妊娠期糖尿病患者年龄及体质因素和发病相关性

硕士学位论文原创性声明本人所呈交的硕士学位论文，是在导师翟凤霞副教授的指导下，独立进行科学研究工作所取得的成果。除文中已特别加以注明引用的内容外，论文中不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明并致谢。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。特此声明。论文作者（签名）年月日硕士学位论文使用授权声明本人已完全了解河南中医学院有关保留、使用硕士学位论文的相关规定，同意学校保留或向国家有关部门、机构送交本学位论文的复印件和电子版，允许论文被查阅或借阅。本人授权河南中医学院可以将本论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存、汇编本论文（注保密论文在解密后适用本授权声明）。特此声明。论文作者（签名）导师（签名）年月日年月日目录摘前要1言4对象与方法71研究对象72调查方法83统计方法94误差控制10结果111基线资料的比较112孕妇年龄及初次妊娠年龄情况的统计结果133GDM患者孕前体质辨识分型及孕期证候分型153132GDM患者的孕前体质辨识分型15GDM患者的孕期证候分型16讨结致论18论23谢24参考文献25附录1调查表27附录2文献综述39摘要摘要目的探讨妊娠年龄、初孕年龄与妊娠期糖尿病GESTATIONALDIABETESMELLITUS，GDM发病的关系，为预防GDM发病提出有效干预措施，为围产期保健提供参考依据,并通过对患者进行孕前体质辨识、孕期辨证分型，了解该病的易患体质及发病后的常见证型，贯彻中医学“治未病”的学术思想，顺应医学发展“以健康为中心”的趋势，充分体现以人为本，因人制宜的思想，为有效预防GDM提供了循证学依据，也为更好地发挥中医药在GDM防治方面的特色提供一定的依据和借鉴。方法本研究为横断面研究方法，以整群抽样方法对2010年4月2011年2月在我院定期围产保健的孕妇进行抽样调查，选出GDM孕妇44例作为纳入病例，并采用随机数字表法随机选出同期健康孕妇44例作为对照组。对入选的孕妇应用GDM流行病学调查表见附录1进行调查，记录基线资料、GDM发病的相关流行病学资料，对符合纳入标准的孕妇进行孕前体质辨识，并结合所收集的中医四诊信息进行孕期辨证分型，得出GDM患者最常见的体质类型和症候分型。对两组病例的基线资料采用卡方检验进行分析，验证组间均衡性是否良好，对妊娠年龄、初孕年龄先采用单样本KS法检验其分布是否属于正态分布，如为正态分布，采用两个独立样本的T检验进行统计分析，如不属于正态分布，采用两独立样本的非参数检验进行统计分析。结果GDM患者妊娠年龄30岁者占总数的59，30岁者占总数的41。GDM患者和健康孕妇的妊娠年龄通过统计学分析得出P002，有统计学意义。GDM患者初次妊娠年龄25岁的占73，25岁的占27。GDM患者和健康孕妇的初孕年龄通过统计学分析得出P001，有统计学意义。GDM患者孕前多为痰湿体质，孕期痰湿热互结证为常见的证候类型。结论妊娠年龄30岁为GDM发病的高危因素，初孕年龄25岁也是GDM发病的危险因素；GDM患者孕前多为痰湿体质，体质是由先天遗传和后天获得形成的，具有相对的稳定性。高危人群可从调整体质入手来控制疾病的形成及发展；GDM患者孕后痰湿热互结型为常见的证候类型，与痰湿质人群易患妊娠期糖尿病是相互呼应的。关键词横断面研究；妊娠期糖尿病；妊娠年龄；体质分型；证型1妊娠期糖尿病患者年龄及体质因素与发病相关性THEAGEFACTORHASILLNESSCOMINGONTOGESTATIONALPERIODDIABETESEPIDEMIOLOGYMAKINGINVESTIGATIONSANDCHINESEMEDICINEDISEASEINFLUENCEDLEARNSTOANALYZEPENGHUAJIE（GYNECOLOGYOFTRADITIONALCHINESEMEDICINE）DIRECTEDBYPROFZHAIFENGXIAABSTRACTOBJECTIVEEXPLOREGESTATIONALAGE,BEGINNINGWITHGESTATIONALAGEGESTATIONALDIABETESGESTATIONALDIABETESMELLITUSGDMANDTOPREVENTTHEONSETOFRELATIONSHIPS,THEONSETOFGDMPROPOSESTHEEFFECTIVEINTERVENTIONMEASURES,PROVIDEREFERENCEBASISFORPERINATALCAREFORPATIENTS,ANDTHROUGHPHYSICALIDENTIFICATION,PREGNANCYBEFORECHILDBIRTHSYNDROMEDIFFERENTIATIONS,UNDERSTANDINGOFTHEDISEASESUSCEPTIBILITYTOPHYSICALANDINCIDENCEAFTERTHEOFTENWITNESSTYPE,IMPLEMENTTCM“CUREISNOTILL“ACADEMICTHOUGHTS,CONFORMWITHTHEMEDICALDEVELOPMENT“TOHEALTHASTHECENTER“