山东省消灭脊灰工作进展.ppt

1、山东省消灭脊灰工作进展山东省疾病预防控制中心免疫预防管理所 刘尧,主要内容,监测 AFP常规监测 OPV强化免疫 VDPV调查处理 相关文件 山东省AFP监测方案 疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎病例诊断依据及治疗参考意见 高危AFP病例和聚集的临床符合病例调查指南,AFP病例常规监测,历史背景,上世纪50、60年代，脊髓灰质炎（简称脊灰）在山东省发病率一直维持在3-5/10万，个别地域如青岛市1959年发病率高达53.90/10万，1岁以内发病率达700/10万以上。 自实施脊灰疫苗接种后，脊灰发病率不断下降，1984年发病率只有0.07/10万。 1991年7月发生山东省最后1例脊髓灰质炎野病毒病

2、例 。,山东省1956-2007年脊灰发病率与疫苗使用量关系图,AFP监测系统情况,1991年在国内率先建立和完善了全省范围内由省、市、县、乡4级网络组成的急性弛缓性麻痹（AFP）监测系统 该系统包括卫生行政、卫生防疫部门和医疗机构 分流行病学和实验室监测2个子系统 流行病学监测系统包括常规报告系统（包括零病例报告）、快速报告系统及主动监测系统 实验室监测包括AFP病例的标本采集、运送、实验室检验与报告等,20052007年AFP监测指标完成情况,20052007年全省AFP监测系统共报告病例1710例，其中非脊灰AFP病例1219例，AFP病例年报告发病率分别为2.41/10万、2.21/1

3、0万、1.95/10万,地区分布,20052007年1219例AFP病例，全省17个市地均有AFP病例报告。各年度分布县区数分别为120（86.33%）、120（86.33%）、114（81.43%）,20052007年AFP报告发病率未达到1/10万的地区,20052007年AFP报告发病率未达到1/10万的地区,年龄与性别分布,AFP病例主要集中在5岁以下儿童，共859例，占70.47.88%， 0岁组儿童122例（10.01） 1岁组儿童296例（24.28） 2岁组儿童249例（20.43） 3岁组儿童125例（10.251） 4岁组儿童77例（6.32） AFP报告病例中男性明显多于

4、女性，比例为2.071(824395),20052007年AFP病例时间分布,20052007年AFP病例免疫史,AFP病例中，全程服苗1109例，占90.98，0剂次服苗18例（占1.48），1剂次34例（占2.79%），2剂次28例（占2.30）,免疫史不详者36例（占2.95%）。,标本采集情况,20052007年共收到双份AFP病例标本1190例，双份便采样率为97.62 双分合格标本1127例，AFP病例合格采样率为92.45% 分离到脊灰病毒63株，经国家脊灰实验室鉴定2007年有I型疫苗衍生脊灰病毒（VDPV）3株，其余均为疫苗相关株,2007年阳性标本病例清单,AFP监测系统及

5、时性,报告后48小时及时调查率分别为98.18、95.17%、98.62 AFP病例的合格采便率分别为93.64、91.55%、92.31 麻痹后75天内收到随访率分别为95.91、93.61%、95.2%。,2008年13月AFP监测指标完成情况,监测中存在的问题,全省各市各项监测指标均达到了卫生部80%的标准，但是，17个市的工作发展很不平衡，大部分市各项监测指标达到90以上，但仍有部分市监测指标较低 监测人员更换频繁，监测人员业务水平有待提高 部分市资料填写质量严重下滑，表格填写不规范，出现严重的漏项和错项 主动监测流于形式 AFP专家诊断小组活动不规范,建议,提高对AFP监测重要性的认

6、识，切实加强AFP监测工作，要充分认识到消灭脊灰工作的长期性和艰巨性 保持AFP监测人员的相对稳定 加强各级培训 加强对高危AFP病例的发现、调查和处理能力 加大主动监测力度 20052007年度报告发病率没有达到1/10万的地区，特别是没有病例报告的地区，建议所在市分析原因，对相关地区进行漏报调查、主动监测和主动搜索 2008年没有病例报告的地区，要提高警惕，加强主动监测和主动搜索,OPV 强化免疫,背景,山东省2007/2008年度局部地区脊髓灰质炎疫苗强化免疫活动督导检查方案 时间 2007年12月11日至15日 2008年1月14日至17日 范围 临沂、枣庄、滨州、德州、聊城、济宁、菏

7、泽等七市进行了督导和快速评估。,督导结果,领导重视。措施得力 各市及县市区都及时转发了山东省20072008年度局部地区脊髓灰质炎疫苗强化免疫活动实施方案或制定下发了本市的脊灰强化免疫活动实施方案 市县两级均成立了由主要领导参加的强化免疫领导小组和技术指导小组。各县市区基本都根据当地市卫生局强化免疫方案要求和当地实际，制定详细的强化免疫计划，并对强化免疫的各项活动做出详细安排；切实做好组织、宣传、发动、人员培训和疫苗请领、分发等工作 落实了目标责任制，做到县包乡、乡包村，一级包一级，明确工作目标，制定奖惩措施，保证了这次脊灰强化免疫活动的顺利开展。,督导结果,加强技术培训，保证疫苗供应，强化管

8、理，全面做好这次强化服苗工作 各市卫生局和疾控中心根据省厅有关文件精神结合自身情况，召开会议对强化免疫工作进行专题部署，形成了从市疾控中心到县市区，再到乡镇的逐级培训。 认真学习方案，对活动的重要意义和有关要求进行了培训，重点强调：要充分认识免疫接种活动的重要意义，克服松懈麻痹思想，加强宣传工作和技术培训，重点做好流动人口的免疫工作，加强督导检查，实行工作责任制，确保免疫目标的实现。,督导结果,认真做好宣传发动，切实提高群众防病意识 利用多种形式开展了广泛的宣传发动工作，通过电视新闻，广播电台、宣传车、互联网、报纸、宣传单、黑板报，标语，宣传横幅、咨询电话等多种形式针对强化免疫的意义、服苗日期

