护理查房-消化性溃疡

1、护理查房,14A全体实习同学,消化性溃疡的护理,查 房 目 的,1.熟悉病因检查诊断治疗 2.掌握病情观察，并发症及护理等,病人情况,肖卫华 男 39岁 汉族 陕西人 2015年8月6日入院 主诉：腹胀10天。 诊断：慢性乙型肝炎，消化性溃疡,10天前无明显诱因出现腹胀，剑突下为主，无腹痛，无恶心、呕吐、无反酸、嗳气，无乏力，无腹泻、便秘。就诊于“铁一局医院”后行胃镜示：（1）贲门口隆起病变(建议超声内镜进 步检查) （2）胃溃疡性质待定 （3）胃镜下止血治疗(钛夹2枚)，取(胃窦)病理活检示：粘膜慢性活动性炎伴局灶腺体轻度増生，HP+；考虑“1.慢性乙型肝炎2.消化性溃疡”，给予住院治疗后好

2、转出院(具体不详)。后规律口服“替硝唑 0.5g 1片 bid，兰索拉唑 30mg 1片 qd，阿莫西林1.0g 2粒 bid，胶体果胶铋 150mg 3粒 tid ”等药物抗幽门螺杆菌治疗，腹胀未再发作。今为求进一步诊治入我院，门诊以“慢性肝炎 消化性渍荡”之诊断入我科。发病以来，神志清楚，精神可，饮食及夜休可，大小便正常，体重末见明显变化。,现病史,既往史：否认肝炎、结核、症疾病史，否认高血压、心脏病虫，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于陕西省，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住

3、史无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，吸烟史加余年约40-60支/天，饮酒史20余年 约5两-8两/天。20岁结婚，育有2女，均体健。无冶游史。 家族史：父亲匕故，曾患有“肺癌”，母亲健在。否认其他家族性遗传病史。,体 格 检 查,查房视频,体 格 检 查,查体：T：36.5，P：72次/分，R：18次/分，BP：110/60mmHg。发育正常，营养良好，正常面容，神志清，查体合作。全身皮肤无黃染，未见皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛、包块，睑结膜无苍白，巩膜无黄染。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。语颤无增强及减弱，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音

4、清洗，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛，反跳痛，腹部无包块。关节活动自如，双下肢无水肿。,病程记录,8月6日 肖卫华，男，39岁。以“腹胀10天”之主诉入院。病例特点：10天前无明显诱因出现腹胀，剑突下为主，无腹痛，无恶心、哒吐，无反酸、暖气无乏力，无腹泻、便秘。今为求进一步诊治入我院，门诊以“慢性肝炎消化性渍痛”之诊断入我科。发病以来，神志清楚，精神可，饮食及夜休可，大小便王常，体重未见明显变化。 査体：心、胸部查体阴性，腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。双下肢无水肿； 诊疗计划，积极完善血尿粪常规、肝肾功、电解质、传染指标

5、、乙肝DNA定量、上腹部CT平扫等相关检查，及时评估病情，暂给予抑酸、保肝等对症支持治疗。 2. 8月7日 患者未诉腹胀等特殊不适，余一般情况可。 辅助检查：HBV-DNA:乙型肝炎病毒DNA定量2.02E+007IU/mL，传染指标；乙肝核心抗体I1.03s/co、乙肝e抗原1136.437s/co、乙肝表面抗原定量1933.37IU/mL，凝血六项：凝血酶原时问14.30秒，肿瘤标志物：甲胎蛋白15.64ng/mL、糖类抗原19945.440/mL、糖类抗原72410.08U/mL.、神经元特异性烯醇化酶测定17.17ng/ml,，肝功：谷両转氨酶78.50U/L、谷草转氨酶59.90U/

6、L，肾功、电解质、血尿粪常规未见明显异常。胸部X线：两肺纹理増重，心膈未见异常。三线和水祥主任医师、二线贾皑副主任医师查看病人后示：1.根据现病史及各项化验检查，考虑目前诊断；2.根据各顶化验检查，需进行长期抗病毒治疗，缓解病情发展，告知患者及家属长期服用药物可能出现的副反应及并发症，表示暂缓治疗，考虑后再决定 3.余治疗同前,遵嘱执行。,3 8月8日 患者无腹胀、腹痛，无恶心、一般情况良好。 查体：神志清，精神可。心脏、胸部查体未见明显异常。休腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳埔，腹部无包块。双肢无水肿。辅助检查：上腹部CT平扫：1.肝实质密度均匀性减低，脾脏稍大；符合慢性肝病征

7、象；2.右肺下叶钙化灶。二线贾皑副主任医师查看病人后示：患者现病情稳定，尽快安排抗病毒治疗，继续给予抑酸、保肝等对症支持治疗。遵嘱执行。 4 8月11日 患者腹胀明显缓解，无恶心、哒吐，无腹痛等。査体：心脏、胸部查体阴性。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。双下肢无水肿。三线和水祥主任医师、二线贾皑副主任医师查看病人后示：（1）根据患者现病史及辅助检查，现诊断明确，为：1.慢性乙型肝炎2.消化性渍疡 3、脂肪肝；（2）现病情平稳，可安排今日出院。出院评估：一般情况可，病情稳定。嘱出院后：1.注意休息，清淡饮食；2.继续按原方案服用保护胃黏膜药物1月，停药1月后门诊复查

