外科学课件：上肢骨折与关节脱位

1、上肢骨折与关节脱位,骨折概述,概念：完整性破坏、连续性中断 临床表现 ： 全身表现 休克（多发性骨折） 体温,骨折概述,2.局部表现 (一)畸形 骨折段移位所致。 (二)反常活动 无关节的部位出现活动。 (三)骨擦音或骨擦感 骨折端互相摩擦造成。 (四)疼痛与压痛。 (五)局部肿胀与淤斑。 (六)功能障碍,三、X线检查 凡是疑有骨折者均应X线摄片检查，可以发现临床上难以发现的无异常活动、骨擦音的骨折。X线检查不仅能帮助诊断骨折、了解骨折的类 型，而且还能指导治疗及判定骨折的愈合情况,骨折概述,骨折类型 ： 是否与外界相通：闭合型、开放型； 骨折形态与程度：完全型及不完全型； 是否容易发生再移位

2、：稳定与非稳定型,移位方式,骨折的并发症,早期并发症 (一)休克 (二)内脏损伤 (三)重要动脉损伤 (四)脊髓损伤 (五)周围神经损伤 同时造成腓总神经损伤。 (六)脂肪栓塞 (七)骨筋膜室综合征,晚期并发症,一)坠积性肺炎 长期卧床可发生，老年病人多见。 (二)褥疮 (三)损伤性骨化(骨化性肌炎) (四)感染 (五)创伤性关节炎 (六)关节僵硬 (七)缺血性骨坏死 (八)缺血性肌挛缩,锁骨骨折,锁骨呈S形架于胸骨柄与肩峰之间，是连接上肢与躯干之间的惟一骨性支架。 锁骨位于皮下，表浅，受外力作用时易发生骨折，发生率占全身骨折的5%10%。 多发生在儿童及青壮年。 间接与直接暴力均可引起锁骨骨

3、折，但间接暴力较多,临床表现,主要表现为局部肿胀、皮下淤血、压痛或有畸形，如骨折移位并有重叠，肩峰与胸骨柄间距离变短。触诊时畸形处可触到移位的骨折断端，骨折部位压痛，可触及骨擦音及锁骨的异常活动。伤侧肢体功能受限,肩部下垂，上臂贴胸不敢活动，并用健手托扶患肘，以缓解因胸锁乳突肌牵拉引起的疼痛。 幼儿青枝骨折畸形多不明显,且常不能自诉疼痛部位,但其头多向患侧偏斜、颌部转向健侧,此特点有助于临床诊断。 有时直接暴力引起的骨折，可刺破胸膜发生气胸，或损伤锁骨下血管和神经，出现相应症状和体征,辅助检查,1.X线检查 一般中1/3锁骨骨折拍摄前后位及向头倾斜45斜位像。前后位像可显示锁骨骨折的上下移位，

4、45斜位像可观察骨折的前后移位。 婴幼儿的锁骨无移位骨折或青枝骨折有时在原始X线像上难以明确诊断，可于伤后510天再复查拍片，常可呈现有骨痂形成。 外1/3锁骨骨折中，一般可由前后位及向头倾斜40位X线像做出诊断。锁骨外端关节面骨折，常规X线像有时难以做出诊断，常需摄断层X线像或行CT检查。 锁骨内1/3前后位X线像与纵隔及椎体相重叠，不易显示出骨折。拍摄向头倾斜4045X线像，有助于发现骨折线。在检查时，不能满足于X线正位片未见骨折而诊断为软组织损伤，需仔细检查是否有锁骨内端或对局部骨折征象，以便给予正确的诊断。 2.CT检查 CT检查多用于复杂的桡骨骨折，如波及关节面及肩峰的骨折。尤其对关

5、节面的骨折优于X线检查,治疗方法,1.青枝骨折 多为儿童，对无移位者以“8”字绷带固定即可，对有成角畸形者，复位后仍以“8”字绷带维持对位。对有再移位倾向的较大儿童，则以“8”字石膏绷带为宜。 2.成年人无移位的骨折 以“8”字石膏绷带固定68周，并注意对石膏的塑形以防发生移位,治疗方法,3.有移位的骨折 均应在局部麻醉下先行手法复位，之后再施以“8”字石膏固定,治疗方法,手术：切开复位内固定 手术指征： 有穿破皮肤危险的难复性骨折 复位后再移位，影响外观 合并神经、血管损伤 开放性骨折 陈旧骨折不愈合 锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂或合并肩胛颈骨折,手术方法,肱骨外科颈骨折,肱骨外科颈位于解