9、、服苗地点等进行宣传动员。 部分地方在流动人口多的地方设置临时服苗点，采用固定服苗点和临时服苗点相结合的方式提高流动儿童的服苗率。 邀请各级政府领导在强化免疫日当天参加服苗活动，请政府领导为儿童喂服糖丸，并在电视、报纸等相关媒体进行报道。 本次活动共播放电视报道300余次，电台报道250余次，报纸报到500余次，共制作标语1600余条，横幅4500余条，板报1200余块，发放宣传单890000余页，宣传画890000余幅。,督导结果,接种率 快速评估接种率 第一轮督导调查应种儿童1394名，服苗1335名，接种率95.77 调查农村儿童560名，服苗儿童553名，接种率98.75% 城区儿童8

10、34名，服苗儿童782名，接种率93.76 第二轮督导调查应种儿童1307名， 第一轮服苗1259名，接种率96.33 调查农村儿童610名，服苗儿童602名，接种率98.96% 城区儿童789名，服苗儿童746名，接种率94.55 第二轮服苗1256名，接种率96.10 调查农村儿童610名，服苗儿童604名，接种率99.02% 城区儿童789名，服苗儿童740名，接种率93.79,督导结果,报告接种率 第一轮应种人数2419481人，实种人数2367976人，报告接种率97.87 第二轮应服苗人数2135269人，实际服苗2101202人，报告接种率98.41 常住儿童与流动儿童服苗率没有

11、差别，均达到了省规定的95%要求,第一轮快速评估接种率,第二轮快速评估接种率,存在的问题,经费落实不到位 部分市、县（市、区）没有落实经费，更无本次强化免疫专项工作经费，其活动经费均为自筹 部分市、县（市、区）仍收取13元的服务费甚至有的市、县（市、区）仍收取疫苗管理费,存在的问题,个别地区未按照方案要求开展活动 本轮督导中发现，个别地区未按照方案要求进行适龄儿童摸底登记工作，强化免疫仍然采用常规免疫的形式，特别是城区，仅仅依靠接种门诊自身力量开展本次活动，没有充分发挥社会各级力量，从而导致工作进度缓慢，在快速评估时，疫苗刚运到不久，强化免疫活动仍然在进行中。,存在的问题,卡证建设不规范 部分

12、区县存在脊髓灰质炎强化免疫记录未上证，强化免疫的摸底登记不全、接种登记填写不规范等问题。 有个别县的卡介苗没有按照卫生部有关方案的要求在儿童出生后二十四小时内在其出生医院接种，而是于出生数月后在乡镇接种点接种，难以确保接种的及时性。,存在的问题,城区儿童接种率明显低于农村儿童 由于城区当地儿童居住地多不固定，其流动性远比农村儿童大，另外，城区也是外地流动儿童的聚集地，因此，对城区儿童的管理更加困难。同时城区门诊向儿童提供的预防接种服务多数是被动式服务。 此外，部分城区存在强化服苗接种点布局不合理、宣传工作不够深入，儿童家长对强化免疫活动不了解，从而影响了接种率。,存在的问题,个别地区在督导检查

13、中弄虚作假 本次督导发现有个别地区为片面的追求较高的接种率采取一种错误的方式迎接本次督导检查，在强化免疫接种率快速评估过程中没有本着实事求是的态度，企图弄虚作假，应引起高度重视。,VDPV调查处理,脊灰疫苗衍生病毒（Vaccine Derived Polio Virus, VDPV）,Structural Region,Non-structural Region,P1,P2,P3,3 NTR,A,n,在VP1段(900-906个碱基)的核苷酸与疫苗株差异1-15%； 能够导致人与人之间的传播；致病性较强； 在生物学性状上很难与脊灰野病毒区分； VDPV可在低OPV覆盖率地区长时间循环，引起脊灰

14、暴发。,已知VDPV的来源,免疫缺陷脊髓灰质炎疫苗衍生病毒 （immunodeficient vaccine-derived poliovirus， iVDPVs） 来源于同一免疫缺陷病人，由于疫苗株病毒在其体内长期复制和排毒而产生的VDPV。 其它脊髓灰质炎疫苗衍生病毒 （ vaccine-derived poliovirus，VDPV） 指单个脊灰疫苗衍生病毒，可来源于免疫力正常的AFP病例、接触者、健康人群或环境标本。 循环脊髓灰质炎疫苗衍生病毒 （circulating vaccine- derived poliovirus，cVDPVs） 从2例以上AFP病例中分离到的序列相关的VD

15、PV。,2000-2007年全球cVDPV事件一览表,截至2008年2月28日，WHO,我国已发现的VDPV病例回顾,2001年 四川1例（ 型） ，9个碱基变异 2002年 四川1例（ 型） ，10个碱基变异 安徽1例（型） ，9个碱基变异 2004年 贵州2例（cVDPVs ，型）9、11个碱基变异 2005年 安徽1例（、型），10-32个碱基变异 2006年 广西（型） ，13个碱基变异 2007年 山东2例（型）， 9、13个碱基变异 广西1例（型）， 9个碱基变异 山西1例（型）， 9个碱基变异,8月2/3日,采便（苏州）,10月14日,2型VDPV,11月5-6日,首轮应急接种,

16、12月5-6日,次轮应急接种,05年7月31日,麻痹,11月10日,2+3型VDPV,首例iVDPV死亡（安徽）,2006年1月起,居家隔离、消毒 静滴免疫球蛋白,11月18日,诊断为iVDPV,07年3月31日,因严重肺部感染死亡,山东省VDPV调查处理,背景,2007年4月29日晚，省CDC接到国家CDC电话通知： 山东省送检的国编号为CHN11032-1、CHN11032-2和CHN11033的2例AFP病例标本分离株，经核苷酸序列测定和分析，鉴定出3株脊灰型衍生病毒（VDPVs）。 经核查，上述3株病毒分别来自我省滨州市的无棣县（1株）和济宁市的兖州市（2株）近期上报的2例AFP病例标

