传染病学：伤寒

1、伤 寒,案例,患者，男，36岁。因“发热7天”于2015年6月30日入院 患者7天前开始出现发热，体温高达39，为持续性发热，无畏寒，曾在诊所按“感冒”用头孢氨苄诊疗2天，症状未见好转，体温高至40，来我院就诊收入院诊疗。 体格检查：T39.4，P78次/分，R20次/分，BP90/60mmHg，神志清楚，表情淡漠，皮肤巩膜无黄染，腹部可见2个淡红色斑疹，直径约3mm，压之褪色，无瘙痒。心肺未发现异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下1cm，质软，边钝，有轻压痛，脾肋下未触及，肝区无扣击痛，腹水征阴性，肠鸣音正常。 实验室检查：血常规：WBC 6.9109/L,N0.658,L0.242,嗜酸性

2、细胞计数为0.0；肝功能：ALT 206IU/L,AST 113IU/L。乙肝病毒标志物阴性。,问题,该患者最可能的诊断是什么？ 该患者确定诊断需哪些辅助检查？ 该患者可能会发生哪些主要并发症？,学习要点,掌握伤 寒的发病机理、临床表现、诊断和治疗。 熟悉伤寒的并发症、预防；副伤寒甲、乙、丙的病原学、临床表现和实验室检查。 了解伤寒的病原学、流行病学、实验室检查和鉴别诊断。,伤寒 是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病 主要病变部位 回肠末段集合和孤立淋巴结 主要病理变化 全身单核-吞噬细胞系统增生性反应 临床特征 持续高热、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾 肿大、特殊的中毒症状、粒细胞减少。 主要并发症 肠

3、出血 肠穿孔,沙门氏菌属D群 G-短杆状，23 m 0.61m 有鞭毛、无荚膜、不形成芽孢 为需氧及兼性厌氧菌 在含胆汁的培养基上生长良好,伤寒杆菌 Salmonella typhi,鞭毛抗原（H）,菌体抗原（O）,表面抗原（Vi）,主要致病因素为,内毒素,病人（全程均有、2- 4周最强） 带菌者：潜伏期、恢复期、 慢性带菌者（排菌3个月 、数年或终生）,粪-口途径（主要） 尿-口途径（罕见） 水和食物污染-暴发流行 日常接触散发流行,普遍易感 病后有持久免疫力,“伤寒玛丽”，本名叫玛丽梅伦(Mary Mallon)，1869年生于爱尔兰，15岁 时移民美国。起初，她给人当女佣。后来，她发现自

4、己很有烹调才 于是转行当了厨师，每月能赚到比做女佣高出很多的薪水。玛丽虽然身体一直健康，却携带伤寒杆菌。后来玛丽相继传染多人，最终被隔离在纽约附近一个名为”北兄弟岛“(North Brother Island)的小岛上的传染病房。医生对隔离中的玛丽使用了可以治疗伤寒病的所有药物，但伤寒病菌却一直顽强地存在于她的体内。最终玛丽于1938年11月11日死于肺炎。,伤寒杆菌,肝脾胆囊骨髓肾等单核巨噬细胞系统组织吞噬繁殖,原发性菌血症,第二次菌血症 （第1-2周）,大部分被消灭,H+,OH-,胸导管,潜伏期,内毒素及内源性致热原 （IL-1、TNF等）,临床症状,由粪便排出,使已致敏的肠道淋巴组织产生

5、严重的炎症反应- 溃疡,小部分,肠黏膜,由尿液排出,口,髓样肿胀,掌握伤寒的发病机理、临床表现、诊断和治疗。 熟悉伤寒的并发症、预防；副伤寒甲乙、丙的病原学、临床表现和实验室检查。 了解伤寒的病原学、流行病学、实验室检查和鉴别诊断,病理解剖,第1周 淋巴组织增生肿胀呈钮扣样突起；淋巴组织内有大量巨噬细胞增生 第2-3周 肿大的淋巴结发生坏死 第3-4周 坏死组织脱落，形成溃疡；肠出血，肠穿孔 第5周 溃疡逐渐愈合，不留疤痕 肠道病变与临床症状的严重程度不成正比,潜伏期 360d 一般1014d。 临床分型,临床表现,轻型 典型（普通型） 迁延型 逍遥型 暴发型,肠出血、肠穿孔、中毒性心肌炎、中

