喉罩在医疗及急救中的应用

喉罩在麻醉及临床急救中的应用麻醉科喉罩（LARYNGEALMASKAIRWAY，LMA）的历史1981年DRARCHIEBRAIN发明1983年首用于临床1988年英国量产1991年美国FDA批准临床使用丙泊酚和硅胶的出现促进了其应用概述喉罩LARYNGEALMASKAIRWAY,LMA是由英国麻醉医师BRAIN于1981年根据解剖人的咽喉结构所研制的一种人工呼吸道。通过喉罩患者既可自主呼吸,又能实施正压通气,是一种介于面罩和气管插管之间的一种新型维持呼吸道通气的装置。美国麻醉医师协会ASA已将其列为“无法通气、无法插管”困难呼吸道的急救方法。LMA由通气导管和通气罩、充气导管三部分组成。通气导管与普通气管导管相似。用硅胶制成,其一端开口可与麻醉机或呼吸机相连接另一端为通气罩,罩在喉部形成通气道,通气罩呈椭圆形,用软橡胶制成,周边隆起,其内为空腔。通过充气导管可以向通气罩内注入空气。LMA还广泛运用于临床急救,为临床急救工作提供更便捷、更实用、更易普及的呼吸道维持和人工通气方法,以提高急救工作的成功率。以往多采用气管插管或气管切开术,但气管插管技术要求高、难度大,易延误抢救时机而气管切开在有严重出血倾向者禁用,切开时技术要求高、损伤大,易产生并发症,手术切口稍有不慎易损伤颈部两侧大血管及甲状腺,甚至造成纵隔气肿等,而且费时费力,对争分夺秒的心肺脑复苏会有延隔。过去,面罩和气管内插管通气是急救期间标准的呼吸道控制方法,现已被喉罩取代。英国3060的急救应用喉罩,香港伊利沙泊医院应用率约20。美国已将喉罩的应用大量推广到急救医疗。有些国家将喉罩作为急救现场维持呼吸道的方法已获法律上的许可。喉罩在我国各医院也正在大力推广,在麻醉科已广泛应用。有研究在100例急需气管插管维持呼吸道患者中,非麻醉科医师以常规方法插管仅有9例成功,平均时间为6MIN26S,另91例以常规方法插管失败,后被非麻醉科医师以喉罩内气管插管获得成功由麻醉科医师指导,所耗时间仅2MIN40S。这进一步证明了在急救方面喉罩内气管插管完全可取代常规气管插管。喉罩是介于气管内插管与面罩之间的通气工具，置入咽喉部充气后，在喉周围形成一个密封圈，既可让病人自主呼吸，也可实施正压通气。具有置入便捷、盲插成功率高、对血流动力学影响小、并发症少等优点。英国3060的全麻使用LMA；香港使用率20；我国使用率约13。全世界有130多个国家的医务人员每天都在应用LMA治疗抢救病人，LMA已有超过15亿人次的安全使用记录。在急救复苏方面，英国、美国经常培训救护人员使用LMA，并将LMA作为成人气道维持和基本生命支持的一种替代器具。喉罩置入的最佳位置最佳位置是指喉罩进入咽喉腔，喉罩的下端进入食管上口，喉罩的上端紧贴会厌腹面的底部，喉罩内的通气口针对声门。将喉罩周围的套囊充气后，即可在喉头部形成封闭圈，从而保证通气效果。第一代标准喉罩（普通喉罩）（SLMA）；普通喉罩由通气管道、通气罩和充气管道三部分构成，有三种LMACLASSIC1988年用于临床，用于全麻时呼吸道的管理和困难气道的处理，适合四肢体表短小手术，可保留自主呼吸。1号KG新生儿，通气罩充气4ML；15号510KG婴儿，充气ML；2号1020KG儿童，充气10ML；25号2030KG的儿童,充气14ML；3号3050KG的成人，充气20ML；4号5070KG的成人，充气30ML；5号70100KG成人，充气40ML；6号体重100KG成人，充气40ML。LMAFLEXIBLE1990年用于临床，通气管可弯曲，用于眼、头、颈、鼻喉口腔手术，可保留自主呼吸。与LMACLASSIC相比，通气管不易成角、不会造成通气管阻塞。有六种型号2号、25号、3号、4号、5号和6号，型号选择和通气罩注气量与LMACLASSIC相同。