17、本。 省疾控中心立即将有关情况向省卫生厅领导汇报。 省卫生厅接到报告后高度重视，专门成立了以包文辉副厅长为组长的调查处理领导小组，召开专题会议，连夜制订出调查提纲，研究防控措施，立即组成以省疾控中心主任和分管主任为组长的两个专家调查组，于4月30日上午赶赴现场调查处理，并责成市、县两级卫生行政部门全力配合做好调查处理工作。 卫生部派出的以国家疾控中心免疫规划中心李黎副主任为组长的调查组一行5人，先后于4月30日和5月1日抵达无棣县和兖州市，与我省共同进行了调查。,3株脊灰型VDPV的地理位置,山东省型VDPV毒株进化树图,病例核实（一）,杨 *，男，2003年12月28日出生，滨州无棣人。OP

18、V服苗史11次。最后一次服苗时间为2007年1月5日，为全省开展的强化免疫，疫苗为中国医学科学院医学生物学研究所产品（批号为2006100201，有效期为2008年10月9日）。就诊前无外出史，其家长1年内也无外出史，家里也无外地亲戚朋友探望。 2007年3月3日发热，体温38.6，肌注退烧药物后，体温恢复正常。3月4日发现该患儿四肢无力，行走时摔倒，当时未就诊。3月8日，患儿至无棣县人民医院就诊，以肌力下降待查（1.多发性硬化临床可疑? 2.正常血钾性周期麻痹？）收住入院。 入院查体：体温36.2，四肢无力，生理反射存在，病理反射未引出，无脑膜刺激征。 血常规：WBC7.5109，N 0.4

19、87，L 0.431，Hb 128g/l，；血总蛋白61.3g/L，白蛋白39.5 g/L,免疫球蛋白IgG 9.08 g/L, 免疫球蛋白IgA 1.06 g/L, 免疫球蛋白IgM 1.47 g/L,C3 0.92 g/L, C4 0.24 g/L,C反应蛋白2.0mg/L。 入院后给予对症支持治疗，3月23日治愈出院。出院诊断为：格林巴利综合征。,病例核实（二）,广*，男，2006年11月13日出生，济宁兖州人。出生后第7天发现患儿患有肛周脓肿并已形成肛瘘，于12月7日到兖州市人民医院就诊并切开引流，2007年1月29日因咳嗽及肛周脓肿再次到兖州市人民医院住院8天，于2月6日出院。目前肛

20、周脓肿仍未痊愈，患儿腹泻时偶有复发。 OPV服苗史2次，1次在麻痹前，服苗日期为2007年1月15日，接种地点为兖州市卫生防疫站接种门诊，疫苗为北京天坛生物制品股份有限公司产品（批号2006100707，失效期：2008年10月15日）；发病前患儿及其父母无外出史，其堂叔（住其斜对门）在陕西工作1年，并在患儿未满月时返回家中探望，曾与患儿接触。 2007年2月9日发热，最高体温37.8，于当天到兖州市人民医院就诊，取药后回家治疗（据家长说为抗病毒药），双侧臀部肌肉注射，当天退热。2月11日左右发现左下肢活动不灵，但家长未重视，没有及时就诊，26日才到兖州市人民医院就诊，接诊医生建议其去上级医院

21、确诊。2月27日患儿到济宁医学院附属医院就诊，以嗜神经病毒感染收住医院，接诊医生当天对该病例进行了AFP报告。,接种率快速评估（滨州）,接种率快速评估（济宁）,AFP病例主动搜索,对市、县、乡三级医疗机构儿科、神经内科、传染科进行20042007年AFP病例的主动搜索，未发现医疗机构AFP漏报病例 对病例所在县所有乡镇、街道办事处均开展了入户主动搜索，均未发现漏报病例,同期住院病例调查,对与患儿广*在济宁市医学院附属医院同期（该病例入院前后1周）及麻痹前在兖州市人民医院住院治疗肛周脓肿的同病房及其附近病房住院的病例进行了调查。 对患儿杨*住院前2周至出院后1周内的同病房及其附近病房的住院病例来

22、源进行了追踪调查。 以上调查未发现2例病例有任何关联。,接触者标本采集,无棣县采集了66份，沾化县采集了60份，兖州市采集了62份（后续又采集60份）。 采集病例接触者血清标本共计125份,采取的措施,召开紧急会议 2007年5月8日卫生厅召开由济宁、滨州、德州市卫生局分管局长、疾控中心主任和免疫预防管理科科长；济宁市高新区、兖州市、无棣县、沾化县和庆云县卫生局局长、疾控科科长、疾控中心（卫生防疫站）主任（站长）和免疫预防管理科科长参加的紧急会议。,采取的措施,下发脊髓灰质炎疫苗衍生病毒感染者管理方案 感染者隔离 为避免VDPV感染者与其他人群的密切接触，实行病家隔离。 隔离期间，前4周每周1

23、次、以后每2周1次，连续采集感染者合格粪便标本进行病毒分离。 连续间隔2周的两次检测结果VDPV均呈阴性后，方可解除对感染者的隔离。 为便于对感染者排泄物的消毒与管理，隔离期间感染者必须使用单独的卫生间或便器。 病家及感染者排泄物的消毒 对分泌物、排泄物用2倍量的20漂白粉乳液拌匀后，静止2h后倾倒。 对使用的便器用3漂白粉澄清液浸泡2h 对被污染的食具、玩具及生活用品，可进行煮沸15min或采用0.1漂白粉澄清液浸泡0.5h 对衣物、被褥可在日光下曝晒2d，室内地面、家具可用1200消毒灵或0.5过氧乙酸喷洒或擦拭 疑似VDPV感染者管理人员 对VDPV感染者的管理落实到人。如感染者所在村或