THETREND,FULLYEMBODYTHEPEOPLEORIENTED,YINRENZHIYIIDEOLOGYTOEFFECTIVELYPREVENTGDMPROVIDESEVIDENCEBASEDLEARNINGBASIS,BUTALSOFORBETTERPLAYTOTHETRADITIONALCHINESEMEDICINESCHARACTERISTICSINGDMPREVENTIONPROVIDECERTAINBASISANDTHEREFERENCEMETHODSTHISRESEARCHFORCROSSSECTIONALSTUDYMETHOD,INORDERTOCLUSTERSAMPLINGMETHODSIN2010APRILTO2011FEBRUARYINOURHOSPITALFROMAMONGPREGNANTWOMENREGULARLYSAMPLINGSURVEYHEALTHCARE,TOSELECTTHEGDMPREGNANTWOMENIN44PATIENTSASINTOCASESANDUSINGRANDOMNUMBERSRANDOMLYTABLEMETHODSAME44CASESOFHEALTHYPREGNANTWOMENASCONTROLGROUPTHEAPPLICATIONOFPREGNANTWOMENINGESTATIONALDIABETESEPIDEMIOLOGYSEEAPPENDIX1QUESTIONNAIREINVESTIGATION,RECORDBASELINEDATA,GDMTHERELATIVEEPIDEMIOLOGICALDATA,ANDTOCOMPLYWITHTHEINCLUSIONCRITERIAOFPREGNANTWOMEN,THROUGHPHYSICALINVESTIGATIONTCMFORMULAOFPATIENTSWITHFIXEDTHATFORWHATTYPEOFCONSTITUTION,ANDCOMBININGWITHTHECHINESEMEDICINETHEFOURDIAGNOSTICCOLLECTEDINFORMATIONONTHEPREGNANCYAFTERTHATTCMSYNDROMEDIFFERENTIATIONS,THEMOSTCOMMONPHYSICALPATIENTSWITHGDMTYPESANDSYMPTOMATICPARTINGTHETWOGROUPSOFCASESBYCHISQUAREBASELINEDATAANALYSISBETWEENGROUPS,VALIDATION,WHETHERFORGOODBALANCE,THEFIRSTGESTATIONALAGEFIRSTBYASINGLESAMPLEGESTATIONALAGEKSMETHODTOTESTITS2摘要DISTRIBUTIONWHETHERBELONGSTOTHENORMALDISTRIBUTION,SUCHASNORMALDISTRIBUTION,USINGTWOINDEPENDENTTTESTSAMPLEOFSTATISTICALANALYSIS,SUCHASDONOTBELONGTOTHENORMALDISTRIBUTION,USINGTWOINDEPENDENTSAMPLENONPARAMETERTESTWERESTATISTICALLYANALYZEDRESULTSTHEGDMGESTATIONALAGE30YEARSOLDPERSON59OFTHETOTAL,30YEARSOLDPERSON41OFTHETOTALGDMPATIENTSANDHEALTHYPREGNANTWOMENBYSTATISTICALANALYSISOFGESTATIONALAGETHATP002,WITHASTATISTICALSIGNIFICANCETHEGDMFIRSTPREGNANCYAGE25YEARSOLDPERSON73OFTHETOTAL,25YEARSOLDPERSON27OFTHETOTALGDMPATIENTSANDHEALTHYPREGNANTWOMENSFIRSTPREGNANCYBYSTATISTICALANALYSISCONCLUDEDTHATAGEP001,WITHASTATISTICALSIGNIFICANCETHEGESTATIONALDIABETESPATIENTISPHLEGMYWETPHYSIQUE,PREGNANCYAFTERTHESPUTUMWETHOTFORCOMMONMUTUAL“CARDSYNDROMETYPECONCLUSIONTHEGESTATIONALAGE30FORGESTATIONALDIABETESRISKFACTORS,EARLYPREGNANTGESTATIONALDIABETESONSETAGE25ISANINDEPENDENTRISKFACTORSTHEGESTATIONALDIABETESPATIENTISPHLEGMYWETPHYSIQUE,THECONSTITUTIONISACQUIREDBYINNATEGENETICANDFORMED,WITHRELATIVESTABILITYFROMHIGHRISKGROUPSCANADJUSTSYSTEMTOCONTROLTHEDISEASEOFSTARTINGTHEFORMATIONANDDEVELOPMENTTHEGESTATIONALDIABETESPATIENTSSPUTUMWETHOTMUTUAL“SYNDROMETYPEISACOMMONTYPE,ANDPHLEGMYWETQUALITATIVECROWDAREPREDISPOSEDTOGESTATIONALDIABETESISMUTUALECHOKEYWORDSCROSSSECTIONALSTUDYGESTATIONALDIABETESMELLITUS,GDMGESTATIONALAGEPHYSICALPOINTSTYPESYNDROMETYPES3妊娠期糖尿病患者年龄及体质因素与发病相关性前言妊娠期糖尿病GDM是指妊娠期间发生或首次发现的糖代谢紊乱1，是妇女围产期常见并发症，目前由于各国学者采用的诊断方法和标准尚未完全统一，各国报道的发生率相差悬殊，约为1514，GDM会对孕产妇及新生儿产生很多不良影响，如妊娠高血压综合征、羊水过多、感染、巨大儿、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖、新生儿红细胞增多症、新生儿肥厚性心肌病、新生儿低钙、低镁血症等，也使孕妇和胎儿今后发生糖尿病的危险性明显增加2，而且有研究表明，妊娠合并糖尿病使胎儿致畸率明显升高至105，为正常的710倍3，因此，GDM越来越被更多的学者所重视。提高对GDM的认识，积极预防、早诊断、早治疗，对于减少孕期并发症，降低围产儿死亡率，降低远期2型糖尿病的发病率具有重要的意义。我国GDM筛查工作起步较晚，很多地区至今仍未开展，进行GDM流行病学调查，可提高临床医师及普通群众对GDM的重视，使妊娠合并糖尿病者孕期得到较好的管理。目前，国内外对GDM发病的流行病学研究很多，常见的GDM发病危险因素归纳起来有母体因素、既往产科因素、家族史以及本次妊娠因素。其中母体因素包括年龄、产次、孕前体重指数、孕期体重增加、孕妇低体重出生、多囊卵巢综合症、长期月经不调、阴道假丝酵母菌感染、乙肝病毒携带状态等等。由于母体因素可以从常规围产保健中获得，因而是识别GDM高危人群最有效、最可靠的因素。许萍经研究显示妊娠年龄、月经初潮年龄、月经周期紊乱病史、自然流产次数、母亲患糖尿病、父亲患糖尿病为GDM发病的危险因素，得出结论高龄妊娠、糖尿病家族史等因素是GDM发病的独立危险因素，其他因素有待于进一步研究4。因此母体因素中年龄因素是GDM发病的一个已知高危因素，但就年龄达到几岁才会显著增加GDM的风险尚无定论，美国糖尿病学会AMERICANDIABETESASSOCIATION,ADA推荐的文献中，最低年龄切值是25岁，并且随着年龄的增长，对GDM发病的影响是一个连续的从量变到质变的递进过程。故ADA推荐使用25岁作为筛查GDM的年龄界限。LAO等回顾性调查4年共15827名中国香港地区妇女GDM发病与年龄的关系，证实GDM发病风险从25岁以后随着母亲年龄的递增而显著升高，这与ADA推荐使用25岁作为筛查的年龄界限一致5。一般认为30岁时GDM发病的主要危险因素。赵伟等的研究结果显示随着初孕年龄的增加，孕妇患GDM的危险性越大，故初孕年龄也是GDM发病的高危因素6。糖尿病中医属“消渴”范畴，GDM现代中医并没有相应的命名，但在古医籍中4前言早有相关论述，从病因病机、症候特征上来讲当属于中医“子满”、“子晕”、“子痫”、“胎萎不长”、“胎漏”等范畴。孕期女性体内环境因妊娠发生变化，属于特殊的生理时期，腹中遽增一物，脏腑之机括为之不灵，易气机失调，津液聚为痰饮，如再失于调养有饮食不节、情志失调、劳逸过度等不良行为时就容易发展为GDM，其典型症状有多饮、多食、多尿、烦渴等临床表现，B超检查会发现羊水过多、胎儿畸形、巨大儿等，但很多孕妇表现并不典型，只表现为其中的一项或少数几项，甚至没有任何临床症状，只是在围产保健中行常规的糖尿病筛查时发现血糖值高而进行糖耐量实验才确诊为GDM，对于一些已经发生了GDM又没有按时参加围产保健的孕妇，发现羊水过多或胎儿合并畸形或发现胎儿身体发育大于妊娠时间时查血糖才发现患病。由于没有及时发现、治疗，已经对胎儿造成了不可逆的危害。其病机演变一般按郁、热、虚、损四个阶段发展。发病初期以六郁为主，病位多在脾胃肝胆；继则郁久化热，燥热既久，壮火食气，燥热伤阴，阴损及阳，终至气血阴阳两虚，阴阳俱损；脏腑受损，病邪入络，络损脉损，变证百出7，病位可涉及多个脏腑。临床应经过详细询问病史，根据疾病发展的不同阶段辩证施治，并配合滋肾保胎药物，在治疗疾病的同时，使气血下注以养胎元，保证胎元的正常生长发育及母体的健康。北京中医药大学王琦教授提出中医体质学说的理论，并提出体质九分法包括平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质、特禀质，从中医学角度研究了人的体质生理、体质成因、体质构成、体质分类、体质演变规律，及体质与发病、辩证、治疗的关系8。研究了体质与疾病的内在联系，揭示了体质类型的发病倾向与患病后疾病演变规律等。就GDM来说，其发病也具有一定的体质倾向，通过对GDM患者详细的孕前体质辨识，得到何种体质最容易在妊娠期患糖尿病，体质具有相对是稳定性和动态的可变性，稳定性主要是秉于父母的遗传信息，而可变性是指个体在生长壮老的生命过程中会因内外环境中诸多因素的影响使体质发生变化9。