个人健康信息调查表模版

1、个人健康信息调查表知己个人健康信息调查表一、基本情况1.姓名身份证号2.性别口男口女3.出生日期4.民族口汉口回口壮口满口其他5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他6.文化程度口小学口初中口高中与中专口大专口本科以上7.职业口机关干部口医药卫生口教师口科技人员口金融口公司职员口工人口农民口待业口离退休口家务口其他8.通讯地址9.联系电话二、目前健康状况1.总体来讲，您的健康状况是：口非常好 口好口一般口差2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳3.同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变 口下降口不清楚4.在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是5.您近半年

2、内测过血压吗？口未测口测过6.您近半年内测过血脂吗？口未测口测过7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛： 否是8.是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常:否是9.慢性生活方式疾病史口糖尿病口高血压口高脂血症口肥胖口冠心病口脑卒中口脂肪肝口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征10.家族史糖尿病 高血压 高脂血症 冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征父 亲口口口口口口口口母 亲口口口口口口口口三、膳食与运动1.膳食结构1.1每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主1.2豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.3奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.4平均每天吃

3、蔬菜：口8两口5-7两口2-4两口2两1.5平均每天吃水果：口5两口34两口2两口不吃1.6平均每天吃鸡蛋：口3个口2个口1个口1个1.7平均每天吃鱼和肉：口8两口5-7两口2-4两口1两1.8每人每月植物油消费量：口4斤口3-4斤口2-3斤口2斤1.9每人每月食盐消费量：口8两口6-7两口4-5两口4两1.10您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.11您通常一日吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上2.体力活动及锻炼2.1工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有2.2近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是:口步行口骑自行车口乘车或开

4、车口很少外出办事2.3一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？口10口11-30口31-60口602.4日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常口有时口很少口没有2.5您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)：口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳口上下楼梯口球类口游泳口其他2.6您平均每周锻炼的次数？口2次口3-4次口5次2.7平均每次锻炼时间是多少分钟？口20口21-40口41-60口60四、行为习惯1.吸烟情况1.1有无被动吸烟？口经常口偶尔口很少口从无1.2是否吸烟：口否口是口偶吸口已戒1.3每日吸烟支数：口1-5支口6-10支口11-20支口20支

5、以上1.4吸烟年数：口1年内口1-5年口6-10年口11年以上2.饮酒情况2.1是否经常饮酒：口是口否口很少口已戒2.2主要饮酒种类：口白酒口啤酒口果酒口其他2.3每日平均饮酒量ml/日3.精神和睡眠情况3.1在过去一个月时间里，您精力充沛吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.2在过去一个月时间里，您生活得充实吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.3您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？口是口否3.4睡眠状况：口很差口差口一般口良好3.5睡眠时间：口6小时口6-8小时口9-10小时口10小时3.6经常熬夜吗？ 口经常口偶尔口很少口无五、体格检查1.一般检查2.实验室检查身高（c）总胆固醇（mmol/L）体重（kg）甘油三酯（mmol/L）腰围（cm）高密度脂蛋白（mmol/L）血压（mmHg）低密度脂蛋白（m