循证医学临床实践步骤

1、循证医学临床实践步骤,第七节,循证医学实践的五步曲,1、确定拟弄清的问题,人群/病人,干预措施,比较,结局指标,检索策略,电子检索,手工检索,3、严格评价证据,真实性,重要性,适应性,4、得出结论,肯定的最佳证据：推荐临床应用,无效或有害：建议停止或废弃临床应用,尚无证据：建议进一步研究,5、后效评价、与时俱进,Evidence is never enough,不断更新,终身教育,2、全面查找证据,收集证据,证据评价,提出问题,临床决策,循证医学实践的步骤,后效 评价,?,临床问题,病因 诊断 治疗 预后,这些问题临床医生关心,患者也关心,关键的一步,提出临床问题,疑难 癌证的抗病毒疗效是否确

2、切？ 重要 阿司匹林是否能降低急性脑梗死患者的短期死亡率？ 发展 抗菌药在消化道溃疡疾病中的应用前景如何？ 提高 冠心病二级预防措施中可否常规应用他汀药？,提出临床问题,针对所提出的临床问题开始设计收集相关证据 收集证据的途径 文献检索 科学研究,/,收集证据,期刊、电子光盘检索； 参考文献目录； 与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等； 个人通信； 电子数据库。,收集证据文献检索,真实性：研究结果是否真实可信? 重要性：研究结果的是什么?有多大? 适用性：研究结果能否应用于我的病

3、人？,证据评价,研究方法选择 一般来讲病因研究以队列研究或巢式病例对照研究提供的证据最佳,临床治疗试验以随机对照试验最佳。,证据金字塔,证据评价真实性,研究对象选择 临床研究所选用的对象主要是病人,评价时要考虑诊断标准是否可靠、所选的病例是否具有代表性、分组是否坚持随机化、研究所用的样本是否足够大等。,证据评价真实性,因素确定 研究中所选用的观测指标应当客观、定量、稳定、灵敏,否则研究的结果是不可靠的。 盲法观察 这是衡量一项研究真实性的重要条件之一,只有按照盲法设计的临床研究所得到的结论才具有真实性。非盲法设计的临床研究证据是不可采用的。,我猜我猜我猜猜猜,证据评价真实性,统计分析方法 未进

4、行统计检验的证据不能排除机遇可能,也就不能采用。如果进行了统计学检验,其方法选择是否恰当,应用是否合理也应当进行分析。 偏倚的认识与控制 如果文献未讨论可能发生的偏倚,或未采取控制措施,或采取的措施不足以控制偏倚,其证据是不真实的。,证据评价真实性,根据证据的质量和可靠程度分为5个等级 A级：全部随机对照试验的协调评价 B级：单个大样本的随机对照试验 C级：非随机的对照研究 D级：无对照的系列病例观察 E级：专家意见,证据评价重要性,结果能否用于自己的病人 检查样本的代表性：研究人群与我的病人越接近，应用结果的把握就越大 是否考虑到临床上所有的重要结果 治疗的利与弊 治疗作用； 不良事件； 费

5、用,证据评价适用性,临床决策是针对一个患者所制定的一系列诊治方案。 将获取的最佳证据结合医院的具体情况、以往的经验、社会的接受能力、病人的自身情况等提出的新方案。 通过决策分析技术与传统方案比较,确定其优越性后开始应用于临床实践。,临床决策,当临床决策确定以后，开始具体实施决策的内容,这就是临床实践的过程。 要求临床医生边实践,边总结经验与教训,为进一步研究提供证据。 临床实践的过程是临床决策实施的过程,患者接受诊治的过程,也是医生研究提高的过程。,评价,临床实践与后效评价,男性，73岁，高血压10多年。近1年出现活动后胸闷气短，2个月前开始出现阵发性夜间呼吸困难，并伴有心前区疼痛。 入院后查

6、体BP150/ 70mmHg，双下肺湿性罗音。超声心动图示左室肥厚，射血分数50%，ECG示前壁心肌缺血，窦性心律伴频繁室性早搏。胸片示肺部淤血。肾功:血肌苷180mmol/L。 临床诊断:原发性高血压2级，非常高危;冠心病、慢性左心功能不全、心功级;慢性肾功能不全，氮质血症期。 入院后经过抗心衰治疗，夜间呼吸困难消失，患者仍有间断心绞痛发作。,主管医生面临的问题,目前使用的ACEI制剂，有无可能加重病人肾功能损害，进一步升高肌酐和血清钾水平? 病人应该进行冠状动脉造影，但造影剂是否会加重肾功损害?,提出临床问题,ACEI类药物是否会加重肾功能损害？ 造影剂可使肾功不全患者的血清肌苷水平进一步

7、升高吗? 如何预防造影剂对肾功不全患者的进一步损害? ,针对ACEI制剂问题寻找证据,将关键词定为“angiotensin-converting- enzyme inhibitors” AND “heart failure” 限定于“clinical trial”中进行检索，仅在MEDLINE中就检出666篇有关ACEIs治疗心衰的相关文献。 限定“Randomized clinical trial” ,可得到523篇。 限定于“Meta-analysis”仅有5篇相关文献。,已有多个大型试验和大量临床随机对照研究（达10,000多例患者）显示ACEI可降低慢性心衰病人的死亡率。 1995年以