体质的这两种特性决定体质具有可调性，故预防GDM可从改善易患病人群的体质入手，针对其体质特征采取相应的措施，通过药食及建立良好的行为方式和生活习惯来改善偏颇体质，增进健康，未病先防，从而减少GDM的发病率。预防医学（PREVENTIVEMEDICINE）是研究人类生活与生产环境中对人类产生各种危害和致病的危险因素，从而采取有效的预防措施进行干预，以达到预防疾病发生、保护人类身心健康为目的的医学学科群10。预防医学是未来医学发展的重要领域，在祖国医学中，预防医学思想由来已久，东汉时期，孙思邈即提出了“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病”，认为对疾病要以预防为主，未病先防，发病之后，要及时治疗，既病防变。用中医药养生保健、“治未病”的5妊娠期糖尿病患者年龄及体质因素与发病相关性思想越来越引起人们的重视。本课题拟通过对年龄及体质因素与GDM发病的相关性进行调查研究，探讨和揭示引起GDM发病的诸因素中年龄因素对GDM发病的影响，为围产保健提供循证学依据，以降低GDM的发病率。体质辨识贯彻了中医学“治未病”的学术思想。通过改善体质、调整功能状态，为从人群体质的角度预防本病提供了一定的理论和方法，顺应了预防医学发展“以健康为中心”的趋势，即重视人体自身的“自愈”能力，充分体现了以人为本、因人制宜的思想。结合孕期的辨证分型，可以进一步证明GDM的常见致病因素，从而选择对症的方剂中药进行调理，充分发挥了我国传统医学的优势，配合对生活方式、精神状态、身体素质等进行调整，可以有效减少并发症，改善妊娠结局。有研究认为，对GDM进行早期心理、饮食、运动及药物干预可降低GDM的并发症及新生儿患病率,减少胰岛素的使用率11，对GDM的治疗具有重要意义。6对象与方法对象与方法111研究对象病例来源病例来自河南中医学院第一附属医院围产保健科，选取2010年04月2011年02月建立孕产妇围产保健手册、定期在我院检查并诊断为GDM的孕妇，属于纳入病例者完整病例44例，同期用随机数字表法选出健康孕妇44例作为对照组。12诊断标准12血糖测定妊娠期两次或两次以上空腹血糖58MMOL/L者可诊断为糖尿病。糖尿病筛查糖尿病筛查试验在2428周进行，有症状者或有家族史者应在孕早期进行。将50G葡萄糖粉溶于200ML水中口服，从开始服糖水时计时间，5分钟内服完，1小时后抽取静脉血测血糖值，若78MMOL/L140MG/DL为50G葡萄糖筛查阳性，应进一步行葡萄糖耐量试验ORALGLUCOSETOLERANCETEST,OGTT。OGTT采用75G糖耐量试验。OGTT应在不限制饮食和正常体力活动23天后的上午，避免使用影响糖代谢的食物和药物，实验前空腹12小时，取空腹血标本后，口服含75G葡萄糖的水溶液250300ML，5分钟内饮完，查空腹、服糖后1小时、2小时、3小时4个时点血糖，参考值为56、103、86、67MMOL/L。有2项或2项以上超过参考值，即可诊断为妊娠期糖尿病。13纳入标准自愿参加，签署知情同意书；符合妊娠期糖尿病诊断标准；无糖尿病家族史；孕前无或未发现有糖尿病病史；无明显饮食偏嗜。14对照选择标准自愿参加，签署知情同意书；健康妊娠期女性；无糖尿病家族史；无明显饮食偏嗜。15排除标准体重90KG；有不良孕产史；双胎或多胎妊娠；患有其它妊娠合并症；患有其它内科疾病；有精神障碍者。1617体质分类标准13参照中华中医药学会发布的中医体质分类与判定标准。证侯诊断标准7痰湿热互结证形体肥胖，腹部胀大，口干口渴，喜冷饮，饮水量多，脘腹胀满，易饥多食，心烦口苦，大便干结，小便色黄，舌质淡红，苔黄腻，脉7妊娠期糖尿病患者年龄及体质因素与发病相关性弦滑。热盛伤津证口干咽燥，渴喜冷饮，易饥多食，尿频量多，心烦易怒，口苦，溲赤便秘，舌干红，苔黄燥，脉细数。气阴两虚证咽干口燥，口渴多饮，神疲乏力，气短懒言，形体消瘦，腰膝酸软，自汗盗汗，五心烦热，心悸失眠，舌红少津，苔薄白干或少苔，脉弦细。2调查方法采用横断面研究方法，进行整群抽样调查。由经培训合格的调查员按调查表的项目对2010年04月2011年02月建立孕产妇围产保健手册、定期在我院检查并诊断为GDM的孕妇进行问卷调查，采取一人一表的形式，收集调查对象的基线资料及GDM发病的相关流行病学资料，排除干扰因素后选出纳入病例者完整病例44例，将她们作为研究组，采用随机数字表法随机选取同期参与围产保健的健康孕妇44例作为对照组。对属于纳入病例者进行孕前体质辨识并通过固定计算公式得出孕妇为何种体质，收集四诊信息并通过辨证得出孕期为何种症候类型。21调查内容基线资料姓名、电话、籍贯、现住址、出生年月日、初孕年龄、职业、学历、家庭月收入、体重指数、既往空腹血糖值，饮食习惯等。既往病史是否有月经不调、多囊卵巢综合征、假丝酵母菌感染、高血压等，是否有不良孕产史，糖尿病家族史等。本次妊娠情况围产保健相关情况。体质辨识依据按照中医体质分类与判定所制定的各项问答内容。中医四诊内容症状、体征、饮食、二便、舌苔、脉象等。22实验室检测方法血糖测定采用葡萄糖氧化酶法14。仪器澳大利亚生产的CB171半自动生化分析仪，仪器参加室间质控血糖项目优秀。取材由检验人员专人操作，抽取空腹静脉血3ML，标本在30分钟内分离血清，否则由于糖酵解使结果降低，用草酸钾氧化钠为抗凝剂可抑制糖分解，分离血清标本在280C可稳定24小时，200C冷冻可稳定30天。