LMAUNIQUE（一次性使用）防止交叉感染。1998年用于临床,主要用于手术室外和急诊室内紧急情况下心肺复苏的气道管理。由PVC材料制成，其性能不如上述两种普通喉罩。三种型号3、4和5号，型号选择和通气罩注气量与LMACLASSIC相同。第二代插管型LMA（ILMA）BRAIN1997年设计出气管插管型喉罩（ILMA），并用于临床。通气管有固定的弯曲度、长度较短、管径较大，目的是可以通过喉罩进行气管内插管。适用于盲探气管插管或在纤维光镜引导下插管，是一种很好的通气管道和气管内插管通道。有三种型号3号,用于3050KG，通气罩充气20ML，可通过ID70MM气管导管；4号,用于5070KG，通气罩充气30ML，可通过ID75MM气管导管；5号,用于70100KG，通气罩充气35ML，可通过ID80MM气管导管。第三代双管喉罩（PROSEALLMA）双管设置提供了有效的通气道以及排出胃液和补充营养的通道，能有效防止返流、误吸。同时有助于喉罩位置固定，更好地进行正压通气。它以操作简单、密闭性能好、能够进行有效机械通气、有效隔离消化道和呼吸道以及具有减少返流误吸等优点而受到广大临床医师青睐。临床使用已扩大到手术室外、以及困难气管插管和紧急插管的领域，并逐渐替代气管插管应用于临床。1插入时可保留自主呼吸及不需使用喉镜显露声门，首次插入成功率6799。操作简单，易学。易被非专业人士使用。2对气管无直接机械刺激，呛咳少，不影响气管纤毛活动，术后肺部并发症少。插入和拔出时心血管反应小。3有经济优势，减少术后在恢复室的时间，恶心、呕吐的发生率低提高安全性和病人满意度。4误插管率低，通气效果好，减少低氧血症的发生。5避免特殊工作者的声带损伤。无术后咽喉痛，病人易于接受。优点不能防止返流和误吸，故不宜用于饱胃及有返流危险的病人。由于气道压力较高时易发生气道漏气，肺顺应性差的病人也不宜选用。使用不当可引起呼吸道阻塞或咽喉部损伤。麻醉深度不满意时，容易发生呛咳、屏气、呕吐、牙关紧闭、喉痉挛和气管痉挛。喉罩维持通气的密闭性不如气管内插管，体位变化或长时间通气可能会出现通气不良现象。缺点适用范围困难气管内插管的病例。头颈部活动受限及颈椎不稳定需维持呼吸道通畅的病例。不希望使用气管内插管的病例。气管、喉头的检查以及气管内异物的清除。急诊科、ICU及各科室急救复苏之用。适用范围严格掌握禁忌症，防止并发症。喉罩对上消化道返流、呕吐无防止误吸的作用，故肠麻痹和插胃管的病人禁忌使用。置入LMA应在一定麻醉深度下进行，浅麻醉下，难以将LMA置于恰当位置，并容易诱发喉痉挛。防止漏气，需选择适当型号，罩囊注入适当气体。加深麻醉可以改善漏气麻醉加深后喉头周围的组织更容易与LMA密切吻合。插入LMA行IPPV时，肌松应良好，呼吸环路内压力不宜超过20CMH2O。避免气体吹入食管及胃肠道。5LMA不影响咳嗽反射，但不易清除呼吸道分泌物。6在病人保护性反射恢复之前不应移动喉罩，气囊也不可放气，病人在指令下能张口，才是拔除喉罩的时机。（7）颈部手术不宜使用喉罩。注意事项张口度15CM咽部病变，如血管瘤、组织损伤喉部或以下气道梗阻肺顺应性下降或气道阻力增高有返流误吸危险者，如饱胃和未禁食者严重肥胖以及肠麻痹和插胃管的病人所有急诊病例（深度昏迷者除外）特殊体位如俯卧位者禁忌证一临床麻醉中应用（一）常规通气道（二）困难气道的处理二急救医学中应用临床应用临床应用喉罩不需用手托下颌，麻醉医生可以脱手做监测、记录或其他工作，还可远距离观察；一般认为，喉罩对病人的刺激与口咽通气道大致相同。（一）、常规通气道代替气管内插管快诱导插管失败后，插入喉罩代替气管插管。插入气管内插管快诱导插管失败后，插入二代喉罩（插管喉罩），通过喉罩插入气管导管。（二）、困难气道的处理急救复苏中，喉罩比面罩有效，比气管插管简便，一般不需喉镜即可插入。