内科学：缺铁性贫血

1、缺铁性贫血(Iron Deficiency Anemia, IDA),SAA治疗方法和选择,教学要求,1.掌握缺铁性贫血的实验室检查， 诊断 与鉴别诊断，治疗原则和方法 2.熟悉铁代谢，缺铁的原因和发病机制 及临床表现 3.了解发病情况和预防措施,SAA治疗方法和选择,教学内容,1.概念 2.流行病学 3.铁代谢 4.病因和发病机制 5.临床表型,6.实验室检查 7.诊断与鉴别诊断 8.治疗 9.预防 10.预后,铁缺乏症（iron deficiency）,贮存铁耗尽 iron depletion，ID 缺铁性红细胞生成 iron deficient erythropoiesis ， IDE

2、缺铁性贫血 iron deficiency anemia，IDA,一、概念,铁是人体必需的微量元素 参与血红蛋白的合成和体内许多生物化学过程,概念： IDA是体内贮存铁消耗殆尽，血红蛋白合成减少所致的小细胞低色素性贫血 注意： IDA是一种症候群，不是一种疾病,缺铁性贫血，IDA,二、流行病学,铁缺乏症是最常见的营养缺乏症 缺铁性贫血是最常见的贫血 生理：婴幼儿、青少年、育龄妇女、妊娠或哺乳期 病理：胃大部切除，慢性失血,铁的来源,生理性来源： 衰老破坏的红细胞（铁重新利用）主要来源 食物：动物性食物（肉、血、肝）铁吸收率高（20%） 植物性食物（木耳、海带）铁吸收率低（1-7%） 病理性来源

3、：输血、铁剂治疗,三 、铁的代谢,铁的吸收,部位：以 Fe2+吸收主要在十二指肠和空肠上段吸收 影响铁吸收的因素： 铁原子价数：还原剂使Fe3+Fe2+ Vit C 食物种类：胃酸、动物蛋白分解后的多肽、氨基酸 植物性食物的磷酸盐、植酸盐、茶叶的鞣酸、咖啡的多酚、 蛋黄中的磷蛋白 小肠黏膜上皮细胞调控：根据体内铁的储存和幼红细胞的生成状态对铁的吸收起调控作用,体内铁的总量：男性 5055mg/Kg ，女性 3540mg/Kg 体内铁分为： 功能状态铁： 约65%为血红蛋白 15%为转运铁、含铁酶和肌红蛋白 储存铁： 20%为储存铁:铁蛋白和含铁血黄素,铁的分布和储存,铁参与血红蛋白合成,正常人

4、每日造血需要铁：20-25mg 主要来自衰老破坏的红细胞,铁摄入与排泄的平衡,摄入：正常人需要从食物摄取铁 1-1.5mg/d 孕、乳妇 2-4mg/d 再利用： 衰老的红细胞破坏后血红素铁几乎全部被利用 排泄： 正常人排铁1mg/d 主要是随皮肤和肠粘膜脱落细胞(粪便)丢失 哺乳期：乳汁排铁1mg/d 月经失铁：每次月经平均失铁20-30mg,四、病因和发病机制,（一）铁摄入不足,营养因素： 饮食中缺乏足量的铁，牛乳喂养或食物结构不合理导致铁吸收和利用减少 生理需要量增加： 婴幼儿、青少年、月经、妊娠、哺乳,病因,（二）铁吸收障碍,胃切除 胃酸过低 慢性腹泻 小肠吸收不良综合征,（三）铁丢失

5、过多和慢性失血,消化道慢性失血： 溃疡、肿瘤、静脉曲张、钩虫病、服用阿斯匹林 月经过多 血红蛋白尿： PNH、心脏人工瓣膜、行军性血红蛋白尿 其它：咯血、鼻出血、多次献血、反复血透,发病机制,红细胞内缺铁血红素合成障碍血红蛋白生成减少红细胞胞浆少、体积小发生小细胞低色素性贫血 组织缺铁细胞中含铁酶和铁依赖酶活性降低 精神、体力、免疫力、发育、智力 粘膜、外胚叶组织病变,四、临床表现,贫血的表现: 症状：头晕、眼花、面色苍白、心悸、乏力 体征：皮肤粘膜苍白、HR 组织缺铁的表现: 症状：发育迟缓、体力下降、智商低、易兴奋、 注意力不集中、烦躁、易怒 体征：头发干枯脱落、指甲扁平、失光泽、 易碎裂