24、居委会有负责防保的工作人员，由其负责感染者的隔离、每日对病家及感染者排泄物消毒；感染者所在村或居委会没有负责防保的工作人员时，由乡镇卫生院或县级疾控机构派专人负责病家及感染者的管理。,采取的措施,下发关于在部分地区开展急性弛缓性麻痹病例日报告的通知 济宁市、滨州市和德州市实行AFP“零”病例日报告制度 各级各类医疗机构未发现AFP病例时，应于当天向辖区县级疾控机构进行AFP“零”病例报告 县级疾控机构汇总全县（市、区）情况后，确认无AFP病例时，于次日8时30分向市CDC进行AFP“零”病例报告 市CDC汇总全市情况后，确认无AFP病例时，于次日10时向省CDC进行AFP“零”病例报告。,采取

25、的措施,下发山东省部分地区脊髓灰质炎疫苗应急免疫活动实施方案 在济宁市的兖州市、高新区；滨州市的无棣县、沾化县；德州市的庆云县 开展1次2轮脊灰疫苗应急免疫活动,OPV应急免疫报告接种率汇总表,兖州、无棣脊灰应急免疫第一轮接种率快速评估调查表,兖州、无棣、沾化脊灰应急免疫第二轮接种率快速评估调查表,病例原始粪便标本复检,自4月30日开始，省CDC立即对2例疑似VDPV病例原始粪便标本进行了复检，结果显示：分离到的PV与原来检测结果相同（病例一：PV型；病例二：PV+型）。上述分离物送国家脊灰实验室进行型内鉴定和序列测定结果也相同。,病例后续粪便标本跟踪检验,病例一，采集后续标本31份，第4份标

26、本检出型脊灰病毒，国家实验室6月17日结果显示2个核甘酸变异，第1017份标本为ECHO30型肠道病毒，其余标本结果均显示阴性。 病例二采集后续标本15份经检测结果均显示阴性,病例病例接触者PV分离情况,两地健康儿童脊灰中和抗体水平（GMT）,结论,根据调查结合临床表现，病例一临床诊断为GBS，可排除VDPV感染导致的病例，为VDPV感染者，其VDPV的来源有待于进一步调查和实验室的检测；病例二为典型的脊灰发病过程，且残留麻痹，为VDPV感染导致的病例。 两病例一例为VDPV病例，一例为VDPV感染者，尽管在分子生物学上具有一定的同源性，但两例病例在地域上相隔300Km，从没有发生接触，经过详

27、细的流行病学调查，也没有发现二者之间存在何直接和间接的联系，因此，上述的VDPV病例是一起孤立的个案，与另一例VDPV感染者之间没有关联，故没有形成cVDPVs。 我省VDPV病例和感染者发生在高OPV免疫覆盖率地区，均有OPV免疫史，自身免疫功能正常，其中病例一有11次OPV免疫史，这种情况下出现VDPV病例有待于进一步研究。,VDPV病例调查思路,AFP监测系统数据分析 病例居住地现场调查 个案调查 核实病例 了解当地OPV接种情况 入户、入院病例主动搜索 高危和残留麻痹病例分析 接触者采便 （后续采便） 实验室筛查 结合流行病学调查结果、病例临床表现、实验室结果等，判定其危险性，决定其后

28、续行动。,VDPV病例处理原则（1）,成立调查小组，由流行病学和临床专家共同组成,赴现场开展病例核实、流行病学调查等工作。 采集30名病例接触者健康儿童标本，带冰尽快运送至省级脊灰实验室进行检测。省级脊灰实验室应尽快将脊灰病毒阳性分离物送国家级脊灰实验室进行型内鉴别和基因测序。 对发病县及毗邻县进行常规接种率快速评价，调查年龄范围为5岁以下儿童。 对发病县及毗邻县的各级各类医疗机构开展AFP病例的主动搜索 查阅过去2年相关科室的门诊日志、出入院记录或病案，与医务人员交谈，调查有无漏报病例， 记录主动搜索结果； 同时开展社区病例搜索工作。 省级专家诊断小组应对病例发生县及毗邻县近2年AFP病例，

29、特别是残留麻痹病例进行复核。,VDPV病例处理原则（2）,省级卫生行政部门根据接种率调查结果和AFP监测情况确定是否开展脊灰疫苗强化免疫活动。 如发现当地脊灰疫苗接种率85%，则需开展脊灰疫苗强化免疫。接种范围和儿童年龄由省级卫生行政部门根据实际情况决定。 建议强化免疫年龄范围为04岁或扩大年龄组。至少以县为单位，开展2轮，时间间隔1个月。做好强化免疫活动的督导和接种率的快速评价，对接种率95%的地区应进行查漏补种工作。 省级疾病预防控制机构在今后1年内，对病例所在县及毗邻县AFP监测医院开展2次以上的主动搜索。 对VDPV病例进行追溯和跟踪调查，寻找病例发生的流行病学和病毒学证据。,小结,V

30、DPV将是我国和世界上使用OPV国家消灭脊灰的一个重要内容和新的挑战。 低接种率是主要原因。 有长期携带的可能。 有可能在低接种率地区和边远地区循环。 与野毒同时流行 印度尼西亚 尼日利亚 是考虑OPV转向IPV的一个重要因素。,要求,需要提高对VDPV的关注程度。 加强监测，提高各级人员的意识，做为培训的一项内容。 需要关注不足1变异率的VDPV。 以野毒的高度来对待和处理VDPV。,当前消灭脊灰存在的主要问题,我国自2000年实现无脊灰证实，部分地方有麻痹松懈思想和厌战情绪。 实施扩大免疫规划后，部分地区经费落实不到位，基层工作人员工资没有保障，严重影响其工作积极性，一定程度上导致接种率出