方法采用双试剂操作，将R1（苯酶、抗坏血酸氧化酶）分别置于空白管（B）、标准管（S）、测定管（T）中各225UL，并在空白管中加入蒸馏水3L，在标准管中加入标准液3L，在测定管中加入标本3L，混合后置于370C中孵育35分钟，再分别在三管中加入R2（葡萄糖氧化酶）各75UL，混合后置于370C中孵育5分钟，在主波长500NM下以空白校零，读取各管吸光度A。按照计算公式葡萄糖含量（MMOL/L）AT/ASC8标准（标准溶液浓度）对象与方法得出空腹血糖值。要求分离血清要求使用未溶血样品，否则测定结果偏大。要求在30分钟内分离血清浆，糖酵解在全血中每小时以7的速度进行。样本在280C可稳定24小时，样本时间放置时间过长会使结果偏低。331统计方法样本含量样本含量计算参考现代临床科研方法学15，根据诊断的敏感性（P1）和特异性（P2），按估计总体率的样本含量计算方法分别计算有病组样本含量（N1）及无病组样本含量（N2）U2P1P/2005,005式中N为所需样本大小；U为正态分布中累计概率为/2时的U值（U005196）；为允许误差，一般在005010；P为敏感性或特异性，P1为敏感性，用来估计病例组样本数，P2为特异性，用来估计对照组样本数。以LUNDUNIVERSITY研究报告给出的试验数据得出P1097，P2097，将数据分别代入上述公式，得出N144，N244。本课题的病例组样本量为44例，对照组样本量为44例。32数据管理对临床所收集的资料进行整理、审核，统一编号后，应用PIDATA30建立数据库，数据录入与管理由指定数据管理员负责，采用PIDATA30建立“年龄因素观察数据库A”和“年龄因素观察数据库B”两个数据库。双人双核录入数据。33331数据的统计与分析统计分析软件统计分析软件采用SPSS170软件，采用所建数据库直接输出的“年龄因素观察数据库SPS”数据文件。332统计分析方法检验类型与检验水准所有指标的统计检验均采用双侧检验，P值小于或等于双侧005将被认为所检验的差别有统计意义；所有指标的正态性、方差齐性检验均采用双侧检验，P值小于或等于010将被认为所检验的差别有统计意义。统计描述对服从正态分布的数值变量将采用均数标准差进行统计描述，不服从正态分布的数值变量将采用中位数四分位数进行统计描述。参数估计采用95CI对总体均数和总体率进行估计。9妊娠期糖尿病患者年龄及体质因素与发病相关性假设检验计量资料组间比较采用T检验或ONEWAYANOVA方差分析，两两比较采用最小差异法（LSD法）；计数资料两组间比较采用2检验，等级资料采用线性趋势2检验。4误差控制41选择性偏倚本调查研究组是严格排除了各种干扰因素后保留的病例，设立了对照组。对照即在调查或实验过程中，确立可供相互比较的组别，其目的在于控制各种混杂因素、鉴别处理因素与非处理因素的差异，消除和减少实验误差，提高研究结果的真实性和可靠性16。并对病例组和对照组入选人员的基线情况进行了比较，以判断选择偏倚的存在。两组研究对象的入组标准选用的是国内外一致公认的最新的诊断标准，并在研究过程中严格遵守，保证了研究的真实性。42信息偏倚在资料收集阶段，由于观察和测量方法上有缺陷，使各比较组所获得的信息产生系统误差，即为信息偏倚17。本课题所涉及到的糖尿病筛查、OGTT统一在河南中医学院第一附属医院检验科进行，由固定人员使用同一规格仪器、试剂规范操作，避免了数据的混乱，保证结果的真实性。所有调查人员经过严格培训，培训的要求是明确调查的目的和意义，了解调查设计的原则和方法，统一指标的含义及填写，保证调查工作的质量，明确调查工作的进程等。每一个调查员必须按照统一计划和填表说明的要求执行，能熟练掌握调查方法，在调查过程中遵循既定标准详细收集资料，准确记录结果，最大限度地保证了资料的真实性。43混杂偏倚本研究对所有入选对象的入选条件进行了严格限制，根据制定的排除标准进行筛选，将已知存在混杂因素的对象不纳入研究，录入数据时建立数据库，由双人双核录入，确保数据录入的准确可靠，避免研究结果受混杂因素的影响。10结果结果1基线资料的比较调查对象选取所有在河南中医学院第一附属医院围产保健门诊就诊的孕妇,排除干扰因素后筛取完全符合纳入标准的GDM患者44例，同时采取随机数字表法选取符合对照病例纳入标准的健康孕妇44例，通过对两组病例进行详细的问卷调查获得患者基线资料,由于是计数资料之间的比较，采取卡方检验（见图14及表14）。表1对照组和病例组的籍贯组别病例对照N4444本省3942外省5221397，P0434005图1及表1提示对照组和病例组籍贯的差别在005水准上无显著的统计学意义。11妊娠期糖尿病患者年龄及体质因素与发病相关性表2对照组和病例组的民族组别病例对照N4444汉族4342其它1220345，P10005图2及表2提示对照组和病例组民族的差别在005水准上无显著的统计学意义。12结果表3对照组和病例组的受教育程度组别病例对照N4444大学含大专3733大学以下71121117，P0429005图3及表3提示对照组和病例组受教育程度的差别在005水准上无显著的统计学意义。表4对照组和病例组的家庭月收入元组别病例对照N44443000403630004821544，P0214005图4及表4提示对照组和病例组家庭月收入的差别在005水准上无显著的统计学意义。