感染性心内膜炎ppt.ppt

1、第三篇 循环系统疾病,第九章,感染性心内膜炎(Infective Endocarditis,1、掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和治疗方法 2、熟悉该病的病理、并发症 3、了解其病因和发病机理,讲授目的和要求,讲授主要内容,概述 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 治疗,概 述,IE是心脏内膜面的微生物感染,伴赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜 根据病程分为急性和亚急性,急性IE（acute, AIE） 1）有严重毒血症状 much greater virulence 2）病情进展迅速，数天至数周内引起瓣膜破坏 fulminant,

2、 progresses fast over days to weeks 3) 迁徙性感染多见 high propensity 4）金葡菌引起 Staphylococcus aureus 亚急性IE (sub-acute, SIE) 1）中毒症状轻 low virulence 2）病程数周至数月以上 progresses slowly over weeks and months 3）很少引起迁徙性感染 low propensity 4）草绿色链球菌、肠球菌 streptococci,临床分类 Classification,1、自体瓣膜心内膜炎 Native-valve endocarditis

3、2、人工瓣膜心内膜炎 prosthetic-valve 3、静脉内药瘾者心内膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers,自体瓣膜心内膜炎,病因 链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎(native valve endocarditis)病原微生物的65%和25% 急性: 主要由Staphylococcus aureus金黄色葡萄球菌引起;肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆菌 亚急性: streptococci草绿色链球菌最常见; D族链球菌（牛链球菌和肠球菌），表皮葡萄球菌,发病机制,一、亚急性感染性心内膜炎 至少占据2/3的病例，发病与以下因素有

4、关： （一）血液动力学因素 亚急性者主要发生于器质性心脏病（3/4），首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等,赘生物位于血流从高压腔经病变瓣口或先天缺损至低压腔产生高速射流和湍流的下游,血流压力下降和内膜灌注减少，有利于微生物沉积和生长,二）非细菌性血栓性心内膜病变 血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定居瓣膜表面的重要因素 (三）短暂性菌血症 bacteremia 各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症 循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生,四）细菌感染无菌性赘生物 发生菌

5、血症之频度和循环中细菌的数量 细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌,器质性心脏病血流动力学因素心内膜的内皮受损非细菌性血栓性心内膜病变无菌性赘生物短暂性菌血症有菌性赘生物IE,机制不明， 主要累及正常心瓣膜 病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶 循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力 主动脉瓣常受累,二、急性感染性心内膜炎,病理,1、心内感染和局部扩散 (1) 基本病理变化赘生物 瓣叶破损、穿孔或腱索断裂，引起瓣膜关闭不全 (2)感染局部扩散 瓣环或心肌脓肿、传导组织

6、破坏、乳头肌断裂或室间隔穿孔和化脓性心包炎,感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物,2、赘生物碎片脱落致栓塞 (1)动脉栓塞 组织器官梗死 (2)细菌性动脉瘤 3、血源性播散 迁徙性脓肿,4、免疫系统激活 (1) 脾肿大 (2) 肾小球肾炎 (3) 关节炎、心包炎和微血管炎,临床表现,一、发热 发热是感染性心内膜炎最常见的症状 亚急性：驰张型低热，一般39。头痛，背痛和肌肉关节疼痛常见。贫血、乏力、食欲不振、体重减轻 急性：高热寒战，突发心力衰竭,二、心脏杂音 8085%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致 (注意变化的心脏杂音,三、周围体征 多为非特异性，近已不多见，包

7、括： 瘀点； 指（趾）甲下线状出血； Roth斑：为视网膜的卵园形出血斑； Osler结节：为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节； Janeway损害：为手掌和足底处直径14mm出血红斑 引起周围体征的原因可能是微血管炎或微血栓,Roth斑,四、动脉栓塞 赘生物引起动脉栓塞占2040，尸检检出的亚临床型更多。栓塞可发生在机体的任何部位。脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为临床所见的体循环动脉栓塞部位,肢体动脉栓塞,五、感染的非特异性症状 （一）脾大: 见于15 % 50%、病程6周的患者，急性者少见 （二）贫血: 较常见，尤其多见于亚急性者，多为轻、中度贫血，晚期患者可重度贫血。主要由于感染