31、现滑坡。 近几年我省各级疾控机构AFP监测人员变动较大，人员培训不到位，造成部分地区AFP监测质量出现下滑。 流动儿童不断增加，一方面增加了预防接种的难度，同时也增加了AFP监测的难度。 部分医院主动监测流于形式。 最近几年，VDPV病例和cVDPVs的不断出现，使我们的工作面临更严峻的考验。,山东省急性弛缓性麻痹病例监测方案,监测目的:,及时发现输入性脊灰野病毒，采取措施防止病毒传播，保持无脊灰状态。 及时发现脊灰疫苗衍生病毒（以下简称VDP）及其循环，采取措施控制病毒进一步传播。 评价免疫工作质量，发现薄弱环节。 监测脊灰病毒变异情况，为调整疫苗免疫策略提供依据。,监测病例定义:,急性弛缓

32、性麻痹（AFP）病例 高危AFP病例： 聚集性临床符合病例 ： 脊灰疫苗衍生病毒（VDPV）病例（简称VDPV病例）：,病例定义： 所有15岁以下出现急性弛缓性麻痹症状的病例 任何年龄临床诊断为脊灰的病例均作为AFP病例。 诊断要点： 急性起病 肌张力减弱 肌力下降 腱反射减弱或消失。,急性弛缓性麻痹（AFP）病例,常见的AFP病例,（1）脊髓灰质炎 （2）格林巴利综合征（感染性 多发性神经根神经炎，GBS） （3）横贯性脊髓炎、脊髓炎、 脑脊髓炎、急性神经根脊髓炎 （4）多神经病（药物性多神经病，有毒物质引起的多神经病、原因不明性多神经病） （5）神经根炎 （6）外伤性神经炎（包括臀肌药物注

33、射后引发的神经炎) （7）单神经炎；,（8）神经丛炎 （9）周期性麻痹（包括低钾性麻痹、高钾性麻痹、正常钾性麻痹） （10）肌病（包括全身型重症肌无力、中毒性、原因不明性肌病） （11）急性多发性肌炎 （12）肉毒中毒 （13）四肢瘫、截瘫和单瘫（原因不明） （14）短暂性肢体麻痹,高危AFP病例,年龄小于5岁、接种OPV次数少于3次或服苗史不详、未采或未采集到合格大便标本的AFP病例 临床怀疑为脊灰的病例。,聚集性临床符合病例,同一县（区）或相邻县（区）发现2例或2例 以上的临床符合病例 发病时间间隔2个月以内。,脊灰疫苗衍生病毒（VDPV）病例,AFP病例大便标本分离到VDPV。该病毒与原

34、始疫苗株病毒相比，VP1区全基因序列变异介于1%15%之间 。 如发生2例或2例以上相关的VDPV病例，则视为VDPV循环（cVDPVs）。,病例分类,分类标准:AFP病例分类参照WHO推荐的病毒学分类标准。省级专家诊断小组根据脊灰实验室检测结果，结合流行病学、临床等资料对AFP病例进行诊断分类 脊灰野病毒确诊病例：凡脊灰野病毒检测阳性的AFP病例为脊灰野病毒确诊病例。 VDPV病例：从大便标本中分离出VDPV，经省级专家诊断小组审查 ，临床不能排除脊灰诊断的病例。 脊灰排除病例：具备下列条件之一者。 （1）凡是采集到合格大便标本，未检测到脊灰野病毒和VDPV的病例； （2）无标本或无合格标本

35、，未检测到脊灰野病毒和VDPV，无论60天随访时有无残留麻痹/或死亡、失访，经省级专家诊断小组审查，临床排除脊灰诊断的病例。 脊灰临床符合病例：无标本或无合格标本，未检测到脊灰野病毒和VDPV，无论60天随访时有无残留麻痹/或死亡、失访，经省级专家诊断小组审查，临床不能排除脊灰诊断的病例。,AFP病例分类流程图,监测内容（一）,AFP病例报告： 各级各类医疗卫生机构和人员发现AFP病例后，城市在12小时、农村在24小时内以最快的方式报告到当地县级疾控机构。 报告内容包括：发病地点、家长姓名、患者姓名、性别、出生日期、麻痹日期、临床初步诊断等 县级疾控机构应建立AFP病例专报记录本，登记接到报告

36、时间、报告人、报告单位、报告内容、记录人等内容。 接到报告的县级疾控机构在接到报告后48小时内以电话等形式同时上报省、市级疾控机构。,主动监测： AFP主动监测医院： 所有乡级医院及县级以上综合性医院、神经专科医院、儿童医院、传染病医院、综合性中医医院等均为AFP主动监测医院，应每旬开展AFP病例主动搜索工作。 主动监测工作的内容： AFP主动监测医院每旬开展本院的AFP病例的主动搜索；县级疾控机构应每旬对辖区内AFP主动监测医院开展主动搜索。 开展主动监测时，监测人员应到监测医院的儿科、神经内科（或内科）、传染科的门诊和病房、病案室等，查阅门诊日志、出入院记录或病案，并与医务人员交谈，主动搜

37、索AFP病例，并记录监测结果。如发现漏报的AFP病例，应按要求开展调查和报告。 主动监测报告 AFP主动监测医院应于次旬2日前、以报表形 式向辖区县级疾控机构报告“AFP监测医院旬报表” ；AFP主动监测医院如经过核实未发现就诊AFP病例，应进行 “零” 病例报告。县、市级疾控机构分别于次旬3、6日前将“AFP监测医院旬报汇总表”录入中国免疫规划监测信息管理系统，通过电子邮件逐级上报。 县级疾控机构对监测医院进行AFP病例主动监测时应填写“AFP病例主动监测记录表” ，并于次月3日前将上月主动监测结果录入数据库，形成汇总数据，通过电子邮件逐级上报。,监测内容（二）,监测内容（三）,病例调查：

