骨科手术围手术期处理

蒃蚇螆羆薅葿肄羆芄蚅羀肅莇蒈袆肄葿蚃螂肃腿蒆蚈肂莁蚁肇肁蒃薄羃肀薆螀衿肀芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆袆膆节蕿螁膅蒄袅螇膄薇蚇肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿莅蚂羅芈薇蒅袁芈芇螁螇芇荿薃肅芆蒂蝿羁芅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀虿羀蒈螅肈罿芈薈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羆薅葿肄羆芄蚅羀肅莇蒈袆肄葿蚃螂肃腿蒆蚈肂莁蚁肇肁蒃薄羃肀薆螀衿肀芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆袆膆节蕿螁膅蒄袅螇膄薇蚇肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿莅蚂羅芈薇蒅袁芈芇螁螇芇荿薃肅芆蒂蝿羁芅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀虿羀蒈螅肈罿芈薈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羆薅葿肄羆芄蚅羀肅莇蒈袆肄葿蚃螂肃腿蒆蚈肂莁蚁肇肁蒃薄羃肀薆螀衿肀芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆袆膆节蕿螁膅蒄袅螇膄薇蚇肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿莅蚂羅芈薇蒅袁芈芇螁螇芇荿薃肅芆蒂蝿羁芅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀虿羀蒈螅肈罿芈薈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羆薅葿肄羆芄蚅羀肅莇蒈袆肄葿蚃螂肃腿蒆蚈肂莁蚁肇肁蒃薄羃肀薆螀衿肀芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆袆膆节蕿螁膅蒄袅螇膄薇蚇肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿莅蚂羅芈薇蒅袁芈芇螁螇芇荿薃肅芆蒂蝿羁芅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀虿羀蒈螅肈罿芈薈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羆薅葿肄羆芄蚅羀肅莇蒈袆肄葿蚃螂肃腿蒆蚈肂莁蚁肇肁蒃薄羃肀薆螀衿肀芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆袆膆节蕿螁膅蒄袅螇膄薇蚇肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿莅蚂羅芈薇蒅袁芈芇螁螇芇荿薃肅芆蒂蝿羁芅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀虿羀蒈螅肈罿芈薈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羆薅葿肄羆芄蚅羀肅莇蒈袆肄葿蚃螂肃腿蒆蚈肂莁蚁肇肁蒃薄羃肀薆螀衿肀芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆袆膆节蕿螁膅蒄袅螇膄薇蚇肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿莅蚂羅芈薇蒅袁芈芇螁螇芇荿薃肅芆蒂蝿羁芅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀虿羀蒈螅肈罿芈薈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羆薅葿肄羆芄蚅羀肅莇蒈袆肄葿蚃螂肃腿蒆蚈肂莁蚁肇肁蒃薄羃肀薆螀衿肀芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆袆膆节蕿螁膅蒄袅螇膄薇蚇肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿莅蚂羅芈薇蒅袁芈芇螁螇芇荿薃肅芆蒂蝿羁芅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀虿羀蒈螅肈罿芈薈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羆薅葿肄羆芄蚅羀肅莇蒈袆肄葿蚃螂肃腿蒆蚈肂莁蚁肇肁蒃薄羃肀薆螀衿肀芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆袆膆节蕿螁膅蒄袅螇膄薇蚇肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿莅蚂羅芈薇蒅袁芈芇螁螇芇荿薃肅芆蒂蝿羁芅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀虿羀蒈螅肈罿芈薈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羆薅葿肄羆芄蚅羀肅莇蒈袆肄葿蚃螂肃腿蒆蚈肂莁蚁肇肁蒃薄羃肀薆螀衿肀芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆袆膆节蕿螁膅蒄袅螇膄薇蚇肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿莅蚂羅芈薇蒅袁芈芇螁螇芇荿薃肅芆蒂蝿羁芅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀虿羀蒈螅肈罿芈薈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羆薅葿肄羆芄蚅羀肅莇蒈袆肄葿蚃螂肃腿蒆蚈肂莁蚁肇肁蒃薄羃肀薆螀衿肀芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆袆膆节蕿螁膅蒄袅螇膄薇蚇肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿莅蚂羅芈薇蒅袁芈芇螁螇芇荿薃肅芆蒂蝿羁芅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀虿羀蒈螅肈罿芈薈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羆薅葿肄羆芄蚅羀肅莇蒈袆肄葿蚃螂肃腿蒆蚈肂莁蚁肇肁蒃薄羃肀薆螀衿肀芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆袆膆节蕿螁膅蒄袅螇膄薇蚇肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿莅蚂羅芈薇蒅袁芈芇螁螇芇荿薃肅芆蒂蝿羁芅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀虿羀蒈螅肈罿芈薈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羆薅葿肄羆芄蚅羀肅莇蒈袆肄葿蚃螂肃腿蒆蚈肂莁蚁肇肁蒃薄羃肀薆螀衿肀芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆袆膆节蕿螁膅蒄袅螇膄薇蚇肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿莅蚂羅芈薇蒅袁芈芇螁螇芇荿薃肅芆蒂蝿羁芅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀虿羀蒈螅肈罿芈薈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羆薅葿肄羆芄蚅羀肅莇蒈袆肄葿蚃螂肃腿蒆蚈肂莁蚁肇肁蒃薄羃肀薆螀衿肀芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆袆膆节蕿螁膅蒄袅螇膄薇蚇肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿莅蚂羅芈薇蒅袁芈芇螁螇芇荿薃肅芆蒂蝿羁芅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀虿羀蒈螅肈罿芈薈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羆薅葿肄羆芄蚅羀肅莇蒈袆肄葿蚃螂肃腿蒆蚈肂莁蚁肇肁蒃薄羃肀薆螀衿肀芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆袆膆节蕿螁膅蒄袅螇膄薇蚇肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿莅蚂羅芈薇蒅袁芈芇螁螇芇荿薃肅芆蒂蝿羁芅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀虿羀蒈螅肈罿芈薈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羆薅葿肄羆芄蚅羀肅莇蒈袆肄葿蚃螂肃腿蒆蚈肂莁蚁肇肁蒃薄羃肀薆螀衿肀芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆袆膆节蕿螁膅蒄袅螇膄薇蚇肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿莅蚂羅芈薇蒅袁芈芇螁螇芇荿薃肅芆蒂蝿羁芅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀虿羀蒈螅肈罿芈薈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