6、剖颈下23厘米，胸大肌止点以上，此处由松质骨向皮质骨过渡且稍细，是力学薄弱区，骨折较为常见，各种年龄均可发生，老年人较多，肱骨外科颈骨折移位多较严重，局部出血较多，应特别注意,临床表现,与其他肩部骨折大致相似，但其症状多较严重。 1.肿胀 因骨折位于关节外，局部肿胀较为明显，尤以内收型及粉碎型者为甚。 2.疼痛 除外展型者外，多较明显，尤以活动时明显且伴有环状压痛及叩痛。 3.活动受限 以后二型为最严重。 4.其他 注意有无神经血管受压症状。错位明显者患肢可出现短缩、成角畸形,无移位骨折 2-部分骨折或脱位 3-部分骨折或脱位 4-部分骨折或脱位 肱骨头劈裂或压缩骨折,分型：尼尔分型,三、治疗

7、,无移位骨折 不需要手法复位，用三角巾悬吊34周即可开始功能锻炼。 外展型骨折 手法复位，外固定方法治疗。 内收型骨折 手法复位，外展架固定为好,粉碎型骨折 严重者年龄过大，全身状况差，可用三角巾悬吊；手法复位难以成功，可采用手术切开复位内固定治疗；对青壮年严重粉碎骨折可采用尺骨鹰嘴骨牵引，辅以手法复位，小夹板固定,切开复位内固定,不稳定骨折手法复位失败 陈旧骨折有明显移位 合并肩袖损伤 合并神经血管损伤 合并肩胛颈骨折,锁定钢板治疗肱骨近端骨折,优势 对于骨质疏松病人头内良好把持力 解剖朔型低切迹 不同钢板更多选择 劣势,价格昂贵，取出困难,Lin, J. ： J Trauma, 1998.

8、 Lin, J. ： J Trauma, 2003. Bernard, J. ： Injury, 2000,髓内钉治疗肱骨近端骨折,2部分 外科颈骨折适用 近端骨性结构完整性要求高 髓腔要求高（大/小） 3,4部分 骨折脱位不推荐,半肩置换技术,肱骨干骨折,肱骨干骨折多见于青壮年患者，发生率占全身骨折的1-1.5%， 肱骨干的解剖范围指肱骨外科颈远端1厘米以下，相当于胸大肌起点上方至肱骨髁部上方2厘米上的骨干。于肱骨中上1/3，三角肌附着点以下为桡神经沟部位，有桡神经和肱深动脉绕过该沟向下走行,AO分类,A：简单骨折 B：楔形骨折 C：复杂骨折,诊断,1.有明确外伤史 2.局部肿胀、疼痛，活动

9、后疼痛加重，上臂成角或缩短畸形，异常活动，有骨擦感，患者多采取手托肘部的体位。合并桡神经损伤者，有典型垂腕畸形和伸拇、伸掌指关节功能丧失，第1-2掌骨间背侧皮肤感觉丧失等体征。 3.线片可明确骨折及移位情况,治疗,无移位者，小夹板或石膏固定4-6周。 小于30度之成角移位，不超过横断面1/3的侧向移位，以及斜形或螺旋形骨折、缩短移位在2厘米以内者，可局麻或臂丛麻下手法复位，骨牵引或石膏外固定,手术治疗,反复手法复位失败，骨折端对位对线不良，估计愈合后影响功能 骨折有分离移位，或骨折端有软组织嵌入 合并神经血管损伤 陈旧骨折不愈合 影响功能及外形的畸形愈合 同一肢体或其他部位有多发性骨折 病理性

10、骨折 8-12小时内污染不严重的开放性骨折 不稳定骨折,钢板 DCP LC-DCP LCP 髓内钉 外固定支架,固定方法,肱骨髁上骨折,肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外髁上方的骨折。其中伸直型占90%左右。以小儿最多见，多发年龄为512岁。当肱骨髁上骨折处理不当时容易引起Volkmann缺血性肌挛缩或肘内翻畸形,病因 肱骨髁上骨折多系间接暴力所致。肱骨髁上骨折多发生于运动伤、生活伤和交通事故。通常将骨折分为伸直型和屈曲型，根据骨折移位情况伸直型又分为伸直尺偏型和伸直桡偏型,临床表现,患者多见于儿童，有外伤史，伤后肘关节局部不能活动，肿胀明显。肘部骨性三角关系存在，表示未脱位。肘处于半屈位，肘窝饱满