8、幽门螺杆菌检查；3.消化性渍病控制后可予干拢素抗病毒治疗；4、如有不适及时随诊。遵嘱执行。,病程记录,病程记录,出院小结 8月11日 肖卫华 男以“腹胀10天”之主诉入院。 查体：胸骨无压痛，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性哆音及胸膜摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹都柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。双下肢无水肿。 入院诊断：1.慢性乙型肝炎 2，消化性溃疡3、脂肪肝。 胸部X线：两肺纹理増重，心膈未见异常。心电图：窦缓。上腹部CT平扫：1.肝实质密度均匀性减低，胛脏稍大；符合慢性肝病征象；2.右肺下叶钙化灶。 入院后给予抑酸、保肝等对症支持治疗后好转出院。出院时情况：无腹帐、

9、腹痛，无恶心、呕吐，一般情况良好。查体：神志清，精神可。心脏、胸部査体未见明显异常。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。双下肢无水肿。出院诊断：1.慢性乙型肝炎 2.消化性溃疡 3.脂肪肝。 出院医嘱：1.注意休息，清淡饮食；2，继续按原方案服用保护胃黏膜药物1月，停药1月后门诊复查幽门螺杆菌检查；3.消化性溃疡控制后可予干抚素抗病毒治疗；4.如有不适及时随诊。,概念,消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡，即胃溃疡和十二指肠溃疡。溃疡的形成均与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称为消化性溃疡。 GU-胃溃疡 DU-十二指肠溃疡 DU和GU共同点：慢性、周期性

10、、节律性疼痛 男多于女，秋冬季好发。,分类及病理,胃溃疡 十二指肠溃疡 （gastric ulcer GU） （duodenal ulcer DU）部位 胃窦小弯 十二指肠球部 大小 2.5cm 1.0cm 年龄 年龄较大，比DU晚10年 好发于青壮年 发病率 少见 约1：3 多见 疼痛特点 进食-疼痛-缓解 疼痛-进食缓解,致病因素,幽门螺杆菌削弱黏膜屏障保护作用 药物：阿司匹林/吲哚美辛 胃酸分泌过多：胃泌素瘤 其他：遗传因素：DUGU，O型血 应激因素：严重创伤，烧伤， 心理因素：精神紧张，A型性格 不良饮食习惯：吸烟，饮食不规律，暴饮暴食,发病机制,溃疡病的发病原因和机理比较复杂，概括

11、说是对胃、十二指肠粘膜的保护因素和损害因素失衡所致 。 防御保护因素：粘液分泌、胃粘膜屏障完整性、丰富的粘膜血流和上皮细胞的再生等。 损坏攻击因素：胃酸和胃蛋白酶的消化作用，胆盐、胰酶和药物等,消化性溃疡发病机制 -天平学说,正常状态,消化性溃疡,Hp致溃疡机制 - “漏屋顶学说”,临床表现,1、症状评估：上腹痛 疼痛的性质有钝痛、胀痛、烧灼痛、 饥饿痛、剧痛等 上腹痛的特点 1.慢性过程 2.周期性 3.节律性 DU 餐后13h痛 空腹痛 夜间痛 进餐缓解 疼痛进食缓解 GU 餐后1/2-1h痛 餐前消失 餐后又痛 进食疼痛缓解 其他症状 嗳气 反酸 厌食等 有并发症时 症状可不典型 2、护

12、理体检：上腹部剑突下正中 偏左或偏右有固定而局限的压痛,并发症,1、出血：消化性溃疡是上消化道出血的最常见原因， 出血量与侵蚀血管大小呈正相关； 一般出血5070ml以上即可出现黑粪， 胃内积血量达250300ml时可引起呕血， 达到400500ml以上可出现头晕、心悸、乏力等 超过1000ml时，就有周围循环障碍，发生眩晕、出 汗血压下降和心率加速等。 2、穿孔：常突然出现剧烈腹痛，呈持续性，由上腹逐渐延及全腹；触及板状腹、压痛和反跳痛，叩肝浊音界缩小或消失、肠鸣音减弱或消失等；X线见膈下游离气体。,并发症,3、幽门梗阻：以DU多见，表现为上腹饱胀不适和呕吐酸酵宿食，以餐后为甚、吐后减轻；体

13、检时可见胃型和胃蠕动波，清晨空腹时检查胃内有振水音以及抽出胃液量200ml 4 、癌变：胃溃疡癌变至今仍是个争论的问题。一般估计，胃溃疡癌变的发生率不过2%3%，但十二指肠球部溃疡并不引起癌变。,C13或C14-尿素呼气试验,辅助检查,幽门螺杆菌检测,X线钡餐检查： 直接影象 龛影 钡悬液填充溃疡的凹陷部分所造成,辅助检查,胃镜 -诊断价值,十二指肠球部溃疡A1期,胃角溃疡A2期,目的：消除病因、控制症状、促进溃疡愈合、预防复发 、 避免并发症 一般治疗：生活有规律，劳逸结合，饮食易消化， 避免刺激性食物，戒烟酒和对胃有刺激性药物药物治疗： （一）根除幽门螺杆菌 （二）抗酸治疗： 1.H2受体