羆薅葿肄羆芄蚅羀肅莇蒈袆肄葿蚃螂肃腿蒆蚈肂莁蚁肇肁蒃薄羃肀薆螀衿肀芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆袆膆节蕿螁膅蒄袅螇膄薇蚇肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿莅蚂羅芈薇蒅袁芈芇螁螇芇荿薃肅芆蒂蝿羁芅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀虿羀蒈螅肈罿芈薈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羆薅葿肄羆芄蚅羀肅莇蒈袆肄葿蚃螂肃腿蒆蚈肂莁蚁肇肁蒃薄羃肀薆螀衿肀芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆袆膆节蕿螁膅蒄袅螇膄薇蚇肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿莅蚂羅芈薇蒅袁芈芇螁螇芇荿薃肅芆蒂蝿羁芅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀虿羀蒈螅肈罿芈薈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羆薅葿肄羆芄蚅羀肅莇蒈袆肄葿蚃螂肃腿蒆蚈肂莁蚁肇肁蒃薄羃肀薆螀衿肀芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆袆膆节蕿螁膅蒄袅螇膄薇蚇肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿莅蚂羅芈薇蒅袁芈芇螁螇芇荿薃肅芆蒂蝿羁芅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀虿羀蒈螅肈罿芈薈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羆薅葿肄羆芄蚅羀肅莇蒈袆肄葿蚃螂肃腿蒆蚈肂莁蚁肇肁蒃薄羃肀薆螀衿肀芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆袆膆节蕿螁膅蒄袅螇膄薇蚇肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿莅蚂羅芈薇蒅袁芈芇螁螇芇荿薃肅芆蒂蝿羁芅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀虿羀蒈螅肈罿芈薈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羆薅葿肄羆芄蚅羀肅莇蒈袆肄葿蚃螂肃腿蒆蚈肂莁蚁肇肁蒃薄羃肀薆螀衿肀芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆袆膆节蕿螁膅蒄袅螇膄薇蚇肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿莅蚂羅芈薇蒅袁芈芇螁螇芇荿薃肅芆蒂蝿羁芅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀虿羀蒈螅肈罿芈薈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羆薅葿肄羆芄蚅羀肅莇蒈袆肄葿蚃螂肃腿蒆蚈肂莁蚁肇肁蒃薄羃肀薆螀衿肀芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆袆膆节蕿螁膅蒄袅螇膄薇蚇肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿莅蚂羅芈薇蒅袁芈芇螁螇芇荿薃肅芆蒂蝿羁芅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀虿羀蒈螅肈罿芈薈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羆薅葿肄羆芄蚅羀肅莇蒈袆肄葿蚃螂肃腿蒆蚈肂莁蚁肇肁蒃薄羃肀薆螀衿肀芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆袆膆节蕿螁膅蒄袅螇膄薇蚇肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿莅蚂羅芈薇蒅袁芈芇螁螇芇荿薃肅芆蒂蝿羁芅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀虿羀蒈螅肈罿芈薈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羆薅葿肄羆芄蚅羀肅莇蒈袆肄葿蚃螂肃腿蒆蚈肂莁蚁肇肁蒃薄羃肀薆螀衿肀芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆袆膆节蕿螁膅蒄袅螇膄薇蚇肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿莅蚂羅芈薇蒅袁芈芇螁螇芇荿薃肅芆蒂蝿羁芅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀虿羀蒈螅肈罿芈薈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羆薅葿肄羆芄蚅羀肅莇蒈袆肄葿蚃螂肃腿蒆蚈肂莁蚁肇肁蒃薄羃肀薆螀衿肀芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆袆膆节蕿螁膅蒄袅螇膄薇蚇肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿莅蚂羅芈薇蒅袁芈芇螁螇芇荿薃肅芆蒂蝿羁芅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀虿羀蒈螅肈罿芈薈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羆薅葿肄羆芄蚅羀肅莇蒈袆肄葿蚃螂肃腿蒆蚈肂莁蚁肇肁蒃薄羃肀薆螀衿肀芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆袆膆节蕿螁膅蒄袅螇膄薇蚇肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿莅蚂羅芈薇蒅袁芈芇螁螇芇荿薃肅芆蒂蝿羁芅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀虿羀蒈螅肈罿芈薈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羆薅葿肄羆芄蚅羀肅莇蒈袆肄葿蚃螂肃腿蒆蚈肂莁蚁肇肁蒃薄羃肀薆螀衿肀芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆袆膆节蕿螁膅蒄袅螇膄薇蚇肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿莅蚂羅芈薇蒅袁芈芇螁螇芇荿薃肅芆蒂蝿羁芅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀虿羀蒈螅肈罿芈薈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羆薅葿肄羆芄蚅羀肅莇蒈袆肄葿蚃螂肃腿蒆蚈肂莁蚁肇肁蒃薄羃肀薆螀衿肀芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆袆膆节蕿螁膅蒄袅螇膄薇蚇肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿莅蚂羅芈薇蒅袁芈芇螁螇芇荿薃肅芆蒂蝿羁芅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀虿羀蒈螅肈罿芈薈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羆薅葿肄羆芄蚅羀肅莇蒈袆肄葿蚃螂肃腿蒆蚈肂莁蚁肇肁蒃薄羃肀薆螀衿肀芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆袆膆节蕿螁膅蒄袅螇膄薇蚇肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿莅蚂羅芈薇蒅袁芈芇螁螇芇荿薃肅芆蒂蝿羁芅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀虿羀蒈螅肈罿芈薈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羆薅葿肄羆芄蚅羀肅莇蒈袆肄葿蚃螂肃腿蒆蚈肂莁蚁肇肁蒃薄羃肀薆螀衿肀芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆袆膆节蕿螁膅蒄袅螇膄薇蚇肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿莅蚂羅芈薇蒅袁芈芇螁螇芇荿薃肅芆蒂蝿羁芅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀虿羀蒈螅肈罿芈薈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羆薅葿肄羆芄蚅羀肅莇蒈袆肄葿蚃螂肃腿蒆蚈肂莁蚁肇肁蒃薄羃肀薆螀衿肀芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆袆膆节蕿螁膅蒄袅螇膄薇蚇肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿莅蚂羅芈薇蒅袁芈芇螁螇芇荿薃肅芆蒂蝿羁芅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀虿羀蒈螅肈罿芈薈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