ECMO病人的护理【充实精制】

1、ECMO病人的护理,ICU东 刘培 2014年9月10日,1,一类特制,体外膜肺氧合（Extra-Corporeal Membrane Oxygenation，ECMO）又称体外维生系统，其原理是通过插管引流病人静脉血至体外，经气体交换后再通过动脉或静脉将氧合血送回病人体内。现在他已成为重症心肺疾患病人一种有效的治疗手段,ECMO： ExtraCorporeal Membrane Oxygenation 体外膜氧合器 ECLS： ExtraCorporeal Life Support 体外维生系统,2,一类特制,First ECC in World in 1953,3,一类特制,Emerge

2、of ECC in China in 1958,4,一类特制,First ECMO in World in 1971,5,一类特制,6,一类特制,ECMO的功能,对心脏而言 减轻已衰竭心脏的工作 量 增加组织灌注，改善循 环 减少强心药的用量 降低心脏前负荷,对肺而言 取代肺气体交换功能， 供应氧气并排除体内的 二氧化碳 减少对呼吸机的要求， 避免长期高浓度氧吸入 和高气道吸入压所致的 肺损伤，让肺得以休息 和恢复,7,一类特制,ECMO的适应症,任何需要暂时性心肺支持的病人，皆为ECMO可能使用的对象 一、心脏适应症 急性心衰，无法以药物或IABP维持足够的循环时，可考虑使用ECMO，如心脏

3、手术后心源性休克、急性心肌炎、急性心梗后心源性休克、心肌病、急性肺栓塞引起的右心衰等 二、肺适应症 急性呼吸衰竭，无法以传统呼吸器甚至高频呼吸器维持时，可考虑用ECMO取代肺脏功能、如新生儿肺部疾病（吸入性胎粪肺炎症候群、透明膜病等）、AEDS 三、代替CPB 肺移植、某些神经外科手术等 （因ECMO使用较少的肝素甚至不用肝素，出血并发症较少，并且ECMO插管相较于开胸手术建立传统体外循环，伤口较小，且建立、撤除花费的时间也短，故术中需要应用体外循环时可考虑使用ECMO,8,一类特制,ECMO的禁忌症,禁忌抗凝者 没有救治希望的终末期疾病 潜在的中重度慢性肺部疾病 高龄多器官功能衰竭综合症 对

4、治疗无反应的脓毒性休克 无法抑制的代谢性酸中毒 中枢神经系统损伤 重度免疫抑制,9,一类特制,ECMO工作模式,VV模式：适用于肺功能损伤，对心脏无支持作用 VA模式：对心肺同时进行支持,10,一类特制,ECMO插管的位置,股动脉股静脉或股静脉颈静脉 胸腔内的近心端大血管（右房升主动脉） 新生儿或低体重婴幼儿可选择颈部动、静脉插管,11,一类特制,ECMO各部件,驱动泵 氧合器 变温水箱：可对病人体温进行调节 监测器 空氧混合器 插管：ECMO流量大小主要取决于静脉插管的大小 管路及接头：管路越简单越好，接头越少越好,12,一类特制,离心泵：安全性高，不易产生气体和微栓，引流为负压主动 吸引

5、滚压泵：适合长期使用，小儿使用可作小流量精细调节，作脱离训 练比离心泵方便,13,一类特制,微孔膜氧合器：气体交换效率高；肝素涂抹技术；预冲量小、预冲较快；矽膜氧合器：气体交换效率低；预冲量大，排气困难；血浆渗漏慢，支持时间更长；渗透膜型氧合器：没有血浆渗透的可能；防止气体进入时引起的可能的细菌感染；不会有微气泡产生；非常适合于长时间体外循环灌注,14,一类特制,空氧混合器,连接氧合器，主要功能是提供氧气，排除二氧化碳 氧气浓度表：控制氧气浓度 气体流速表：主要控制二氧化碳的清除率 微量气体流速表：小儿或脱机时使用,微量气体流速表,气体流速表,氧气浓度表,15,一类特制,变温水箱,流量表,16

6、,一类特制,ECMO前充分评估,心肺功能有无恢复的可能性？呼吸衰竭的病因？ 呼吸肌带管时间多久不宜行ECMO？ ECMO前需注意患者的肝肾功能 胆红素浓度过高对中空纤维具有破坏作用 支持期间通常伴有红细胞破坏，会加剧肾脏损伤 患者家属充分知情同意 为什么进行ECMO及利弊 出现意外情况的紧急处理 运转时间长、花费巨大,17,一类特制,建立ECMO,18,一类特制,ECMO参数的调整,目的是使肺部得到休息。呼吸机参数根据血气结果调整，peep使肺部扩张防止塌陷,19,一类特制,ECMO期间抗凝,通常使用肝素抗凝。 肝素4-30u/(kg.h)。 ACT维持160-220s。 血小板10*109/

7、L，考虑输入血小板,20,一类特制,ECMO期间镇静,咪达唑仑 吗啡 丙泊酚：不推荐,21,一类特制,ECMO的更换,更换时机 机械性溶血 血浆渗漏 氧合器交换功能变差 血栓形成 更换管路及膜肺充满极大风险,22,一类特制,ECMO的撤除,肺恢复：清晰的X线，肺顺应性改善 心脏恢复：强心药剂量低，Svo270%以上，脉压升高，超声心脏左室EF值40%, 减低流量：最小流量40ml/kg.min 降低或关闭膜肺氧浓度无变化,23,一类特制,ECMO病人的并发症,患者相关并发症 出血 神经系统并发症 栓塞 肾功能不全 心肺并发症 感染,机械相关并发症 管道不同部位血栓形成 插管问题 气栓 氧合器故

8、障 其他,24,一类特制,阜外医院107例体外膜肺氧合并发症回顾分析,25,一类特制,氧合器功能障碍,表现： 跨氧合器压力增高 气体交换效能下降 血浆渗漏 血液破坏逐渐明显 处理 更换氧合器（训练时要在60s内做好） 中止/终止ECMO,26,一类特制,血栓形成的预防和处理,完善抗凝常规： 维持ACT180220s，在较高水平 输入红细胞、血小板等血液成分加大抗凝 根据肝素代谢调整用量 选择涂层管路 ACT监测时间 维持ECMO大循环足够的血流量 ECMO管路避免有死角 更换局部或整套管路,27,一类特制,出血,手术切口、创面 -最常见 消化道出血 脑出血 -最严重的并发症 鼻咽部出血,28,

9、一类特制,出血的处理,插管处 插管后细致止血，ECMO过程中插管处渗血：压、填、局部药物 无效：降低ACT至140-150s，输入血小板 仍无效：渗血持续2小时，每小时大于10ml，重新外科止血 外科创面 动态观察有无显性/隐性失血征象 调整抗凝和补充凝血因子 再次外科止血,29,一类特制,出血的处理凝血机制的保护,血小板计数80-100*10 9/L或血浆纤维蛋白原低于1g/L时进行补充 有出血倾向的高危病人，纤维蛋白原维持在1.5g/L以上，并维持ACT在较低水平,30,一类特制,消化道出血的预防和处理,31,一类特制,栓塞,末梢血运的监测： 手触法 超声法,32,一类特制,溶血,33,一类特制,肾功能不全,ECMO中少尿是常见的，尤其是最初24-48h内,维持肾脏的血液循环和供氧 ECMO过程中尽可能减少血管收缩药物的使用 减少ECMO中肾损伤 CRRT,34,一类特制,感染,血管置