通过对两组对象的基线资料进行统计学检验，结果显示各组各项指标差异均为P005，说明研究组和对照组的基本情况没有差别，组间均衡性良好。2孕妇年龄及初次妊娠年龄情况的统计结果GDM患者妊娠年龄30岁者占总数的59，30岁者占总数的41；健康孕妇妊娠年龄30岁者占总数的82，30岁者占总数的18见图5及表5。13妊娠期糖尿病患者年龄及体质因素与发病相关性表5GDM孕妇和健康孕妇的妊娠年龄组别GDM孕妇健康孕妇N444430岁,265981830岁,18413682GDM患者初孕年龄25岁者占总数的73，25岁者占总数的27；健康孕妇初孕年龄25岁者占总数的55，25岁者占总数的45见图6及表6。14结果表6GDM孕妇和健康孕妇的初孕年龄组别GDM孕妇健康孕妇N444425岁,3273204525岁,12272455首先，对妊娠年龄和初孕年龄两组数据进行拆分，然后针对这两项进行正态检验，用单样本KS法检验结果显示GDM患者P妊娠年龄0292010；P初孕年龄0865010；健康孕妇P妊娠年龄0404010；P初孕年龄0346010，四组数据分布均属于正态分布。然后对GDM组和健康组妊娠年龄、初孕年龄进行单样本T检验（见表7）。表7GDM组和健康组妊娠年龄、初孕年龄的比较XS组别GDM孕妇健康孕妇N4444妊娠年龄岁3014027727初孕年龄岁2683724727T妊娠年龄3360，P妊娠年龄0002；T初孕年龄3410，P初孕年龄0001表7结果提示，对妊娠年龄、初孕年龄这两组数据进行单样本T检验，P妊娠年龄0002005，P初孕年龄0001005，从本研究中的数据分析来看妊娠年龄、初孕年龄对GDM发病均具有显著意义。331GDM患者孕前体质辨识分型及孕期证候分型GDM患者的孕前体质辨识分型图744例GDM孕妇孕前体质频数分布15妊娠期糖尿病患者年龄及体质因素与发病相关性表844例GDM孕妇孕前体质频数分布体质类型平和质痰湿质阳虚质湿热质气郁质特禀质气虚质瘀血质阴虚质合计例数2210322211144构成比50022768454545232323100GDM患者孕前体质辨识分型结果除平和质外，偏颇体质中痰湿体质最多见，占抽调人数的227，占偏颇体质总数的455，GDM患者的孕前体质分型依次为1平和质2痰湿质3阳虚质4气郁质5湿热质6特禀质7瘀血质8气虚质9阴虚质，偏颇体质中痰湿质最容易发展为GDM见表8，根据各体质类型所占比例建立统计图（见图7）。32GDM患者的孕期证候分型16结果表944例GDM孕妇孕期中医证型分布中医证型痰湿热互结证热盛伤津证气阴两虚证合计例数2710744构成比614227159100GDM患者孕期痰湿热互结证为常见的证候类型,所占比例最大，占抽调人数的614见表9，GDM患者的症候类型依次为痰湿热互结证热盛伤津证气阴两虚证，根据各证型所占比例建立统计图（见图8）。17妊娠期糖尿病患者年龄及体质因素与发病相关性讨论2003年美国糖尿病学会ADA将糖尿病DIABETESMELLITUS，DM定义为由于胰岛素绝对或相对缺乏及胰岛素抵抗所致的以长期高血糖为特征的临床综合症18。当机体处于长期的高血糖状态时，就可能引起多器官或组织的慢性进行性病变。导致脏器或组织功能的减弱，甚至衰竭，严重威胁着人类的健康和生命。妊娠期糖尿病GDM是指妊娠期间发生或首次发现的糖代谢紊乱1。目前由于各国学者采用的诊断方法和标准尚未完全统一，各国报道的发病率相差悬殊，约为15142，由于妊娠期是一个特殊时期，妊娠时胎盘合成的雌激素、孕激素、黄体酮、胎盘生乳素、皮质醇及可的松等激素在外周组织中具有较强的拮抗胰岛素功能，属于生理性胰岛素抵抗，所以每一个孕妇都或多或少地存在不同程度的糖耐量受损，其中少数一部分会因为受损程度较重而发展为GDM。它会对孕产妇及新生儿产生很多不良影响，对孕妇的影响如妊娠高血压综合征、羊水过多、产伤增加、手术率增加、感染等，也会明显增加远期2型糖尿病的发病率。胎儿在生长过程中所处的环境就是母体的高血糖环境，可以获得较多的葡萄糖，同样处于高血糖状态，刺激胰岛素的分泌从而导致胎儿的高胰岛素血症，诱发一系列出生前及出生后的代谢异常，如胎儿畸形、巨大儿、胎儿呼吸窘迫、新生儿低血糖、新生儿低钙血症及低镁血症等，如果脑损伤严重可以导致小儿身心、神经发育异常，也使胎儿今后发生肥胖及2型糖尿病的危险性明显增加。因此GDM已经越来越被更多的学者所重视。提高对GDM的认识，积极预防GDM的发生，早诊断、早治疗对于减少并发症，改善母婴预后有着重要的意义。近年来，随着社会经济文化水平的提高和人们生活水平的普遍提高，中国人民传统的生育观念发生了很大的改变，结婚和生育年龄均有了明显的推迟，这种现象在城市中表现更为明显，一般认为女性最佳生育年龄段应尽量控制在30岁之前，超出这个阶段，妊娠年龄越大，发生各种妊娠合并症的几率就会越高。孕前体重指数及孕期体重增加过快也是已知的GDM发病的独立危险因素，孕妇孕前体重指数24及妊娠期体重增加超过标准体重20将导致GDM的发病率提高，二者同为GDM发病的高危因素19，吕晓娟也认为肥胖是GDM发病的高危因素，且妊娠前肥胖、妊娠期体重增长过多会对围生结局产生不利影响20。年龄就是妇女体重增加的影响因素之一，健康妇女的体重有随着年龄增长而增加的趋势，也就是说在摄入的总热量相同的情况下，年龄越大，体重越容易增长快，造成这种现象的原因还不明确，有学者指出这可能与多元化的饮食和食品营养的影响有关，但是目前还没有定论。