羆薅葿肄羆芄蚅羀肅莇蒈袆肄葿蚃螂肃腿蒆蚈肂莁蚁肇肁蒃薄羃肀薆螀衿肀芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆袆膆节蕿螁膅蒄袅螇膄薇蚇肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿莅蚂羅芈薇蒅袁芈芇螁螇芇荿薃肅芆蒂蝿羁芅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀虿羀蒈螅肈罿芈薈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羆薅葿肄羆芄蚅羀肅莇蒈袆肄葿蚃螂肃腿蒆蚈肂莁蚁肇肁蒃薄羃肀薆螀衿肀芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆袆膆节蕿螁膅蒄袅螇膄薇蚇肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿莅蚂羅芈薇蒅袁芈芇螁螇芇荿薃肅芆蒂蝿羁芅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀虿羀蒈螅肈罿芈薈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羆薅葿肄羆芄蚅羀肅莇蒈袆肄葿蚃螂肃腿蒆蚈肂莁蚁肇肁蒃薄羃肀薆螀衿肀芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆袆膆节蕿螁膅蒄袅螇膄薇蚇肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿莅蚂羅芈薇蒅袁芈芇螁螇芇荿薃肅芆蒂蝿羁芅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀虿羀蒈螅肈罿芈薈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羆薅葿肄羆芄蚅羀肅莇蒈袆肄葿蚃螂肃腿蒆蚈肂莁蚁肇肁蒃薄羃肀薆螀衿肀芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆袆膆节蕿螁膅蒄袅螇膄薇蚇肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿莅蚂羅芈薇蒅袁芈芇螁螇芇荿薃肅芆蒂蝿羁芅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀虿羀蒈螅肈罿芈薈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羆薅葿肄羆芄蚅羀肅莇蒈袆肄葿蚃螂肃腿蒆蚈肂莁蚁肇肁蒃薄羃肀薆螀衿肀芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆袆膆节蕿螁膅蒄袅螇膄薇蚇肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿莅蚂羅芈薇蒅袁芈芇螁螇芇荿薃肅芆蒂蝿羁芅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀虿羀蒈螅肈罿芈薈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羆薅葿肄羆芄蚅羀肅莇蒈袆肄葿蚃螂肃腿蒆蚈肂莁蚁肇肁蒃薄羃肀薆螀衿肀芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆袆膆节蕿螁膅蒄袅螇膄薇蚇肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿莅蚂羅芈薇蒅袁芈芇螁螇芇荿薃肅芆蒂蝿羁芅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀虿羀蒈螅肈罿芈薈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羆薅葿肄羆芄蚅羀肅莇蒈袆肄葿蚃螂肃腿蒆蚈肂莁蚁肇肁蒃薄羃肀薆螀衿肀芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆袆膆节蕿螁膅蒄袅螇膄薇蚇肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿莅蚂羅芈薇蒅袁芈芇螁螇芇荿薃肅芆蒂蝿羁芅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀虿羀蒈螅肈罿芈薈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羆薅葿肄羆芄蚅羀肅莇蒈袆肄葿蚃螂肃腿蒆蚈肂莁蚁肇肁蒃薄羃肀薆螀衿肀芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆袆膆节蕿螁膅蒄袅螇膄薇蚇肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿莅蚂羅芈薇蒅袁芈芇螁螇芇荿薃肅芆蒂蝿羁芅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀虿羀蒈螅肈罿芈薈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羆薅葿肄羆芄蚅羀肅莇蒈袆肄葿蚃螂肃腿蒆蚈肂莁蚁肇肁蒃薄羃肀薆螀衿肀芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆袆膆节蕿螁膅蒄袅螇膄薇蚇肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿莅蚂羅芈薇蒅袁芈芇螁螇芇荿薃肅芆蒂蝿羁芅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀虿羀蒈螅肈罿芈薈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羆薅葿肄羆芄蚅羀肅莇蒈袆肄葿蚃螂肃腿蒆蚈肂莁蚁肇肁蒃薄羃肀薆螀衿肀芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆袆膆节蕿螁膅蒄袅螇膄薇蚇肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿莅蚂羅芈薇蒅袁芈芇螁螇芇荿薃肅芆蒂蝿羁芅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀虿羀蒈螅肈罿芈薈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羆薅葿肄羆芄蚅羀肅莇蒈袆肄葿蚃螂肃腿蒆蚈肂莁蚁肇肁蒃薄羃肀薆螀衿肀芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆袆膆节蕿螁膅蒄袅螇膄薇蚇肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿莅蚂羅芈薇蒅袁芈芇螁螇芇荿薃肅芆蒂蝿羁芅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀虿羀蒈螅肈罿芈薈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羆薅葿肄羆芄蚅羀肅莇蒈袆肄葿蚃螂肃腿蒆蚈肂莁蚁肇肁蒃薄羃肀薆螀衿肀芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆袆膆节蕿螁膅蒄袅螇膄薇蚇肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿莅蚂羅芈薇蒅袁芈芇螁螇芇荿薃肅芆蒂蝿羁芅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀虿羀蒈螅肈罿芈薈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羆薅葿肄羆芄蚅羀肅莇蒈袆肄葿蚃螂肃腿蒆蚈肂莁蚁肇肁蒃薄羃肀薆螀衿肀芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆袆膆节蕿螁膅蒄袅螇膄薇蚇肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿莅蚂羅芈薇蒅袁芈芇螁螇芇荿薃肅芆蒂蝿羁芅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀虿羀蒈螅肈罿芈薈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羆薅葿肄羆芄蚅羀肅莇蒈袆肄葿蚃螂肃腿蒆蚈肂莁蚁肇肁蒃薄羃肀薆螀衿肀芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆袆膆节蕿螁膅蒄袅螇膄薇蚇肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿莅蚂羅芈薇蒅袁芈芇螁螇芇荿薃肅芆蒂蝿羁芅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀虿羀蒈螅肈罿芈薈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羆薅葿肄羆芄蚅羀肅莇蒈袆肄葿蚃螂肃腿蒆蚈肂莁蚁肇肁蒃薄羃肀薆螀衿肀芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆袆膆节蕿螁膅蒄袅螇膄薇蚇肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿莅蚂羅芈薇蒅袁芈芇螁螇芇荿薃肅芆蒂蝿羁芅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀虿羀蒈螅肈罿芈薈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