11、。有时可在肘窝触到肱骨骨折端。如因肿胀、疼痛重无法做仔细检查，应迅速拍X线正、侧位片以确定骨折及移位情况。 在56岁以下的儿童，肱骨髁上骨折应注意和肱骨远端全骺分离相鉴别。因肱骨小头的骨化中心在1岁左右出现，而滑车的骨化中心在10岁左右才出现，故骨骺全分离在X线片无骨折线，桡骨纵轴线与肱骨小头关系不改，但与肱骨下端关系改变，肘部肿胀，环周压痛。单纯肱骨小头骨折，则在X线片上可以发现桡骨纵轴线不通过肱骨小头而确诊。在诊断中应注意桡动脉搏动及正中神经的功能。 伸直型肱骨髁上骨折的特点是：骨折线位于肱骨下段鹰嘴窝水平或其上方，骨折的方向为前下至后上，骨折向前成角，远折端向后移位。屈曲型肱骨髁上骨折的

12、骨折线可为横断，骨折向后成角，远折端向前移位或无明显移位,并发症,1.Volkmann缺血性肌挛缩 2.肘内翻 3.肘外翻 4.神经损伤 5.骨化性肌炎,治疗,除按照一般骨折的处理原则外，必须及时、准确的复位，恢复骨折的对位和对线，防止肘部畸形愈合，纠正神经、血管损伤等严重合并症，治疗要求达到解剖复位，尽早恢复患肢功能,治疗,1.青枝骨折及不完全骨折、骨折轻度、中度移位者，肘部肿胀较轻，桡动脉搏动正常可采用手法复位，石膏托固定。复位力求一次成功。复位时应先纠正旋转移位，再矫正侧方移位，对尺偏型处理时应保持轻度桡偏，防止发生肘内翻。 2.肿胀明显者，先行尺骨鹰嘴克氏针牵引3-5天，待肿胀消退后再

13、作外固定,治疗,3.骨折明显移位者，手法复位成功率较低，可手术切开复位内固定。局部严重挫伤，肿胀明显，说明组织内有大量液性渗出，可能进一步压迫周围组织及血管，影响血液及组织液回流，有发生骨筋膜室综合征的可能。应解除压迫，抬高患肢，用脱水剂及血管扩张剂，6-12小时缺血不缓解者，则应行切开减张术。 4.合并神经损伤者，原则上先行骨牵引，如在牵引过程中神经或血管损伤加重或无明显改善者，应手术探查，并作进一步处理,手术方法,前臂骨折,解剖特点,桡骨干骨折,桡骨干骨折仅占前臂骨折总数的12%，以青壮年人居多。本病患者伤后前臂出现肿胀、疼痛，可无显著畸形。损伤处有明显压痛，前臂活动明显受限,尺骨干骨折,

14、多见于外力突然袭击，患者举手遮挡头面部时被棍棒直接打击所致。因多发生在路遇强人情况下，故又名夜盗（杖）骨折。此骨折线多呈横形或带有三角形骨块。尺骨干单骨折极少见，因有桡骨支撑，加之附着肌群较少，因而移位程度亦多轻微，除非合并下尺桡关节脱位,尺桡骨干双骨折,此种骨折在前臂骨折中居第二位，仅次于桡骨远端骨折，可发生侧方移位、重叠、旋转、成角畸形，治疗较为复杂。不同形式的暴力所致骨折的类型亦不同,1934年Galeazzi首先提出 1957年Hughston作了完 整描述,盖氏骨折Galeazzi fractures,盖氏骨折Galeazzi fractures,虽有石膏固定，手的重力仍会引起 下尺

15、桡关节半脱位及骨折向背侧成角 位于掌侧的旋前圆肌，使桡骨向尺侧靠拢，并牵拉其向近侧及掌侧移位 肱桡肌使远骨折段旋转并向近侧移位 拇外展肌及拇伸肌使桡骨远折段向尺 侧靠拢及近侧移位,保守治疗不佳的因素,1814年Monteggia首先提出 1967年Bado进一步描述,并进行分型 根据桡骨头脱位的方向分为四型 :尺骨骨折向掌侧成角,桡骨头前脱位 :尺骨骨折向背侧成角,桡骨头后外侧脱位 ：尺骨干骺端骨折,桡骨头前或前外侧脱位 ：尺桡骨近1/3骨折,桡骨头前脱位,孟氏骨折Monteggia fractures,判断桡骨头脱位的标准: 在任何体位的X线片上,通过桡 骨干和桡骨头中心连线的延长 线应该通

16、过肱骨小头的中心,孟氏骨折Monteggia fractures,治疗,1.大多数孟氏骨折可通过闭合复位，局部外固定取得满意疗效。 2.对2-4型骨折和极少数1型骨折，有时复位困难者，可考虑开放复位后内固定。对环状韧带折叠在关节囊内可开放复位，环状韧带损伤后可修复或重建。 3.陈旧性骨折则需手术治疗；矫正尺骨畸形及维持桡骨头稳定并恢复其旋转功能。其中重点为恢复尺骨长度与轴线，修复环状韧带,伸直型桡骨下端骨折（Colles骨折,指桡骨远端2-3厘米以内的骨折。骨折远端向背侧及桡侧移位，常伴旋后畸形、尺侧副韧带损伤或尺骨茎突骨折,诊断,典型外伤史（腕关节背伸着地而受伤），腕关节明显肿胀、疼痛、畸形