6、毒性肝炎、溶血尿毒综合征等,典型病例临床分期：,初期,相当于病程第1周。 病多缓起，体温呈阶梯状上升，于37日达39.5或以上。 伴有全身不适、食欲不振、咳嗽等。 部分患者出现便秘或腹泻。,典型病例临床分期：,极期 病程第2 3周,发热 稽留热，发热持续1014d 神经系统 与病情严重程度成正比 循环系统 相对缓脉或有重脉，如并发心肌炎，则相对缓脉不显 皮疹 玫瑰疹,病程714d,多见于胸腹部 消化系统 便秘很多见，右下腹深压痛 肝脾肿大 可并发中毒性肝炎 肠出血、肠穿孔 并发症较多在本期出现,玫 瑰 疹,缓解期 第4周 体温下降，食欲渐好，脾脏回缩 仍可出现并发症（肠出血或肠穿孔） 恢复期

7、第5周 体温正常，食欲好转 约1个月左右完全恢复,复发与再燃,实验室检查1：一般检查,血象 白细胞、粒细胞减少 嗜酸细胞减少后消失，嗜酸细胞对诊断和病情评估有价值 血小板突然下降小心HUS、DIC 尿常规 轻度蛋白尿，少量管型 粪常规 血便、潜血阳性 骨髓涂片 伤寒细胞,实验室检查2：细菌学检查,血培养 第1周80-90% 第3周50% 骨髓培养 阳性率高80-95% 粪培养 第34周阳性率75% 尿培养 第34周阳性率25% 玫瑰疹刮取物培养,实验室检查：免疫学检查,肥达(Widal)反应 1.伤寒沙门菌“O”与“H”抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原(“A”、“B”、“C”)5种抗原 2.对

8、未经免疫者，“改变，若逐渐上升，诊断价值较大 3.“O”出现早，消失快，“H”可持续数年 Vi用于慢性带菌者的检测O”抗体的凝集效价在1/80及“H”抗体在1/160或以上时，可确定为阳性 4.每57日复检1次，观察效价动态,肥达氏反应结果评价,假阴性，假阳性 注意：肥达氏反应不能作为确诊的唯一依据,5、少数病人抗体效价低或阴性： 早期使用有效药物；患者免疫功能低。 6、假阳性问题： 其他沙门氏菌感染的交叉反应； 少数其他病：急性血吸虫病、免疫性 疾病等。,流行病学 流行季节、地区、伤寒史、接触史 临床表现 实验室检查 确诊标准：培养到伤寒杆菌 辅助诊断：肥达氏反应O、H抗体均阳性，或在恢复期

9、效价增高4倍以上,案例,患者，男，36岁。因“发热7天”于2005年6月30日入院。 患者于2005年6月23日开始出现发热，体温高达39，为持续性发热，无畏寒，曾在诊所按“感冒”用头孢氨苄诊疗2天，症状未见好转，体温高至40，来我院就诊收入院诊疗。 体格检查：T39.4，P78次/分，R20次/分，BP90/60mmHg，神志清楚，表情淡漠，皮肤巩膜无黄染，腹部可见2个淡红色斑疹，直径约3mm，压之褪色，无瘙痒。心肺未发现异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下1cm，质软，边钝，有轻压痛，脾肋下未触及，肝区无扣击痛，腹水征阴性，肠鸣音正常。 实验室检查：血常规：WBC 6.9109/L,N0.

10、658,L0.242,嗜酸性细胞计数为0.005109/L；肝功能：ALT 206IU/L,AST 113IU/L。乙肝病毒标志物阴性。,问题,该患者最可能的诊断是什么？ 该患者确定诊断需哪些辅助检查？ 该患者可能会发生哪些主要并发症？,入院后辅助检查,肥达试验： O抗体凝集效价1：160,案例,最后诊断：1、伤寒；2、中毒性肝炎。 诊断依据：1、在伤寒流行季节； 2、发热超过一周；3、有中毒症状相对缓脉、玫瑰疹、肝肿大、嗜酸性细胞减少；4、肥达反应：O抗体凝集效价1：160，H抗体凝集效价1：320.,一般治疗：隔离 、休息、饮食、护理 对症治疗：高热、便秘、腹泻、腹胀、烦躁不安、严重毒血症 病原学治疗：,高热者不宜药物降温， 便秘者禁用泻药， 腹泻者忌用鸦片制剂， 腹胀者忌用新斯地明 严重毒血症可酌情使用激素,治愈标准,隔离,消化道隔离 体温正常15天 每隔5天便培养，连续2次阴性 接触者医学观察15d,体温正常15d 每隔5d便培养，连续2次阴性