一例胆总管切开取石T管引流术护理查房【谷风医疗】

1、第三季度 护理教学查房,外一科 2017年9月,1,医疗学识,目 录,5,小结与体会,出院健康指导,知识与概念,2,医疗学识,Part 01,知识与概念,3,医疗学识,主要用于胆道狭窄、胆道探查、胆管结石、急性梗阻性胆管炎、胆肠吻合等手术后,T型引流管,4,医疗学识,肝内胆管,肝内胆管起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管,5,医疗学识,肝外胆道包括左、右肝管、肝总管、胆总管、胆囊,肝外胆管,6,医疗学识,急性梗阻性化脓性胆管炎,急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病

2、损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病，是急性胆管炎的严重表现形式,7,医疗学识,Charcot三联征:夏洛特三联征,即腹痛（剑突下绞痛），寒颤高热和黄疸，是急性胆管炎和肝外胆管结石的典型表现,Reynolds五联征:雷诺五联征,在Charcot三联征的基础上出现休克,中枢神经系统症状，见于急性梗阻性化脓性胆管炎,典型临床表现,8,医疗学识,Part 02,患者基本情况,9,医疗学识,一般资料,10,医疗学识,一般资料,11,医疗学识,入院后检查结果,12,医疗学识,入院后检查结果,13,医疗学识,Part 03,治疗护理经过,14,医疗学识,治疗护理经过,15,医疗学识,入科护理,16,

3、医疗学识,A,急性阑尾炎：常有转移性右下腹疼痛病史，查体右下腹麦氏点固定压痛明显，伴反跳痛或腹肌紧张，查血白细胞、中性粒细胞明显升高，B超或CT检查有助于诊断,B,C,肠梗阻：通常有腹部手术或外伤史，常有“腹痛、腹胀、恶心、呕吐、肛门停止排气、排便”典型症状，腹部立体平片可见液平面,消化道穿孔：一般有胃、十二指肠疾病史，常为突发剧烈中上腹疼痛，如刀割样，难以忍受，查体腹膜炎体征明显，腹部立体平片可见游离气体,急腹症疼痛的鉴别诊断,17,医疗学识,术前护理,18,医疗学识,术前宣教视频,19,医疗学识,术前护理,20,医疗学识,手术,患者于8-3上午09:00-10:40在连续硬膜外加全麻下行“

4、剖腹探查、肠粘连松解、胆总管切开取石、T管引流术”，手术过程顺利，术中带回深静脉置管、胃肠减压管、硬膜外镇痛泵、T管、腹腔引流管、留置导尿管各一根，术后予一级护理，心电监护，禁食饮，2L/min鼻导管持续吸氧，记24H出入量,21,医疗学识,术后护理,A,术后一般常规护理,B,C,术后各引流管的护理及拔管,D,术后潜在并发症的预防及护理,护理情况,术后护理问题、护理措施及效果评价,22,医疗学识,1.护理问题、护理措施及效果评价,23,医疗学识,护理问题 1,3,24,医疗学识,护理问题 2,3,25,医疗学识,护理问题 3,3,26,医疗学识,护理问题 4,3,27,医疗学识,2.各引流管的

5、护理及拔管,28,医疗学识,期间应禁食、禁饮，补液，加强营养，维持水、电解质的平衡,维持有效负压，按时冲洗胃管，以保持管腔通畅,1,3,胃肠减压管,观察胃液颜色、性质和量，并记录，引流装置每日应更换一次,4,观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，胃管通常在术后肠鸣音恢复，肛门排气后可拔除,6,胃管固定要牢固，防止移位或脱出,2,加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染,5,置管时间：2017.8.3-2017.8.8,29,医疗学识,引流管应做好标识，注明引流管的名称和放置时间,确保引流管固定有效，将引流管用安全白夹固定于床旁，活动时避免牵拉、折叠，引流袋高度不超过引流口处，防止逆行感染,1,3,腹腔

6、引流管,定时更换引流袋，以每周更换1次为宜，更换时要求严格执行无菌操作原则,4,拔管24h内应指导患者健侧卧位，注意观察敷料是否清洁、干燥，观察局部有无渗出、出血、血肿等，发现异常及时报告医生进行处置,5,保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质、量，强调每次观察时都需挤捏引流管,2,置管时间：2017.8.3-2017.8.8,30,医疗学识,Quincke三联征：右上腹痛、上消化道出血、黄疸,留置导尿管,置管时间： 2017.8.3-2017.8.17,31,医疗学识,向患者及家属宣教T管引流的意义及重要性并黏贴红色标识，妥善固定，勿打折、受压、及自行拔出，防止牵拉致引流管脱落,保持有效引流

7、：活动时引流袋的位置应低于腹部切口的高度，平卧时不高于腋中线，保持通畅，避免打折、受压，术后24小时每30min挤压引流管一次，以后每1-2小时挤压一次,每周更换引流袋，注意严格无菌操作，防止逆行感染,1,2,3,T 管护理要点,置管时间： 2017.8.3-2017.8.31,32,医疗学识,观察色、质、量：正常肝细胞每日分泌胆汁800-1000ml，呈黄褐色或者黄绿色，清亮，有一定粘性。术后1-2天，颜色可呈淡黄色混浊液，以后逐渐恢复正常颜色。术后24小时引流量约300-500ml，恢复饮食后，逐渐减少至每日约200ml,临床观察：有无黄疸、腹胀、发热、食欲及大便颜色的变化,4,5,T 管