17、，骨折远端向背侧及桡侧移位，呈银叉样畸形；腕关节伸屈等功能受限。结合线片即可作出诊断。注意有无并发神经及肌腱损伤,治疗,绝大多数可采用闭合复位外固定取得满意的疗效。 1.无移位骨折：可用小夹板或石膏外固定，维持3-4周。 2.有移位的骨折，多采取闭合整复外固定治疗。判断复位标准：桡骨茎突应位于尺骨茎突远端1-1.5厘米，各种畸形消失，桡骨远端背侧平坦，掌侧弧度凹陷恢复。片示掌倾角及尺偏角恢复,治疗,3.对陈旧性骨折畸形愈合者影响前臂旋转活动者，考虑手术治疗： 折骨再复位：适用于年轻患者，骨折不超过3-4周。 以旋转功能障碍为主者，可行尺骨小头切除。 对明显畸形愈合病例，可行Campbell手术

18、.即切除尺骨小头尺侧半,桡骨畸形处作截骨矫正,术后石膏固定8-10周. 4.年龄大的患者,对生活无明显影响者,保守治疗,屈曲型桡骨下端骨折(Smith骨折,又称反Colles骨折,是指桡骨远端2.5厘米以内骨折、远折端向掌侧及尺侧移位者,诊断,1. 典型外伤史（腕关节掌屈着地而受伤）。 2.其临床表现与Colles骨折相似，诊断多无困难。 3.由于远折端向掌侧及尺侧移位，腕关节畸形不显著。 4.结合线片即可作出诊断。注意有无并发神经及肌腱损伤,治疗,1.无移位骨折，可用小夹板或石膏固定前臂及腕关节于功能位3-4周 2.有移位者，可先行闭合复位；复位困难者，可用钢针经皮撬开复位。 3.对不稳定骨

19、折，可切开复位克氏针固定,Bennett骨折,第一掌骨轻度屈曲，外力沿掌骨纵向传导，使掌骨基底向桡背侧脱位。因前斜韧带及第一掌骨间韧带的强力牵拉，故导致第一掌骨基底掌尺侧结节撕脱骨折，即Bennett骨折,治疗,治疗上以手法复位为主。复位很容易，但维持位置困难。要使关节面对合平整无台阶，并靠外固定物维持这一位置到骨折愈合亦非易事。故在闭合复位成功之后穿针作内固定，不失为一种值得推荐的治疗方法。 切开复位内固定,肩关节脱位,肩关节脱位在全身大关节脱位中约占38%-40%，多发生在青壮年，男多于女。其中青年95%以上为前脱位，其次为后脱位，而上脱位及下脱位则十分罕见,一、临床表现及诊断,一)有跌倒

20、时手掌撑地外伤病史，肩部出现外展外旋。 (二)患肩疼痛、肿胀，不敢活动，患者以健手托住患侧前臂，头部向患侧倾斜。 (三)有方肩畸形 用手触摸肩部，原肩胛盂处有空虚感。 (四)Dugas(杜加)征阳性 (五)X线检查 不仅能做出诊断，而且还能分型及了解有无合并骨折,治疗,二、手法复位 (一)Hippocrates法(足蹬法) 病人仰卧，术者站在患侧床边，将足跟置于病人腋下，双手握住患肢于外展位作徒手牵引，待肩部肌松弛时，内收内旋上肢，感到有响声，提示复位成功,手法复位,二)Kocher法(旋转法) (三)Stimson法(悬垂法,治疗,1.复位成功后屈肘90度，上臂贴胸，用绷带把上臂躯干一起包扎，三角巾悬吊。 2.习惯性脱位反复不愈者，考虑手术重建治疗。 3.手法复位不成功者则应采取手术切开复位。合并肱骨外科颈骨折，除非有手术禁忌，一般需开放复位内固定术，并修复关节囊。 4.陈旧性脱位：凡创伤性脱位超过3周者称为陈旧性脱位；此时因原臼盂内为血肿机化之纤维组织充填而使复位困难。不超过6周者，可先试行手法复位还纳，若失败应施行开放复位。超过6周者，因局部多已广泛粘连及疤痕化，应考虑切开复位。 5.合并神经血管损伤者，一般需开放复位并探查神经血管,肘关节