14、拮抗剂， 2.质子泵抑制剂 ， 3.其他的抗酸药 （三）黏膜保护剂： 1.硫糖铝，2. 胶体次枸橼酸铋，3.前列腺素,治疗,1. 根除Hp治疗,PPI和胶体铋+二种抗生素 奥克+丽珠胃三联,2. 抑制胃酸分泌药物,碱性抗酸药 H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂, 抗酸药,药理作用： 快速中和胃酸，缓解疼痛 降低胃蛋白酶活性，促溃疡愈合 促进内源性前列腺素合成 常用药物： 安达 达喜,（2） H2受体拮抗剂(H2RA),药 物 抑酸强度 用 法 西咪替丁 1 400mg bid， 雷尼替丁 4 - 10 150mg bid ， 法莫替丁 20 - 50 20mg bid ， 尼扎替丁 4 -10 15

15、0mg bid，,疗程：DU 4-6周，GU 6-8周,（3）质子泵抑制剂（PPI）,药 物 用 法 奥美拉唑 20 mg qd 兰索拉唑 30 mg qd 泮托拉唑 40 mg qd 雷贝拉唑 10 mg qd 埃索美拉唑 20 mg qd 疗程：DU 4-6周，GU 6-8周,3.保护胃粘膜药物, 施威舒 机理：覆盖于溃疡表面 促进内源性前列腺素合成 刺激表皮生长因子分泌 用法：1g qid 餐前和睡前服，疗程4-8周 副作用：便秘, 枸橼酸铋钾（CBS）,机 理：覆盖于溃疡表面 促进PGE合成及HCO3-分泌 吸附表皮生长因子 杀灭Hp 用法：120mg qid 餐前和睡前服，疗程4-8

16、周 副作用：便秘；舌苔、大便染黑；蓄积中毒,前列腺素 PGE：米索前列醇,机 理： 抑制胃酸分泌 刺激粘液和碳酸氢盐的分泌 促进上皮细胞DNA合成 增加粘膜血流 用 法： 200mg qid 疗程4-8周 副作用：腹痛、腹泻,1.病人自诉腹痛减轻或消失 2.病人能够叙述导致失眠的原因及预防措施 3.病人焦虑和压力减轻 4.病人能说出消化性溃疡的预防、保健知识；主动避免诱因,护理目标,1.疼痛 上腹痛 与胃、十二指肠溃疡有关。2.睡眠型态紊乱 与十二指肠溃疡引起夜间疼痛有关。3.焦虑 与病情反复发作、出现并发症、手术危险性的担忧有关。4.知识缺乏 缺乏相关自我护理和防治知识5.潜在并发症 上消化

17、道大量出血、穿孔、幽门梗阻。,护理诊断（问题）,（一）生活护理 1.指导休息与活动（1）精神休息，保持良好的心态，避免精神过度或持续紧张。 （2）体力休息的程度要依病情而定。 （3）疾病处于急性进展阶段，病情重、腹痛剧烈者，病人卧床休息几天至12周。（4）每日保证充足的睡眠时间。（5）长时间的脑力劳动后要适当活动,护理措施,（二）缓解躯体不适1.注意观察病人是否有出血征象，监测脉搏、呼吸、血压及神志改变等，观察腹部疼痛的部位、性质、程度、持续时间、疼痛与饮食的关系，观察有无呕吐、呕吐物的颜色、量、性质、次数及气味等 2. 疼痛：卧床休息，适当活动；建立规律的生活习惯3. 遵嘱用药，减少胃酸分泌

18、，减轻炎性水肿，缓解腹痛,护理措施,护理措施,（三）治疗配合 1.用药护理（1）H2受体拮抗剂：西米替丁，雷尼替丁，法莫替丁 进餐时与食物同服或睡前服用 （2）质子泵阻滞剂：奥美拉唑 头晕，忌用于开车等须集中注意力的工作 （3）杀灭Hp的抗菌药 ：阿莫西林，甲硝唑（2周以上）（4）胶体铋： 服药后30分内应禁食尤应禁牛奶 ，可致黑便， 便秘 （5）抗酸药：氢氧化铝凝胶 餐后12h服 （6）抗胆碱能药 ：阿托品饭前30分和睡前服， 禁用于：青光眼，幽门梗阻，前列腺肥大,（三）治疗配合2.并发症护理1）出血：若病人大出血，有呕血和黑便，立即通知医生，嘱病人绝对卧床休息；及时抽血做血型、交叉合血、备血等；遵医嘱给予止血药物；积极配合医生进行内镜下止血、手术或介入治疗止血等；呕血后立即作口腔护理，清出血迹和呕吐物；密切监测脉搏、呼吸、血压、神志改变及尿量等；禁食2448h后如出血停止，可给予营养丰