8、护理要点,若T管引流引出的胆汁色泽正常，且体温正常、黄疸减退、引流量逐渐减少至每日200-300ml ，术后10-14天，可考虑拔管。对于长期使用激素、低蛋白血症及营养不良、老年人或一般情况较差者，应延迟拔管,33,医疗学识,拔管前：先在饭前、饭后各夹管1小时，观察有无腹痛、饱胀、发热、黄疸的出现，1-2日后全日夹管，观察患者反应，拔管前行T管造影，若胆道通畅、无残留结石，开放引流充分排出造影剂，1-2天后拔管。造影发现仍有结石残留，需保留T管6周以上，待纤维窦道形成坚固后，再拔出T管经窦道胆道镜取石,临床观察：有无黄疸、腹胀、发热、食欲及大便颜色的变化,6,7,T 管 拔管,拔管后：观察有无

9、腹痛、腹胀等胆汁性腹膜炎表现；残留窦道可用凡士林纱布填塞，1-2日可自行闭合；如管口局部有胆汁流出，应右侧卧位，及时更换敷料，周围皮肤涂氧化锌保护,34,医疗学识,3.针对该老年患者的护理及潜在并发症的预防,35,医疗学识,按外科常规护理,加强引流管护理，预防引流管滑脱,36,医疗学识,防导管滑脱安全小白夹,37,医疗学识,预防深静脉血栓,低盐、低钠、清淡、易消化饮食，少量多餐，保持大便通畅,1,强化足踝运动，促进下肢静脉血液回流,3,勤变换体位，术后尽早下床活动,2,避免或禁止在下肢静脉输液,4,38,医疗学识,预防肺部感染、腹腔感染,密切监测血氧饱和度、动脉血气分析及体温变化,1,半卧位，

10、保持各引流管在位、通畅,3,鼓励正确有效地咳嗽、咳痰,2,适当补充白蛋白、血浆，加强营养，纠 正低蛋白血症,4,39,医疗学识,预防肺部感染、腹腔感染,40,医疗学识,输液速度过快或输入晶体液过多，是老年人和心功能较差患者发生心衰的常见原因,控制输液速度和输液种类，监测CVP、BP 记录出入量、合理指导补液,预防循环负荷过重,41,医疗学识,适当休息限制活动； 监测脉率、心率、心律变化；予低盐饮食，严重水肿者应限制入量等,观察病人胸痛的部位、性质、持续时间及缓解方式；监测生命体征及心电图变化；按时服药；专人陪护,预防心血管并发症,42,医疗学识,心理护理,患者年龄大、全身营养差、思想负担较重，

11、易出现焦虑、抑郁、烦躁、甚至绝望等情绪变化,注意观察患者的情绪变化，及时开导和鼓励患者，热情主动与其交谈，耐心、合理地解释，增强其战胜疾病的信心,43,医疗学识,Part 04,检验及引流液情况,44,医疗学识,24H出入量,TAE,第二次手术,ml,术后第1天,术后第15天,45,医疗学识,24H尿量,术后第1天,术后第15天,46,医疗学识,术后腹腔引流液,术后第1天,术后第5天,47,医疗学识,术后胃肠减压管,术后第1天,术后第5天,48,医疗学识,术后T管引流液,术后第29天,术后第1天,49,医疗学识,入院血常规化验指标监测(31/7-9/9,参考值：WBC:4-10(109/L);

12、RBC:3.5-5.5(1012/L);HB:110-150(g/L);PLT:100-300(109/L);NEUT%:50-70(,50,医疗学识,入院血生化化验指标监测(31/7-9/9,参考值：血清C反应蛋白:0-10(mg/L);谷丙转氨酶:5-50(IU/L);谷草转氨酶:5-35(IU/L); 谷氨酰转肽酶:30(IU/L);总胆汁酸:10(umol/L,51,医疗学识,入院尿常规化验指标监测(31/7-9/9,参考值：尿胆红素:阴性;尿蛋白:阴性;尿胆元:1+;尿潜血:阴性,52,医疗学识,Part 05,出院健康指导,53,医疗学识,出院健康指导,1,回家后注意休息1-3周，适当活动，劳逸结合,2,定时监测血压变化，按时服用降压药，控制钠盐的摄入量,3,待切口自然愈合，伤口出现红、肿、 热、痛及时到医院就诊,4,注意预防感染，出院后待伤口完 全愈合后方可淋浴,健康指导,5,6,7,8,健康指导,出院后持续存在或有腹胀、恶心、呕吐、黄疸、及时到医院检查,要增强自我控制能力，保持良好 稳定的情绪,要增强自我控制能力，保持良好稳定的情绪,指导病人饮食：高蛋白、高热量、高维生素，少食多餐,54,医疗学识,Part 06,小结与体会,55,医疗学识