8、抑制骨髓所致 (三）部分患者可见杵状指,并发症,一、心脏 心力衰竭为最常见并发症 心肌脓肿常见于急性患者 急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起 化脓性心包炎，主要发生于急性患者 心肌炎,二、细菌性动脉瘤 3%5%,多见于亚急性患者，近端主动脉、脑、内脏和四肢 三、转移性脓肿 多见于急性患者,多发于肝、脾、骨髓和神经系统 四、神经系统 1/3患者受累 脑栓塞（1/2)；脑细菌性动脉瘤；脑出血；中毒性脑病；脑脓肿；化脓性脑膜炎 、三种情况主要见于急性患者，尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎,五、肾脏 大多数患者有肾损害，包括： 肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性患者 免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，常

9、见于亚急性患者 肾脓肿，不多见,实验室和其他检查,一、血培养：75%85%阳性 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法 急性者，3次/2小时内，即经验用药 亚急性，第1天3次，第2天3次再上抗生素，已用过抗生素，停药27天后采血 每次采血10-20ml作需氧和厌氧培养，并且作药敏试验,二、超声心动图 经胸超声可检出50%-75%的赘生物；经食管超声可检出1-1.5mm的赘生物，敏感性高达95%以上。 赘生物10mm时，易发生动脉栓塞 UCG还可明确基础心脏病和心内并发症,三、常规检验 1、血液：贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高。血沉均增快 2、尿液：50%轻度蛋白尿和镜下血尿。肉眼血尿显示

10、肾梗死 四、血清免疫学检查 25%高免疫球蛋白血症，80%CIC阳性 亚急性，病程6周，50%RF阳性,五、X线检查：诊断并发症 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺 炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征 主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽 六、心电图：无特异性 偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞,七、心导管检查和心血管造影 对诊断原有的心脏病变、估价瓣膜的功能，了解有无冠心病有帮助,对有基础心脏病者，不明原因发热达1周怀疑IE如兼有贫血、周围栓塞现象和心脏杂音，血培养阳性，可诊断本病 对不能解释的贫血、顽固性心衰、卒中、瘫痪、周围动脉栓塞、人工瓣膜口进行性阻塞和瓣膜移位、撕脱考虑IE可能

11、 阳性血培养具有决定性诊断价值 超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值,诊 断,1994年Duke诊断标准,主要标准： （1）两次血培养阳性，而且病原菌一致，为典型的IE致病菌； （2）超声发现赘生物 次要标准： （1）基础心脏病或静脉滥用药物史； （2）发热，体温38； （3）血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点以及Janeway损害 （4）免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性； （5）血培养阳性，但不符合主要标准； （6）超声发现符合IE，但不符合主要标准,确定诊断： 2项主要标准 1项主要+3项次要标准 5项次要标准 特异性达99%，敏感性为80

12、% 疑诊： 1项主要+1项次要标准 3项次要标准,1998年修改,确定为IE 病理学标准： 微生物：赘生物或心内脓肿培养或组织学证实 病理改变：组织病理证实赘生物或心内脓肿有IE改变 临床标准： 可能为IE 有IE的表现，但不明确，又不能排除 排除IE 符合其他疾病 治疗4天症状完全消失或手术、活检未发现IE的证据,1998临床标准,主要标准 1、血培养阳性 A. 两次均培养出典型IE微生物 B. 血培养持续阳性：间隔12h的2次血培养阳性或3次、4次中大多数阳性 2、心内膜受累的证据 A. 超声心动图阳性：发现赘生物；脓肿、人工瓣裂开 B. 新出现的瓣膜返流 次要标准 1、易患因素：既往心脏