8、后的多篇Meta分析进一步证实了这一事实。 在“National Guideline Clearinghouse”中检索发现了3篇循证指南已采用了这些证据。,评价证据,有关造影剂问题，用关键词“prevention and renal insuciency and contrast”从Tripdatabase中检索到数十篇临床试验。 研究均提示，对以前有严重肾功能损害的病人，冠脉造影后发生肾衰的可能性有所增加；肾功损害越重者危险性越大。但有许多方法可以预防肾功能加重。如对有发生肾衰可能的病人，使用非离子型造影剂或在造影前补液、用甘露醇或速尿有一定好处。,针对造影问题寻找证据,当收集到证据，通过

9、评价证据确实真实可靠，并具有临床意义时； 还须考虑该证据是否适用于自己的具体病人，比较病人是否与研究证据中纳人病人的特征相似(考虑诊断标准、纳入和排除标准、临床特征等)? 研究中的干预措施在当地可行性如何?是否受到条件限制(技术、经费、观念)?如果不治疗病人会有什么后果，治疗又会带来什么副作用?治疗后是否利大于害?病人和家属的态度如何?,临床决策,应用ACEI后疗效如何？ 应用相关造影剂后对肾脏影响？ 收集多个病例后进行统计评价。,后效评价,患者女，28岁，首次妊娠7个月，常规体检时发现血小板为34x109/L，多次复查血小板均在28x10e9/L36x10e9/L，皮肤粘膜无出血点，偶有刷牙

10、后牙龈少量出血，胎儿发育正常。既往体健，无血小板减少病史，无其他疾病。 经仔细检查，排除其他疾病引起的血小板减少，诊断为特发性血小板减少性紫癜（ITP）。 妇产科医师请血液科医师会诊，协助治疗，不同血液科医师有不同的意见，有倾向于用泼尼松治疗，也有倾向于不给予泼尼松治疗，观察病情的变化。,应用循证医学方法处理妊娠合并特发性血小板减少性紫癜一例,临床问题,现患者妊娠7个月，合并ITP，无明显出血倾向，是否应该给予治疗？是否需要用泼尼松治疗？ 分娩前用什么治疗可以减少分娩时母亲和胎儿的出血并发症？ 分娩时应该采取什么分娩方式，以保证母婴平安？,文献检索,以检索词“ITP and pregnant

11、and (treatment or therapy)”为检索策略，在PubMed上检索1980年2004年的文献，共有38篇相关文献， 其中实践指南2篇（实为同一实践指南，在不同的杂志发表），随机对照研究（RCT）1篇，普通综述14篇，回顾性病例分析12篇，前瞻性队列研究1篇，病例报告4篇，发病机制和诊断方法学文献4篇，无Meta分析文献。 在Cochrane图书馆进行检索，未发现相关的系统综述。剔除发病机制和诊断方法学的文献，逐篇阅读其余的文献。,文献评阅,（1）中晚期妊娠ITP的治疗选择： 血小板10 x109/L，或血小板在10 x109/L30 x109/L，同时有出血倾向时，应该给予

12、治疗，但血小板大于30 x109/L，无出血倾向，不需治疗，只需密切观察病情变化。 治疗可以首选静脉用大剂量丙种球蛋白（IVIG），糖皮质激素（泼尼松）也可以应用。一般认为在妊娠6个月后应用糖皮质激素是比较安全的，但有引起母亲血糖升高和新生儿体重过重等并发症。而IVIG在孕期任何时间应用安全性均较高，并可重复应用。如果糖皮质激素和IVIG均无效，血小板持续10 x109/L，有出血倾向，可以考虑脾切除，一般在妊娠36个月之间进行手术安全性较高，但引起胎儿流产的可能性增加，而且脾切除后的ITP母亲分娩的新生儿容易发生血小板减少，所以尽量不选择脾切除。,（2）分娩前的处理： 不主张在分娩前应用IV

13、IG和糖皮质激素以期望提高胎儿血小板计数，因为应用这些药物并不能提高胎儿血小板计数，也不能降低新生儿出血发生率。母亲血小板计数和胎儿血小板计数并不一定成正比，即母亲血小板减少的程度不能预测胎儿血小板计数，但如果ITP母亲曾经生育过血小板减少的孩子，那么第二胎发生血小板减少的可能性就增大。ITP母亲生产的新生儿发生血小板减少的可能性约为20，大多数为轻中度血小板减少，新生儿血小板30 x109/L，无出血倾向，不论经阴道分娩或采用剖腹产，均不必预防性输注血小板。,文献评阅,（3）分娩方式的选择： 如果母亲分娩前血小板50 x109/L，则可以经阴道分娩，不需要采用剖腹产； 如果经皮脐带静脉血或胎

14、儿头皮静脉血测得胎儿血小板计数20 x109/L，一般主张用剖腹产，但目前并不推荐采用上述创伤性的方法测定胎儿血小板计数，因为创伤性检查会带来一些并发症，如引起胎儿出血、窒息、死亡等，而且胎儿血小板计数高低与分娩时出血的发生率并无绝对的关联。 如果母亲血小板计数50 x109/L，采用经阴道分娩或剖腹产有较大的争议，剖腹产能否降低胎儿颅内出血的发生率存在争议，何种分娩方式为佳目前尚无定论。新生儿娩出后前3天为出血最危险期，需进入监护病房，每天测定血小板计数，如血小板降低明显、有出血倾向可给以IVIG、输注浓缩血小板，或给予糖皮质激素治疗。,文献评阅,结果处理,根据上述证据，结合本例病人，制定治疗方案： （1）目前不需要用泼尼松治