38、个案调查： 接到AFP病例报告后，县级疾控机构应在48小时内派专业人员对病例开展个案调查，在临床医生配合下，详细填写“急性弛缓性麻痹病例个案调查表” ，并将个案调查表上报市、省级疾控机构 由省级疾控机构将个案调查表录入数据库并上报国家。 调查步骤： 了解发病过程：应了解麻痹发生时间、是否有发热/腹泻、麻痹部位是否对称、是否疼痛、有无外伤或注射史、就诊过程、OPV服苗史等。 进行神经学检查：重点检查肌力、肌张力、腱反射、肌萎缩和肢体活动情况。 填写个案调查表：要求完整、准确填写，避免缺项和漏项。如有调查表中未包括的症状或体征可用文字说明；调查时力求明确临床诊断。,高危AFP病例和聚集性临床符合病

39、例的调查 详见高危AFP病例和聚集性临床符合病例调查指南（卫疾控免疫1999第63号）。 VDPV病例、输入性脊灰野病毒病例等的调查 对于VDPV病例、VDPV循环病例和输入性脊灰野病毒病例，除进行个案调查外，还应到病例居住地进行现场调查，了解当地OPV接种情况，并结合其年龄、临床表现等特征，判定其危险性，决定其后续关注程度。调查内容详见输入性脊灰野病毒病例和VDPV循环病例应急处理预案（另行下发）。,监测内容（四）,AFP病例随访： 在麻痹发生60天后，要对所报告的AFP病例进行随访。随访由县或市级疾控机构完成，随访必须要见到病例本人，建议随访者为对该病例进行过调查的人员。 随访时要填写“A

40、FP病例麻痹随访表”，随访表填写完成后要及时（麻痹75天内）上报市、省级疾控机构。 在病例首次进行个案调查时没有明确临床诊断的病例，力求在随访时能够得出明确诊断，以补充个案资料。必要时组织省级专家组专家进行访视。,监测内容（五）,AFP病例的专家诊断： 各省应成立由具有AFP诊断经验的流行病学、病毒学、临床医学（神经内科、儿科、传染病学）等方面专家组成AFP病例分类专家诊断小组，定期开展诊断工作，工作内容及要求详见省级AFP病例分类专家诊断小组工作规范（卫疾控免疫1999第63号）。,监测内容（六）,实验室监测： AFP病例标本的采集 对所有AFP病例应采集双份大便标本用于病毒分离。标本的采集

41、要求： 在麻痹出现后14天内采集 两份标本采集时间至少间隔24小时 每份标本重量5克（约为成人的大拇指末节大小）。,接触者标本的采集： AFP病例接触者：以下情况应采集AFP病例的5名接触者（原则上5岁以下）大便标本。 每年AFP病例大便标本数少于150份的省； 未采集到合格大便标本的AFP病例； 根据临床或流行病学资料高度怀疑为脊灰的AFP病例； 死亡的AFP病例。 VDPV病例、输入性脊灰野病毒病例接触者 对于VDPV病例、VDPV循环病例和输入性脊灰野病毒 病例，其接触者标本的采集要求见输入性脊灰野病毒病例和VDPV循环病例应急处理预案。,原始标本运送： 标本采集后要在7天内送达省级脊灰

42、实验室，标本应冷藏运送，在送达省脊灰实验室时带冰且包装完整。标本的运送要符合国家对标本运送的有关要求。 采集的标本应有完整的登记资料，一并送达省脊灰实验室。标本标签登记要清楚，标本送检表项目要填写完整。 省级实验室检测： 标本送达省级脊灰实验室后要及时进行标本登记、编号，并于-20保存备检。 省级脊灰实验室要按照WHO脊髓灰质炎实验室手册（现行版）进行病毒分离及型别鉴定。,阳性分离物运送： 省级脊灰实验室应在分离定型后14天内将脊灰病毒阳性分离物送达国家脊灰实验室 标本应冷冻运送，在送达国家脊灰实验室时带冰且包装必须完整标本的运送同时要符合国家对标本运送的有关要求 结果报告与反馈： 省级脊灰实

43、验室应在收到标本后28天内将标本检测结果，包括脊灰病毒阴性、脊灰病毒阳性型别和非脊灰肠道病毒（NPEV），反馈给同级流行病学监测人员和下级送检单位。 省级脊灰实验室要将国家鉴定结果及时反馈给同级流行病学监测人员和下级送检单位。,监测内容（七）,疫情处理： 当发生高变异株AFP病例、VDPV病例、VDPV循环病例或输入性脊灰野病毒病例时，应按照输入性脊灰野病毒病例和脊灰疫苗衍生病毒循环病例应急处理预案的要求进行处理。,监测内容（八）,AFP监测评价指标及资料分析 监测系统评价指标： 监测的敏感性 15岁以下儿童非脊灰AFP病例报告发病率1/10万。 监测的及时性 AFP病例监测报告（包括“零”病

44、例报告）及时率80%； AFP病例报告后48小时内调查及时率80%； AFP病例14天内双份合格大便标本采集率80%； AFP病例大便标本7天内送达省级脊灰实验室及时率80%； 省级脊灰实验室28天内完成AFP病例大便病毒分离及时率80%； 阳性分离物在14天内送国家脊灰实验室的及时率80%； AFP病例麻痹60天内完成病毒型内鉴别及时率80%； AFP病例麻痹75天内随访及时率80%； 监测的完整性 省级对高危AFP病例和聚集性临床符合病例调查处理率达到100%； 旬报完整性 实际监测报告数/应监测报告数100% （应报告数=报告点数报告频率） 主动监测报表完整性 实际监测报告数/应监测报告

45、数100% （应监测报告数=报告点数报告频率）,监测系统资料分析： AFP病例流行病学分布： 以县、市或省为单位绘制病例散点图；以市地为单位统计AFP发病率。每年重点分析15岁以下人口已达10万而AFP报告发病率1/10万的地区，寻找原因。也可对15岁以下人口累计人口已达10万而没有AFP病例报告（或报告敏感性较低）的县级单位进行分析，寻找原因。分析病例的年龄构成和时间分布。 AFP病例免疫史： 计算AFP病例OPV“零”剂次免疫、未全程免疫、全程免疫和不详所占比例，分析儿童未全程免疫原因，重点分析“零”剂次免疫儿童。 AFP病例大便标本采集及检测结果： 计算未采集、采集单份、双份标本病例所占