13、病史或静脉药物成瘾 2、发热：T38 3、血管征象：动脉栓塞、脓毒性肺梗死、真菌性动脉瘤、颅内出血、Janeway损害 4、免疫系统表现：肾小球肾炎、Osler结节、Roth点、RF阳性 5、微生物学证据：血培养阳性但不符合主要标准 6、超声心动图表现,3.鉴别诊断： 亚急性：急性风湿热、SLE、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染(SBE)、结核病 急性：金葡菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰阴性杆菌败血症,治 疗,抗微生物药物治疗 用药原则： 早期应用，送3-5次血培养后开始治疗； 充分用药，大剂量和长疗程； 静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度； 病原微生物明确前，急性者：针对金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性

14、杆菌。亚急性者：针对大多数链球菌； 分离出病原微生物时，应根据药敏试验选择药物,疑诊IE,首选青霉素：1200-2000万U/天 庆大霉素12-24万U/天 半合成青霉素：阿莫西林、派拉西林6-12g/天 头孢噻吩6-12g/天 万古霉素2-3g/天,已知致病微生物时的治疗 草绿色链球菌： 首选青霉素，青霉素庆大，如过敏用头孢三嗪/万古霉素 至少4周 肠球菌：青霉素2000-3000万U+庆大，氨苄西林庆大，万古霉素庆大46周 金葡萄球菌和表皮葡萄球菌： 萘呋西林/苯唑西林+庆大3-5天，头孢唑啉+庆大，万古霉素 46周 G杆菌：头孢菌素，氨苄西林+庆大46周 真菌： 两性霉素B之后口服氟胞嘧

15、啶 数月,外科治疗 人工瓣膜置换术的适应症 严重瓣膜反流致心力衰竭 真菌心内膜炎 虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发 虽充分抗微生物药物治疗仍反复发作大动脉栓塞，超声检查，证实有赘生物(10mm) 主动脉瓣受累致房室阻滞，心肌或瓣环脓肿需手术引流,预 后,IE是一种致命性疾病，近期和远期病死率和复发率均高 未治疗的急性患者几乎均在4周死亡。亚急性者的自然史一般6个月 治愈后的5年存活率6070，10在治疗后数月或数年内再次发病,预 防,一、口腔、上呼吸道手术或操作 术前1h： 口服阿莫西林2g 30m: im/iv 头孢氨苄 二、泌尿、生殖和消化道手术或操作 术前30m im/i

16、v阿莫西林2g及庆大霉素1.5mg/kg 万古霉素1g,人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎,人工瓣膜心内膜炎(prothetic valve endocarditis) 早期：术后60天 (葡萄球菌多见)。 晚期：术后60天以后（草绿色链球菌常见） 术后发热、出现新杂音、脾大或周围栓塞，血培养阳性2次以上 除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣,静脉药瘾者心内膜炎（endocarditis intravenous drug abusers） 多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌 大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上，急

17、性多见,治疗进展,疫苗或人工肽能直接防止细菌黏附而干预瓣膜变形，已经有的抗链球菌疫苗FimA蛋白在实验中获得了成功 其他包括葡萄球菌纤溶酶结合蛋白和胶原结合蛋白，并在血液透析患者观察获得了另人鼓舞的成功,参考文献,1. Soheilipour S, Scambler S, Dickinson C, Dunne SM, Burke M, Jabbarifar SE, Newton JT. Antibiotic prophylaxis in dentistry: part I. A qualitative study of professionals views on the NICE guide

18、line. Br Dent J. 2011 Jul 8;211(1):E1. doi: 10.1038/sj.bdj.2011.524 2.Byrne JG, Rezai K, Sanchez JA, et al. Surgical management of endocarditis: the society of thoracic surgeons clinical practice guideline.Ann Thorac Surg. 2011 Jun;91(6):2012-9 3. Bach DS. Antibiotic prophylaxis for infective endocarditis: ethical care in the era of revised guidelines.Methodist Debakey Cardiovasc