，化脓、坏疽或穿孔,3.右下腹包块 提示阑尾周围脓肿,其他体征,结肠充气试验（Ro

5、vsing征） 腰大肌试验（Psoas征） 闭孔内肌试验（Obturator征） 直肠指检,辅助检查,1.实验室检查,血常规：白细胞计数和中性粒细胞比例增高,尿常规：炎性阑尾与输尿管或膀胱靠近时， 尿中出现少量红细胞。 大量红细胞说明泌尿系统病变,2.影像学检查,腹平片可见盲肠及回肠末端扩张、积气 腹部彩超、CT检查，可见 肿大的阑尾,诊 断 阑 尾 炎,病史,症状,体征,辅助检查,鉴 别 诊 断,胃十二指肠溃疡穿孔,妇产科疾病,右侧输尿管结石,急性肠系膜淋巴结炎,其他引起右下腹痛的疾病,治 疗 原 则,急性阑尾炎诊断明确后，应早期手术治疗，既安全，又可防止并发症的发生。 即使药物治疗炎症消退

6、，约3/4的患者复发。 非手术治疗适用于不同意手术的单纯性阑尾炎、诊断尚未明确、已形成炎性肿块、伴其他严重器质性疾病而手术禁忌者。,并发症及其处理,急性阑尾炎的并发症 1. 腹腔脓肿 是未及时治疗的后果 脓肿部位：阑尾周围、盆腔、膈下、肠间 表现：肠麻痹所致腹胀、压痛性包块、全 身感染中毒症状 治疗：超声引导下穿刺抽脓，置管引流， 必要时手术切开引流,2.内、外瘘形成,X线钡剂检查或者经外瘘置管造影可了解走行，并选择相应的治疗方案,小肠,大肠,膀胱,脓肿,3.门静脉炎,感染性血栓,阑尾静脉,肠系膜上静脉,门静脉,肝脓肿,治疗：及时处理阑尾及其他感染灶，大剂量 抗生素治疗有效！肝脓肿需置管引流,

7、感染性休克/脓毒症,阑尾切除术的并发症,原因：结扎线松脱 表现：腹痛、腹胀和失血性休克 治疗：输血补液，再次手术,1.出血,原因：化脓或穿孔性阑尾炎感染重 表现：术后2-3日体温升高，切口胀痛， 局部红肿压痛，触之有波动感 治疗：试穿抽脓，波动处拆线，定期换药,2. 切口感染,原因：局部炎症重，手术损伤，术后卧床 表现：肠梗阻表现 治疗：早期手术，早期离床活动，重者手术治疗,3. 粘连性肠梗阻,原因：阑尾残端保留过长超过1cm 表现：阑尾炎症状 治疗：炎症较重时再次手术,4.阑尾残端炎,原因：结扎线脱落，盲肠结核、癌症， 组织水肿缝合裂伤 表现：类似阑尾周围脓肿，局部切口或 腹腔引流管有粪样液

8、体流出 治疗：非手术治疗（充分引流，营养支持） 粪瘘可闭合自愈。 2-3个月不闭合，需手术治疗。,5. 粪瘘,特 殊 类 型 阑 尾 炎,新生儿急性阑尾炎,小儿急性阑尾炎,妊娠期急性阑尾炎,老年人急性阑尾炎,新生儿急性阑尾炎,特点：比较少见； 早期的临床表现是非特殊性的， 仅有厌食、呕吐、腹泻和脱水、 发热及白细胞计数升高均不明显 穿孔率高达50-85%； 诊断时宜仔细检查右下腹部压痛和腹胀等体征，并应早期手术治疗。,小 儿 急 性 阑 尾 炎,临床特点 病情发展快且重-因大网发育不全，炎 症不能局限 右下腹体征不明显，但局部有压痛、肌紧 张，穿孔率高（15-50%），易出现并发症 治疗原则

9、早期手术，使用广谱抗生素,妊 娠 期 阑 尾 炎,临床特点 阑尾位置上移，压痛点也上移 腹壁被抬高，压痛反跳痛不明显 腹膜炎不易被局限，易在腹腔内扩散 容易导致流产或早产 治疗原则 早期手术，切口位置偏高 妊娠后期可行剖宫产术，同时切除阑尾,老年人急性阑尾炎,临床特点 对疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱，体征不明 显，临床表现轻而病情重 体温和白细胞升高不明显 由于动脉硬化，阑尾容易发生缺血坏死 常伴发其他内科疾病 治疗原则 及时手术，同时治疗伴发病,第四节 慢性阑尾炎,大多数慢性阑尾炎是急性阑尾炎消退 后遗留下来的病变，也有一开始就呈慢性 经过。,慢性阑尾炎的病理,阑尾壁纤维化和慢性炎性细胞浸润 管壁增厚，管腔狭窄，妨碍了阑尾的排空