这也可能是高龄孕妇更容易发生GDM的原因之一。18讨论通过本课题研究发现，年龄30岁及初孕年龄25岁将导致GDM发病率提高，二者同为GDM发病的高危因素，年龄30岁且为初次妊娠人群的危险性更高。因此通过各种有效途径来降低妊娠年龄可以降低GDM的发病率。可以通过一些公益性的活动或者其它有效途径向人们宣传年龄和优生优育的密切相关性，讲解高龄妊娠潜在的巨大风险以及可能因此而带来的不幸结局，鼓励人们尽量把生育年龄控制在最佳阶段，高龄孕妇数目的减少不仅可以降低GDM的发病率，也会有效减少其它妊娠合并症，对于提高我国的人口素质具有重要的意义。年龄30岁且为初次妊娠者患GDM的几率更大，对于这类人群，我们更要向孕妇讲解其中的利害关系，引起她们的足够认识，嘱其按时参加围产保健，及时筛查血糖值，合理安排饮食结构，注意孕期体重的增长，通过自身的努力尽量避免GDM的发生。自古希腊医学家希波克拉底HIPPOCRATES和我国秦汉时期黄帝内经以来，医学家们对人类体质的关注和研究就层出不穷。黄帝内经通过对形、色、体、态、神等诸方面的观察，以“司外揣内”、“以表知里”、“见微知著”等为基本的研究方法，进行了多种不同的体质分类方法。后世医学家如张仲景通过临床观察描述出各种病理体质特征，有“强人”、“羸人”、“虚弱家”、“盛人”、“其人本虚”等；温病学家经过临床长期观察，得出温热病中常见体质特征，如“面白阳虚之人，其体丰者本多痰湿”21；“酒客中虚，湿久生热”；“其人素有瘀伤素血”22等。其它医学家也尝试了新的分类方法，但这些相关论述只是散在见于不同的医著和文献之中，始终处于“智者见智，仁者见仁”的状态，两千多年来并未形成系统的、专门的学术体系。近年来，关于体质分类的论述也时时涌现，相比之下，北京中医药大学王琦教授结合临床实践提出的体质九分法理论更为系统、完整。中医学历来强调治病应因人制宜，认为人生来就“有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳”，这些理论实质上反应的是人的体质受先天遗传因素和后天生成因素的影响，各有不同，因此对于同一种致病原，被感染的人群可能有的发病，有的不发病，而发病的人群在疾病的表现形式上也可能会大相径庭，所以在疾病的发生、发展、治疗和预后转归过程中体质因素都要起到重要作用。王琦教授在此基础上提出中医体质学说的理论，并提出体质的九分法包括平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质、特禀质8。众所周知，疾病发生与否，主要取决于人体正气的盛衰，正气和邪气斗争的结果决定了疾病的转归，正盛邪衰，机体就趋于康复，预后较好；邪盛正衰，病情加重，预后不良。而正气的强弱和个人体质状况密切相关。不同体质有其相应的易患疾病，这种偏颇体质得不到改善，致病因素持续存在，疾病也易缠绵难愈。而19妊娠期糖尿病患者年龄及体质因素与发病相关性平和质的人群即使偶感病邪导致暂时致病，但因该人群体内没有基本的致病因素，正气也易驱邪外出。因此，体质因素不仅影响着机体对不同病邪的易感性，也影响着感染病邪之后的发病倾向性，制约着症候的形成和演变，决定着疾病的发生、发展和转归过程。本课题研究发现，除平和质外，偏颇体质中痰湿质最容易发展为GDM。而对GDM的孕期辩证分型发现痰湿热互结型所占比例最大，二者结合进一步证明了痰浊是GDM发病基础，脾虚则湿聚，郁久则化火，病位在脾胃肝胆，如治疗不及时则燥热伤阴，阴损及阳，最终致阴阳俱损，阴阳两虚，变证百出，病位可涉及各个脏腑。所以，对痰湿质的人群通过各种有效措施及时进行干预，可以有效控制高危人群的致病，从而降低GDM的发病率。张华也认为妊娠期糖尿病可采用中药调理或通过饮食调节、精神调摄及体育锻炼来预防本病的发生或防止出现严重并发症23。痰湿质是以黏滞重浊为特征的体质状态，相关研究发现，痰湿体质存在微循环障碍，痰湿体质者在血液流变学、血压水平、体重指数、总胆固醇、空腹血糖水平、空腹胰岛素水平等方面与平和质比较存在一定差异，提示部分痰湿体质存在血脂代谢紊乱，主要表现为甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇处于临界高值；痰湿体质者存空腹血糖水平、空腹胰岛素水平显著高于平和体质者，部分痰湿质存在糖代谢障碍，主要表现为正常血糖时痰湿体质者空腹血糖均数高于平和质者，并有部分痰湿质存在空腹血糖损害、高胰岛素血症及胰岛素抵抗24。因此，痰湿体质者易发肥胖、冠心病、糖尿病、代谢综合症、脑血管病等。神色是人体生命活动的外在体现，能反映出五脏气血的盛衰，显示出正气的强弱，“夫气由脏发，色随气华”25所说的就是这一特征。痰湿质肯定也有它特定的外在神色表现，总体来说，痰湿质的人群形体多肥胖，素问奇病论曰肥者令人内热，甘者令人中满，其气上溢，传为消渴26。痰湿质的体质特征可概括为形体肥胖，多脂，腹部胀大，面色淡黄，脘腹胀满，痰多黏腻，胸闷，肢体沉重不爽，舌质淡，苔滑腻，脉滑或弦滑。调体法则是健脾化痰，利湿泄浊。常用代表方有参苓白术散、泽泻白术散等，常用方药有茯苓、党参、白术、砂仁、猪苓、薏苡仁、扁豆、泽泻、陈皮、冬瓜皮等等。