6、 原发病表现,特殊表现,吞咽困难或吞咽哽塞感（Paterson Kelly 或 Plummer- Vinson综合征） 勺状指（趾）甲反甲 异食癖,五、实验室检查,（一）血象,小细胞低色素性贫血 MCV80 f l，MCH27pg，MCHC32% 红细胞中心淡染区扩大 网织红细胞：正常或轻度增多 白细胞：正常或轻度减少 钩虫病：嗜酸细胞 血小板：一般正常，重症儿童,（二）骨髓象,增生活跃或明显活跃， 红系增生为主，中、晚幼红细胞增多 幼红细胞体积小，染色质致密，胞质少染色偏蓝，边缘不整齐，胞质发育迟于胞核（核老浆幼现象） 粒系、巨核系基本正常 骨髓铁染色：细胞外铁减少或缺如 铁粒幼细胞15%或

7、消失 注意：骨髓小粒缺乏可染铁，是诊断缺铁最可靠的指标,（三）生化检查,血清铁 64.44 mol/L (360 g/dl) 注意:血清铁不是缺铁的灵敏指标 运铁蛋白饱和度 15% 是缺铁性红细胞生成的指标,血清铁蛋白 0.9mol/L全血 血液锌原卟啉 ZPP 0.96mol/L 全血 FEP/Hb4.5g/gHb,六、诊断,（一）诊断步骤,1、确定是否为缺铁性贫血 2、明确引起缺铁的原因（病因诊断）,病因诊断更重要！,原发病对患者的危害可能比贫血更严重,（二）诊断标准,1.缺铁 体内贮存铁消耗，符合以下任何一条： a. 血清铁蛋白4.5g/gHb,3.缺铁性贫血诊断标准,1.小细胞低色素性

8、贫血：Hb、MCV、MCH、MCHC 红细胞中心淡染区扩大 2. 有缺铁的原因和临床表现 3.血清铁64.44 mol/L 4. 运铁蛋白饱和度 4.5g/gHb 7. 血清铁蛋白12 g/L 8. 铁剂治疗有效 符合第1、2条和38条中任何两条以上可诊断为IDA,铁剂治疗性试验,口服铁剂（吸收障碍者肌注铁剂）后510天Ret升高，达410% 意义：阳性者对IDA有确诊价值,七、鉴别诊断,1.海洋性贫血： 遗传性珠蛋白生成障碍性贫血，家族史，血片见靶形红细胞 2.铁粒幼细胞性贫血 红细胞铁利用障碍 两者均铁高负荷：血清铁、运铁蛋白饱和度、血清铁蛋白、骨髓铁染色均增多 “1”血红蛋白电 泳异常，

9、如HbF和HbA2升高 “2”骨髓大量环状铁粒幼细胞,3.慢性病性贫血：慢性炎症、肿瘤等引起铁代谢异常 血清铁、总铁结合力 铁蛋白、骨髓小粒可染铁 4.转铁蛋白缺乏症：先天性或严重肝病、肿瘤继发 血清铁、 总铁结合力 铁蛋白 、骨髓小粒可染铁,八、治疗,一、病因治疗 注意 ： 这是IDA最重要的治疗！ a. 不去病因不能根治 b. 不能延误胃肠道肿瘤等严重疾病治疗 二、铁剂治疗,（一）口服铁剂（首选方法）,注意事项,黑便：铁的颜色 有胃肠道反应，餐后服可减轻 进食鱼、肉可促进吸收，乳、茶、咖啡可抑制吸收 疗效观察 Ret在服药后5-10天达高峰，2周后 Hb 浓度上升，一般2月左右恢复正常 补

10、充贮存铁：Hb 恢复正常后，必须再服用铁剂46个月以补充贮存铁，目标：血清铁蛋白50g/L,口服铁剂无效可能因素,诊断错误 出血未纠正，出血量超过新生血量 患者未按医嘱服药 铁吸收障碍 其他疾病影响骨髓造血,（二）注射铁剂,右旋糖酐铁或山梨醇铁 所需总铁量： 150患者的血红蛋白浓度（g/L）患者体重（kg）0.33 用法：深部肌肉注射，首次剂量为50mg，无不良反应则次日起每日100mg，至总量完成,注射铁剂副作用,全身反应：头痛、面部潮红、关节肌肉疼痛、发热、荨麻疹、低血压、恶心，甚至死亡等过敏反应 局部反应：注射部位皮肤铁污染发黑、继发肿瘤、局部淋巴结肿大,注射铁剂指征（严格掌握）,不能耐受口服铁剂 有消化道疾病（溃疡性结肠炎、节段性肠炎等），口服铁剂使症状加重者 肠道铁吸收障碍者 失铁量超过肠道所能吸收的铁量,九、预防,卫生宣教 婴幼儿正确喂养 纠正偏食 重视月经病 妊娠、哺乳、胃切除等高危人群预防性补铁 积极防治原发病 推行铁强化