46、比例，脊灰病毒阳性率、各型别分离数，非脊灰肠道病毒分离率等。 分析AFP监测系统及时性、完整性： 计算相关的监测指标，评价监测系统运转质量，分析存在的问题。,工作质量评价： 个案调查表、随访表填写的真实性和完整性（有无缺项、有无逻辑错误，与实际情况是否相符等）。 省、市级是否定期对基层的AFP病例监测工作进行检查、督导。 省级AFP专家诊断小组活动频次、活动的及时性以及资料完整性。,监测内容（九）,资料管理与信息反馈： 资料管理： 各级疾控机构要将所有的AFP监测资料（电话报告记录、旬报、主动监测报表、个案调查表、随访表、AFP病例专家诊断资料、高危AFP病例、聚集性临床符合病例等调查资料、A

47、FP病例标本送检表、AFP病例标本实验室检测记录、AFP病例标本实验室检测结果报告单等）至少每年度整理一次，归档保存。同时做好AFP监测网络数据库的备份和保存。相关资料至少保存至全球证实消灭脊灰后。 信息反馈与交流： 省级应定期分析监测数据，并将监测结果反馈到下级疾控机构。反馈可采用简报、通报等方式。内容应包括各项监测指标完成情况、存在问题和建议等。 各级对AFP监测问题应随时进行信息交流和沟通。,监测内容（十）,异地AFP病例监测管理： 异地AFP病例是指非本地户籍的AFP病例。如病例麻痹前在本地居住35天以上，则不属于异地AFP病例。异地AFP病例归属原居住地县级以上疾控机构管理。异地病例

48、可分为跨省异地AFP病例和本省异地AFP病例（跨县或跨市）。 异地AFP病例的报告、调查、采样送检、随访等各项监测工作，由病例暂住地的县级以上疾控机构负责完成。病例标本检测由采样送检单位所在的省级脊灰实验室负责。,省级疾控机构收到报告的异地AFP病例后，应及时将病例资料（个案调查表等）传真并邮寄报告病例归属地省级（跨省异地AFP病例）或市级（本省异地AFP病例）疾控机构。异地AFP病例实验室结果，由省级脊灰实验室传真并邮寄报告病例归属地省级（跨省异地AFP病例）或市级（本省异地AFP病例）疾控机构。 病例归属地疾控机构接到异地报告的AFP病例后，应及时与病例当时所在地省级（跨省异地AFP病例）

49、或县级（本省异地AFP病例）疾控机构沟通，收集该病例的个案、病案、实验室、随访等资料进行综合管理。各相关疾控机构，特别是省级疾控机构，应协助病例归属地疾控机构做好异地AFP病例的各项监测工作。,各级职责（一）,省级疾病预防控制机构： 收集并分析县、市级上报资料，对AFP病例实行个案管理；每月定期将本省病例监测资料传送国家级疾控机构；监督、指导各地AFP各项监测活动的开展；对市、县级疾控机构和有关医疗机构人员培训；定期对监测资料进行分析与评价，及时向本级卫生行政部门报告，并向下级疾控机构反馈；根据监测结果确定本省监测薄弱地区和高危人群，组织开展相关调查研究；组织对高危AFP病例、聚集性临床符合病

50、例、VDPV病例的调查和处理；负责省级脊灰实验室的管理，确保监测质量；评价本省AFP监测状况，向卫生行政部门提出本省维持无脊灰策略与措施的建议；与国家和其它省（自治区、直辖市）沟通和信息交流，协调异地AFP病例报告、调查及其它相关事宜。,各级职责（二）,市级疾病预防控制机构： 收集辖区内县级疾控机构及有关医疗机构AFP病例疫情报告及个案调查表，对县级疾控机构报告的资料进行审核，按规定向上级疾控机构报告；监督、指导县级各项监测活动的开展；负责对县级疾控机构和有关医疗机构人员培训；监测辖区内病例的发生情况，参与高危AFP病例、聚集性临床符合病例的调查；评价辖区内病例监测现状，并向本级卫生行政部门和

51、上级疾控机构报告。 县级疾病预防控制机构： 收集辖区内AFP病例报告，按规定向上级疾控机构报告；开展AFP病例调查、标本采集、运送及病例随访工作；负责辖区内病例的主动监测工作；负责对辖区内各级医疗卫生机构相关人员AFP监测的培训；对辖区内病例监测工作开展督导、检查，评价监测质量，并向上级疾控机构和本级卫生行政部门报告监测工作情况。,各级职责（三）,各级医疗机构： 负责本医院AFP病例发现与报告工作 制定本单位监测报告程序和工作制度，在本单位开展病例的主动监测 在疾控机构指导下组织开展对预防保健科、儿科、神经内科、传染科、病案室等相关科室和人员的AFP监测培训 协助疾控机构进行AFP病例调查、标

52、本采集并开展主动监测工作 收集、补充AFP病例的临床资料，提供给辖区疾控机构。 各级卫生行政部门： 负责对辖区内AFP监测的组织领导，保障工作必须经费，对辖区监测工作进行评估、督导与考核。,监测中需要注意的问题,病例快速报告 医疗机构城市12小时、农村24小时县级疾控中心 县级48小时内报告省级 病例调查 个案表填写要求完整、准确、符合逻辑 麻痹后60天随访，随访表75天内送省疾控中心 麻痹后14天内采集双份标本，间隔至少24小时，标本不少于5克，带冰送省级实验室 高危AFP病例及临床符合病例调查处理 反应速度 处理的方式、方法 旬报、月报、主动监测 电子、书面 及时、准确 标本采集运输 标本