湿为阴邪，其性粘滞，最易温化通阳，通过临床症状观察可酌加薤白、厚朴、干姜、淫羊藿、桂枝、补骨脂等，如痰湿凝滞，气机不通，导致血瘀形成，痰瘀互结，则应加入活血药物，如当归、川穹、鸡血藤、蒲黄、丹皮等，而要少用甘润之品。如郁久化火，演化为湿热质的体质特征，症见形体肥胖，腹部胀大，口干口渴，易饥多食，心烦口苦，大便干结，小便色黄，舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑。可根据“火郁发之”之理，选用龙胆泻肝汤、泻黄散等加减以清热化湿，分消湿20浊，在清热化湿同时可佐以通利之白茅根、木通、竹叶、薏苡仁，使热从下泄，慎用辛温助火之品，平时也应禁烟禁酒，少食辛辣香燥之品，宜多食瓜果蔬菜等清淡食物。也可以根据孕妇的具体病情加入补肾养胎药物，在改善胎儿的生存环境的同时，加强胎儿自身的抵抗力，为孕晚期的出生做好准备。痰湿质人群日常饮食要多食有化痰利湿、温化通阳效用的一些食物，这样有利于偏颇体质向平和质转化，未病防病，即病防变，如扁豆、冬瓜、葱、海带、海蜇、橄榄、紫菜、萝卜、山药、竹笋、金橘、白果、薏仁、胖头鱼、荷叶等，而甲鱼、枇杷、大枣、柿子、海参等多食生痰的食物则宜少吃，另外也宜忌食肥肉、甜腻、油腻之品。如有热象，宜多食绿豆、冬瓜、葫芦、苦瓜、黄瓜、西瓜、白菜、芹菜、卷心菜、马齿笕、泥鳅、鸭肉、豆腐、薏仁、莲子、茯苓、红小豆、莲藕、空心菜等以清热利湿，不宜食辣椒、酒、胡椒、花椒、胡桃仁、鹅肉、羊肉、狗肉、鳝鱼、香菜等辛温助热之品，亦应忌甘酸滋腻、火锅、烹炸烧烤食物。体质状态和人的精神情致状态也是密不可分、相互影响的，精神情致活动不仅影响着体质的形成，也影响着体制之间的转化。心情愉快、精神饱满、积极乐观向上的人则气血调和、气机通畅，有助于偏颇体质向平和质转化，反之则可能会由平和质转向偏颇质，或者是导致偏颇质致病。但是因为人生活在社会的大集体中，精神刺激和情致变化有时候是不可避免的，要积极化解不良情绪，调摄好精神状态，对于防止病理体质的出现有重要意义。就痰湿质而言，痰湿内盛，阳气内困，不易升发，故痰湿质人群性格多偏温和、内向、稳重，“情志之郁，由于隐情曲意不伸郁症全在病者能移情易性”27。所以要在排除湿冷的气候条件下多增加户外活动，经常晒太阳，积极合理地安排旅游、度假，适当增加社交活动，认识新朋友和新鲜事物，开阔视野，增长见识，培养广泛的兴趣爱好，陶冶情操以调畅气机，改善体质，增进健康。运动锻炼也有助于偏颇体质向平和质的转变，痰湿质者形体多肥胖，身困宜倦，运动就要根据自己的年龄性别、身体状况、兴趣爱好、技术水平等选择最适合自己的锻炼方式，如跳舞、散步、慢跑、游泳、打球、武术、太极等，要循序渐进，注意运动的方法和强度是否合适，也要持之以恒，不能半途而废，只有长期的、有计划的运动方式才能起到使筋骨通畅，气血调和的健康效益，达到延年益寿、有效防止疾病的目的。综上所述，容易导致GDM发病的偏颇体质是可以通过自身努力，借助各种方法来加以改善的，除了科学的方法，还需要坚强的意志力，只有坚持不懈，持之以恒的态度才能帮助自己达到预期的目标。一旦发展为GDM，除了从上述方法进行调理之外，还要积极控制饮食，少食多餐，控制摄入总热量，在满足母婴妊娠期糖尿病患者年龄及体质因素与发病相关性营养需求的前提下合理安排饮食，根据孕妇的体重、活动量、孕周计算每日所需总热摄，其中碳水化合物、脂肪、蛋内质的比例分别为5560、2025、1520，用食物交换份法分配到每天36次餐28，还要注意维生素、铁、钙的补充。有研究认为，严格控制血糖水平,积极控制血脂水平，适量补充硒、锌、钙、维生素D等微量元素能有效减少GDM的产科并发症，阻止或延缓其产后发展为糖尿病29。每天注意监测血糖值，包括空腹血糖、三餐后两小时血糖、零点血糖，要把血糖值控制在达到或是接近正常孕妇的血糖水平，这一点要严格要求，因为如果只是满足于普通糖尿病患者的血糖标准，孩子生活在这种环境中，健康可能就会受到影响。值得注意的是睡前应该加餐，进食适量高蛋白食物，防止夜间因进食不足发生低血糖。要尽最大努力将身体状况维持在最佳状态。必要时加用胰岛素治疗，要在所监测血糖值的基础上，在医生的指导下，及时调整胰岛素的用量。产后也要定时监测血糖，维持良好的饮食习惯，防止远期2型糖尿病的发生。22结论结论妊娠年龄年龄30岁、初孕年龄初孕年龄25岁均为妊娠期糖尿病的高危因素。由于妊娠年龄30为妊娠期糖尿病发病的高危因素，故育龄妇女妊娠时年龄应尽量控制在30岁之内。初孕年龄25也是妊娠期糖尿病发病的危险因素。对于妊娠年龄30，且为第一次怀孕的孕妇更要按时参加围产保健，及时筛查血糖值。妊娠期糖尿病患者孕前体质辨识多为痰湿体质。妊娠期糖尿病患者孕期辩证分型多为痰湿热互结证。23妊娠期糖尿病患者年龄及体质因素与发病相关性致谢感谢导师翟凤霞副教授三年来的悉心教导，从刚入学时对科研知识的一知半解，到开题报告的完成，再到毕业论文的最终成形，每一步都离不开翟老师的耐心指导，几年共处时间不仅让我在课题研究、临床实践方面受益匪浅，她严谨的治学态度及崇高的敬业精神更是让我终身受益，本人临床实践、科研能力的逐渐增强离不开老师的辛勤培育，在我顺利完成学业之际，向翟老师表示深深的感谢感谢申杰教授三年来对本课题研究过程中所遇到的困难进行的指导支持，对本论文的格式及内容所进行的详细修改，以及在统计学方面所做的谆谆教导，点点滴滴，铭记于心感谢研究生处诸位老师的关怀与帮助感谢郑州市