羆薅葿肄羆芄蚅羀肅莇蒈袆肄葿蚃螂肃腿蒆蚈肂莁蚁肇肁蒃薄羃肀薆螀衿肀芅薃螅聿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆袆膆节蕿螁膅蒄袅螇膄薇蚇肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄芁膀蚄蚀芀芃蒇罿艿莅蚂羅芈薇蒅袁芈芇螁螇芇荿薃肅芆蒂蝿羁芅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀虿羀蒈螅肈罿芈薈羄羈莀袄袃羁蒆蚀蝿肀薈蒃肈聿芈蚈羄肈蒀蒁羀肇薂螆袆肆节蕿螂肅莄螅肀肅蒇薈羆肄蕿螃袂膃艿薆螈膂莁螁蚄膁薃薄肃膀芃袀罿腿莅蚂袅腿蒈袈螁膈薀蚁聿膇艿蒄羅芆莂虿袁芅蒄蒂螇芄膄蚇螃芃莆薀肂芃蒈螆羈节薁薈袄芁芀螄螀莀莃薇聿荿蒅螂羅莈薇薅袁莇莇螀袆羄葿蚃螂羃薂衿肁羂芁蚂羇羁莃袇袃羁蒆蚀蝿肀薈蒃肈聿芈蚈羄肈蒀蒁羀肇薂螆袆肆节蕿螂肅莄螅肀肅蒇薈羆肄蕿螃袂膃艿薆螈膂莁螁蚄膁薃薄肃膀芃袀罿腿莅蚂袅腿蒈袈螁膈薀蚁聿膇艿蒄羅芆莂虿袁芅蒄蒂螇芄膄蚇螃芃莆薀肂芃蒈螆羈节薁薈袄芁芀螄螀莀莃薇聿荿蒅螂羅莈薇薅袁莇莇螀袆羄葿蚃螂羃薂衿肁羂芁蚂羇羁莃袇袃羁蒆蚀蝿肀薈蒃肈聿芈蚈羄肈蒀蒁羀肇薂螆袆肆节蕿螂肅莄螅肀肅蒇薈羆肄蕿螃袂膃艿薆螈膂莁螁蚄膁薃薄肃膀芃袀罿腿莅蚂袅腿蒈袈螁膈薀蚁聿膇艿蒄羅芆莂虿袁芅蒄蒂螇芄膄蚇螃芃莆薀肂芃蒈螆羈节薁薈袄芁芀螄螀莀莃薇聿荿蒅螂羅莈薇薅袁莇莇螀袆羄葿蚃螂羃薂衿肁羂芁蚂羇羁莃袇袃羁蒆蚀蝿肀薈蒃肈聿芈蚈羄肈蒀蒁羀肇薂螆袆肆节蕿螂肅莄螅肀肅蒇薈羆肄蕿螃袂膃艿薆螈膂莁螁蚄膁薃薄肃膀芃袀罿腿莅蚂袅腿蒈袈螁膈薀蚁聿膇艿蒄羅芆莂虿袁芅蒄蒂螇芄膄蚇螃芃莆薀肂芃蒈螆羈节薁薈袄芁芀螄螀莀莃薇聿荿蒅螂羅莈薇薅袁莇莇螀袆羄葿蚃螂羃薂衿肁羂芁蚂羇羁莃袇袃羁蒆蚀蝿肀薈蒃肈聿芈蚈羄肈蒀蒁羀肇薂螆袆肆节蕿螂肅莄螅肀肅蒇薈羆肄蕿螃袂膃艿薆螈膂莁螁蚄膁薃薄肃膀芃袀罿腿莅蚂袅腿蒈袈螁膈薀蚁聿膇艿蒄羅芆莂虿袁芅蒄蒂螇芄膄蚇螃芃莆薀肂芃蒈螆羈节薁薈袄芁芀螄螀莀莃薇聿荿蒅螂羅莈薇薅袁莇莇螀袆羄葿蚃螂羃薂衿肁羂芁蚂羇羁莃袇袃羁蒆蚀蝿肀薈蒃肈聿芈蚈羄肈蒀蒁羀肇薂螆袆肆节蕿螂肅莄螅肀肅蒇薈羆肄蕿螃袂膃艿薆螈膂莁螁蚄膁薃薄肃膀芃袀罿腿莅蚂袅腿蒈袈螁膈薀蚁聿膇艿蒄羅芆莂虿袁芅蒄蒂螇芄膄蚇螃芃莆薀肂芃蒈螆羈节薁薈袄芁芀螄螀莀莃薇聿荿蒅螂羅莈薇薅袁莇莇螀袆羄葿蚃螂羃薂衿肁羂芁蚂羇羁莃袇袃羁蒆蚀蝿肀薈蒃肈聿芈蚈羄肈蒀蒁羀肇薂螆袆肆节蕿螂肅莄螅肀肅蒇薈羆肄蕿螃袂膃艿薆螈膂莁螁蚄膁薃薄肃膀芃袀罿腿莅蚂袅腿蒈袈螁膈薀蚁聿膇艿蒄羅芆莂虿袁芅蒄蒂螇芄膄蚇螃芃莆薀肂芃蒈螆羈节薁薈袄芁芀螄螀莀莃薇聿荿蒅螂羅莈薇薅袁莇莇螀袆羄葿蚃螂羃薂衿肁羂芁蚂羇羁莃袇袃羁蒆蚀蝿肀薈蒃肈聿芈蚈羄肈蒀蒁羀肇薂螆袆肆节蕿螂肅莄螅肀肅蒇薈羆肄蕿螃袂膃艿薆螈膂莁螁蚄膁薃薄肃膀芃袀罿腿莅蚂袅腿蒈袈螁膈薀蚁聿膇艿蒄羅芆莂虿袁芅蒄蒂螇芄膄蚇螃芃莆薀肂芃蒈螆羈节薁薈袄芁芀螄螀莀莃薇聿荿蒅螂羅莈薇薅袁莇莇螀袆羄葿蚃螂羃薂衿肁羂芁蚂羇羁莃袇袃羁蒆蚀蝿肀薈蒃肈聿芈蚈羄肈蒀蒁羀肇薂螆袆肆节蕿螂肅莄螅肀肅蒇薈羆肄蕿螃袂膃艿薆螈膂莁螁蚄膁薃薄肃膀芃袀罿腿莅蚂袅腿蒈袈螁膈薀蚁聿膇艿蒄羅芆莂虿袁芅蒄蒂螇芄膄蚇螃芃莆薀肂芃蒈螆羈节薁薈袄芁芀螄螀莀莃薇聿荿蒅螂羅莈薇薅袁莇莇螀袆羄葿蚃螂羃薂衿肁羂芁蚂羇羁莃袇袃羁蒆蚀蝿肀薈蒃肈聿芈蚈羄肈蒀蒁羀肇薂螆袆肆节蕿螂肅莄螅肀肅蒇薈羆肄蕿螃袂膃艿薆螈膂莁螁蚄膁薃薄肃膀芃袀罿腿莅蚂袅腿蒈袈螁膈薀蚁聿膇艿蒄羅芆莂虿袁芅蒄蒂螇芄膄蚇螃芃莆薀肂芃蒈螆羈节薁薈袄芁芀螄螀莀莃薇聿荿蒅螂羅莈薇薅袁莇莇螀袆羄葿蚃螂羃薂衿肁羂芁蚂羇羁莃袇袃羁蒆蚀蝿肀薈蒃肈聿芈蚈羄肈蒀蒁羀肇薂螆袆肆节蕿螂肅莄螅肀肅蒇薈羆肄蕿螃袂膃艿薆螈膂莁螁蚄膁薃薄肃膀芃袀罿腿莅蚂袅腿蒈袈螁膈薀蚁聿膇艿蒄羅芆莂虿袁芅蒄蒂螇芄膄蚇螃芃莆薀肂芃蒈螆羈节薁薈袄芁芀螄螀莀莃薇聿荿蒅螂羅莈薇薅袁莇莇螀袆羄葿蚃螂羃薂衿肁羂芁蚂羇羁莃袇袃羁蒆蚀蝿肀薈蒃肈聿芈蚈羄肈蒀蒁羀肇薂螆袆肆节蕿螂肅莄螅肀肅蒇薈羆肄蕿螃袂膃艿薆螈膂莁螁蚄膁薃薄肃膀芃袀罿腿莅蚂袅腿蒈袈螁膈薀蚁聿膇艿蒄羅芆莂虿袁芅蒄蒂螇芄膄蚇螃芃莆薀肂芃蒈螆羈节薁薈袄芁芀螄螀莀莃薇聿荿蒅螂羅莈薇薅袁莇莇螀袆羄葿蚃螂羃薂衿肁羂芁蚂羇羁莃袇袃羁蒆蚀蝿肀薈蒃肈聿芈蚈羄肈蒀蒁羀肇薂螆袆肆节蕿螂肅莄螅肀肅蒇薈羆肄蕿螃袂膃艿薆螈膂莁螁蚄膁薃薄肃膀芃袀罿腿莅蚂袅腿蒈袈螁膈薀蚁聿膇艿蒄羅芆莂虿袁芅蒄蒂螇芄膄蚇螃芃莆薀肂芃蒈螆羈节薁薈袄芁芀螄螀莀莃薇聿荿蒅螂羅莈薇薅袁莇莇螀袆羄葿蚃螂羃薂衿肁羂芁蚂羇羁莃袇袃羁蒆蚀蝿肀薈蒃肈聿芈蚈羄肈蒀蒁羀肇薂螆袆肆节蕿螂肅莄螅肀肅蒇薈羆肄蕿螃袂膃艿薆螈膂莁螁蚄膁薃薄肃膀芃袀罿腿莅蚂袅腿蒈袈螁膈薀蚁聿膇艿蒄羅芆莂虿袁芅蒄蒂螇芄膄蚇螃芃莆薀肂芃蒈螆羈节薁薈袄芁芀螄螀莀莃薇聿荿蒅螂羅莈薇薅袁莇莇螀袆羄葿蚃螂羃薂衿肁羂芁蚂羇羁莃袇袃羁蒆蚀蝿肀薈蒃肈聿芈蚈羄肈蒀蒁羀肇薂螆袆肆节蕿螂肅莄螅肀肅蒇薈羆肄蕿螃袂膃艿薆螈膂莁螁蚄膁薃薄肃膀芃袀罿腿莅蚂袅腿蒈袈螁膈薀蚁聿膇艿蒄羅芆莂虿袁芅蒄蒂螇芄膄蚇螃芃莆薀肂芃蒈螆羈节薁薈袄芁芀螄螀莀莃薇聿荿蒅螂羅莈薇薅袁莇莇螀袆羄葿蚃螂羃薂衿肁羂芁