53、采集要求 标本运输要求,疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎病例诊断依据及治疗参考意见,背景,VAPP概念 1962年美国Tany首先报道. VAPP是指因机体免疫缺陷、免疫低下 或其他原因，在接种或接触OPV后，对正常人不致病的疫苗株，而对这些人却成为致病的病原，临床特征类似脊灰的病例。 流行病学的特点 VAPP发生率很低，报道不一。OPV服苗者与接触者发生率分别为0.71/100万剂和0.15/100万剂。我国上海市有报道VAPP发生率0.52/100万剂。 人群分布:OPV接种者，常为岁首次服苗者，与OPV接种者接触的人多为20岁未接种或未全程接种过OPV的成人。据kowane报道，第次接种OPV发

54、生VAPP概率/52万，第二次为1/230万。,背景,VAPP均为散发，无季节和高峰地区分布。 WHO一项研究显示，服苗者中疫苗株型所致VAPP最多。接触者 II 型最多。,背景,VAPP发病机制探讨 与疫苗株病毒的基因突变有关，导致毒力增强 近年研究分离病毒如VPI区核酸序列发生了变异， OPV株在人肠道内复制的过程发生变异，一些变异可导致高水平神经毒力的回复，引起VAPP 与机体免疫缺陷有关 VAPP主要诱发因素是原发性或继发性免疫缺陷病，肛旁脓肿没有被认为是一种免疫缺陷病。 VAPP和肛旁脓肿相关性正在研究中。 VAPP次要诱因是在服用OPV后30天内，进行了注射（主要是抗生素） 199

55、5年罗马尼亚一项研究表明，在服用OPV后30天内多次进行抗生素注射，更易引起VAPP，有人称其为“诱发脊灰”。,诊断依据：,诊断依据疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎（vaccine associated paralytic poliomyelitis, VAPP）病例的诊断依据参考中华人民共和国卫生部2005年月颁布的预防接种工作规范。VAPP确诊病例包括服苗者疫苗相关病例和服苗接触者疫苗相关病例。,服苗者疫苗相关病例诊断依据： 服用活疫苗（多见于首剂服苗）后435天内发热，640天出现急性弛缓性麻痹，无明显感觉丧失，临床诊断符合脊髓灰质炎（以下称脊灰）。 麻痹后未再服用脊灰活疫苗，粪便标本只分离到脊

56、灰疫苗株病毒者。 如有血清学检测脊灰IgM抗体阳性，或中和抗体或IgG抗体有倍增高并与分离的疫苗病毒型别一致者，则诊断依据更为充分。,服苗接触者疫苗相关病例诊断依据： 与服脊灰活疫苗者在服苗后35天内有密切接触史，接触后660天出现急性弛缓性麻痹，符合脊灰的临床诊断。 麻痹后未再服用脊灰活疫苗，粪便中只分离到脊灰疫苗株病毒者。 如有血清学特异性IgM抗体阳性或IgG抗体（或中和抗体）4倍以上升高并与分离的疫苗株病毒型别一致者，则诊断依据更为充分。 VAPP疑似病例：指符合上述第项，但不具有相应的第2及第3项相关病毒分离及血清学结果，不能明确诊断或排除者。,VAPP属于预防接种的异常反应,异常反

57、应定义： 是指合格的疫苗在实施规范接种过程后，造成受种者机体组织器官功能损害，相关各方面均无过错不良反应，任何医疗单位或个人均不得做出预防接种异常反应诊断。 根据卫生部文件要求各级医疗机构在治疗过程中，凡遇到急性弛缓性麻痹症状的病例，必须诊断慎重，在不能明确病因的情况下，均作为“急性弛缓性麻痹（原因待查）”诊断，不能做出“类脊灰”或脊灰（原因待查）等其他诊断。此外国际疾病分类无此诊断名称。,治疗参考意见：,具体可分为三期： 瘫痪期 恢复期 后遗症期,瘫痪期：,瘫痪期是指从瘫痪症状出现至病情稳定、肌肉功能开始恢复的一段时间，一般为出现肌肉瘫痪之后12周。此期治疗主要包括： 1卧床休息，合理营养和

58、护理。 2对症治疗：对于可能发生的高热、惊厥、呼吸衰竭等严重症状，及时采取相应的退热、止惊、脱水等治疗。及时清理呼吸道分泌物，保证呼吸道通畅，重症病例出现呼吸肌麻痹时及时给予辅助通气。必要时选用适宜的抗生素，防治肺部继发感染。 3保持瘫痪肢体于功能位。 4加强瘫痪肢体关节被动运动，防止功能障碍及畸形。 5瘫痪肢体肌肉按摩及被动运动，防止肌肉萎缩。 6适当选用神经营养类中、西药物。,恢复期：,肌肉出现瘫痪后12年为恢复期。 此期治疗主要包括： 1注意保持瘫痪肢体于功能位。 2加强瘫痪肢体关节被动运动，防止功能障碍及畸形。 3瘫痪肢体肌肉按摩及被动运动，防止肌肉萎缩。 4进行必要的康复训练，包括物

59、理疗法（PT）及作业疗法（OT），促进肌力和功能恢复。 5酌情给予理疗，如电刺激，促进肌肉功能恢复。 6根据病情，继续应用神经营养类中、西医药物个月。,后遗症期 ：,一般指发病12年后仍存在瘫痪症状者。此期治疗主要包括： 1继续进行必要的物理疗法（PT）及作业疗法（OT）等康复训练，以促进瘫痪肢体肌力和功能的恢复。如：主动、被动关节活动训练；增强肌力训练；增强肢体运动功能训练（如：站立、行走功能训练）。 2根据病情，继续给予理疗，如电刺激，促进肌肉功能恢复。 3有适应证者使用矫形器治疗畸形。 4不能通过矫形器矫治的畸形，可考虑手术治疗。,高危AFP病例和聚集的临床符合病例调查指南,背景与目的：,世界卫生组织(WH0)西太区消灭脊灰证实委员会第四次会议今年8月在马尼拉召开，决定明年10月完成西太区无脊灰证实，要求各成员国要在明年8月向西太区消灭脊灰证实委员会提交国家消灭脊髓灰质炎证实文件，文件要求各国提供有关“过去三