操作快捷，简便，容易掌握，效果可靠，并且不影响心脏按压。没有使用喉罩经验的医护人员一次插入成功率高，再次插入成功率98。急救复苏时，医生赶到前可先由护士用喉罩进行人工辅助通气，为进一步抢救赢得时间。因此，喉罩特别适合心肺复苏早期气道的建立。也可用于不适合气管内插管的急救病人，作短时间的人工通气。二、急救医学中应用使用方法1、选择种类及型号根据体重、不同手术、气管插管困难程度的评估，选择不同的喉罩。2、消毒消毒前应抽尽通气罩内空气，高压蒸汽消毒，最高温度不能超过134。不能使用戊二醛、甲醛或环氧乙烷消毒。3、润滑检查无漏气后抽尽罩内气体，罩和管的下端涂上润滑剂。润滑剂不要涂得过多，否则会阻塞喉罩开口，插入后易诱发咳嗽。准备工作麻醉前准备和用药同气管插管，诱导前宜给予阿托品。可以不使用肌松剂，但麻醉深度应略深于使用口咽通气道时的深度以消除咽反射并使下颌松弛，否则可能会引起呛咳或喉痉挛。麻醉诱导可静注丙泊酚，也可辅助吸入麻醉药。麻醉诱导盲插法常规法头轻度后仰，操作者左手牵引下颌以展宽口腔间隙，右手持喉罩，罩口朝向下颌，沿舌正中线贴咽后壁向下置入，直至不能再推进为止。逆转法置入方法与常规法基本相同，只是先将喉罩口朝向硬腭置入口腔至咽喉底部后，轻巧旋转180（喉罩口对向喉头）后，再继续往下推置喉罩，直至不能再推进为止插入方法明视法（喉镜法）手法与气管插管相似。左手持喉镜，将病人舌上抬，使口腔空间增大，右手持喉罩顺舌正中插入喉部。插入方法喉罩插入后，气囊注气，随着充气喉罩会自动退出少许以适应咽喉部的解剖位置。手控通气，气道通畅，听诊呼吸音清晰，喉结两侧为清晰的管状呼吸音，无异常气流声，无漏气感；自主呼吸，储气囊有正常膨缩，胸腹无反常呼吸运动。最后加牙垫固定。开始充1015ML空气，如果气道压15CMH2O，喉罩周围有漏气，再增加510ML空气。充气和固定自主呼吸喉罩能保留自主呼吸并维持气道通畅。插入喉罩要求较深的麻醉，但喉罩固定后，能耐受较浅的麻醉。麻醉期间，应经常检查呼吸音，有条件者可监测PETCO2和SPO2。正压通气喉罩与喉头周围的封闭压较低，正压通气的压力尽可能在20CMH2O以下，否则容易发生漏气或气体大量进入胃内。维持气道通畅手术结束，待病人清醒或保护性反射恢复后，放掉喉罩内气体，然后将喉罩拔除。拔管并发症一、呼吸道梗阻二、返流和误吸三、术后咽痛四、局部组织损伤喉罩位置不当喉罩处于理想位置时，声门开口完全处于喉罩内。喉罩边缘或会厌下垂完全遮住声门及喉罩通气导管扭转，则造成呼吸道梗阻，病人会出现青紫、呼吸囊与胸廓呼吸幅度不一致或呼吸减弱，应立即拔除喉罩，重新插入或改用其他通气方法。喉罩位置不良的常见原因有喉罩在咽部遇阻未能进入咽喉部，喉罩尖端气囊后卷、会厌后卷、喉罩旋转及喉罩型号选择不当等。一、呼吸道梗阻喉痉挛喉罩插入要求达到意识消失、下颌松弛和咳嗽反射消失的麻醉深度，否则可能诱发喉痉挛。分泌物或润滑油进入喉头也会诱发喉痉挛。一旦发生喉痉挛，应充分供氧，待麻醉加深后方能移动喉罩。一、呼吸道梗阻喉罩在喉部的密闭性并不完全，因此喉罩不能完全阻止胃内容物的返流和发生误吸的可能。应用正压通气时，若压力过大，大量气体将从食管开口直接进入胃内，导致胃扩张，甚至会压迫膈肌，影响呼吸。因此，有返流和误吸危险的病人，不能采用喉罩通气。一旦发生返流误吸，应立即拔除喉罩，清理呼吸道，改用其他通气方式。二、返流和误吸因使用喉罩引起的咽喉疼痛发生率为39，与同期气管内插管病人咽喉疼痛发生率（28）相比要低得多。喉罩使用不熟练时动作粗暴，咽喉痛的发生率可增加到12。三、术后咽喉疼痛操作不当可造成悬雍垂或肥大的扁桃体损伤，但发生率很低。在盲探法插入困难时，可使用喉镜或用插入器辅助。只要按要求操作，就可完全避免局部损伤。四、局部组织