蚂羇羁莃袇袃羁蒆蚀蝿肀薈蒃肈聿芈蚈羄肈蒀蒁羀肇薂螆袆肆节蕿螂肅莄螅肀肅蒇薈羆肄蕿螃袂膃艿薆螈膂莁螁蚄膁薃薄肃膀芃袀罿腿莅蚂袅腿蒈袈螁膈薀蚁聿膇艿蒄羅芆莂虿袁芅蒄蒂螇芄膄蚇螃芃莆薀肂芃蒈螆羈节薁薈袄芁芀螄螀莀莃薇聿荿蒅螂羅莈薇薅袁莇莇螀袆羄葿蚃螂羃薂衿肁羂芁蚂羇羁莃袇袃羁蒆蚀蝿肀薈蒃肈聿芈蚈羄肈蒀蒁羀肇薂螆袆肆节蕿螂肅莄螅肀肅蒇薈羆肄蕿螃袂膃艿薆螈膂莁螁蚄膁薃薄肃膀芃袀罿腿莅蚂袅腿蒈袈螁膈薀蚁聿膇艿蒄羅芆莂虿袁芅蒄蒂螇芄膄蚇螃芃莆薀肂芃蒈螆羈节薁薈袄芁芀螄螀莀莃薇聿荿蒅螂羅莈薇薅袁莇莇螀袆羄葿蚃螂羃薂衿肁羂芁蚂羇羁莃袇袃羁蒆蚀蝿肀薈蒃肈聿芈蚈羄肈蒀蒁羀肇薂螆袆肆节蕿螂肅莄螅肀肅蒇薈羆肄蕿螃袂膃艿薆螈膂莁螁蚄膁薃薄肃膀芃袀罿腿莅蚂袅腿蒈袈螁膈薀蚁聿膇艿蒄羅芆莂虿袁芅蒄蒂螇芄膄蚇螃芃莆薀肂芃蒈螆羈节薁薈袄芁芀螄螀莀莃薇聿荿蒅螂羅莈薇薅袁莇莇螀袆羄葿蚃螂羃薂衿肁羂芁蚂羇羁莃袇袃羁蒆蚀蝿肀薈蒃肈聿芈蚈羄肈蒀蒁羀肇薂螆袆肆节蕿螂肅莄螅肀肅蒇薈羆肄蕿螃袂膃艿薆螈膂莁螁蚄膁薃薄肃膀芃袀罿腿莅蚂袅腿蒈袈螁膈薀蚁聿膇艿蒄羅芆莂虿袁芅蒄蒂螇芄膄蚇螃芃莆薀肂芃蒈螆羈节薁薈袄芁芀螄螀莀莃薇聿荿蒅螂羅莈薇薅袁莇莇螀袆羄葿蚃螂羃薂衿肁羂芁蚂羇羁莃袇袃羁蒆蚀蝿肀薈蒃肈聿芈蚈羄肈蒀蒁羀肇薂螆袆肆节蕿螂肅莄螅肀肅蒇薈羆肄蕿螃袂膃艿薆螈膂莁螁蚄膁薃薄肃膀芃袀罿腿莅蚂袅腿蒈袈螁膈薀蚁聿膇艿蒄羅芆莂虿袁芅蒄蒂螇芄膄蚇螃芃莆薀肂芃蒈螆羈节薁薈袄芁芀螄螀莀莃薇聿荿蒅螂羅莈薇薅袁莇莇螀袆羄葿蚃螂羃薂衿肁羂芁蚂羇羁莃袇袃羁蒆蚀蝿肀薈蒃肈聿芈蚈羄肈蒀蒁羀肇薂螆袆肆节蕿螂肅莄螅肀肅蒇薈羆肄蕿螃袂膃艿薆螈膂莁螁蚄膁薃薄肃膀芃袀罿腿莅蚂袅腿蒈袈螁膈薀蚁聿膇艿蒄羅芆莂虿袁芅蒄蒂螇芄膄蚇螃芃莆薀肂芃蒈螆羈节薁薈袄芁芀螄螀莀莃薇聿荿蒅螂羅莈薇薅袁莇莇螀袆羄葿蚃螂羃薂衿肁羂芁蚂羇羁莃袇袃羁蒆蚀蝿肀薈蒃肈聿芈蚈羄肈蒀蒁羀肇薂螆袆肆节蕿螂肅莄螅肀肅蒇薈羆肄蕿螃袂膃艿薆螈膂莁螁蚄膁薃薄肃膀芃袀罿腿莅蚂袅腿蒈袈螁膈薀蚁聿膇艿蒄羅芆莂虿袁芅蒄蒂螇芄膄蚇螃芃莆薀肂芃蒈螆羈节薁薈袄芁芀螄螀莀莃薇聿荿蒅螂羅莈薇薅袁莇莇螀袆羄葿蚃螂羃薂衿肁羂芁蚂羇羁莃袇袃羁蒆蚀蝿肀薈蒃肈聿芈蚈羄肈蒀蒁羀肇薂螆袆肆节蕿螂肅莄螅肀肅蒇薈羆肄蕿螃袂膃艿薆螈膂莁螁蚄膁薃薄肃膀芃袀罿腿莅蚂袅腿蒈袈螁膈薀蚁聿膇艿蒄羅芆莂虿袁芅蒄骨科手术围手术期处理骨科围手术期处理手术是骨科疾病治疗的重要手段与环节，手术的成功与否，不仅取决于手术操作本身，而在相当大程度上与术前准备、术中及术后处理这些围手术期的环节密切相关。如果只重视手术，而忽视围手术期相关问题的正确处理，则有可能招致手术失败，甚至危及病人生命，这种教训已是屡见不鲜。因此，作为一个骨科医师，不但要正确选择手术适应证，熟练掌握手术操作，还要能正确处理围手术期的有关问题。北京军区总医院骨科张志成一术前准备（一）外科手术常规的术前准备手术前，医生应通过各种检查方法明确诊断，通过与手术及麻醉有关的检查，如心、肺、肝、肾功能、凝血机制及血糖、血压、血沉等项目的检查，对病人接受手术的能力、手术中、手术后可能发生的问题进行全面地评估，排除手术禁忌证。具体应该作好以下几方面的工作1明确诊断，严格按照手术的适应症制定手术方案，并评估患者尤其是老年患者的心肺功能以评估手术的耐受力，排除手术禁忌症（表1，表2，表3）。2对于一些有内科疾病的患者，请相关的科室会诊，在术前要给与相应的专科处理。随着生活水平的提高，老龄化社会的到来，老年人骨科病人的发病率正在增高，糖尿病并非手术禁忌证，但严格控制血糖的水平是老年糖尿病骨科病人的核心治疗措施之一，有时甚至悠关患者的生命。对于必须要急诊手术的部分糖尿病患者,术前要迅速检测血糖、尿糖、尿酮体、血肌酐、电解质等，要将血糖降至60111MMOL/L。临床上将此血糖范围视为可耐受手术状态。在血糖控制后再行手术治疗，手术要遵循简单有效的原则，必要时可分期手术，先做简单的手术处理待病情稳定后再做延期或二期手术。对于择期手术病人的血糖控制方面，术前每日测4次血糖，要将血糖控制在接近正常水平。3对于手术中可能出血较多的病人，应常规备血，并检查与输血有关的项目，如肝炎病毒、HIV、梅毒等。对于一些罕见血型（如RH阴性等），需提前向中心血站申请，或在术前48小时准备自体血，如果条件允许可使用自体血回输等。4履行手术知情同意的程序随着国家新的医疗法规的颁布，手术前一定要向病人交代清楚与手术相关的事项，如手术中可能出现的危险、手术后可能发生的并发症等。5病人应在医务人员的帮助指导下，从心理上认清接受手术治疗的必要性，以及拒绝手术可能出现的后果，尽量使病人从主观上积极地接受手术治疗，对手术要达到的目的及可能发生的并发症与意外事项，有一定的心理准备。6营养不良者应在手术前补充营养，以利术后恢复，通常认为白蛋白、总淋巴细胞计数及血红蛋白是评定营养状况的重要指标，而最佳指标为上臂肌腹处的周径。近年来，对于老年患者围手术期的营养评估越来越重视，营养不良常常会导致手术耐受力下降和手术风险及并发症发生率增高。微型营养评估法MININUTRITIONALASSESSMENT,MNA评估内容包括人体测量包括体重指数BMI、上臂围MAC、小腿围CC和近3个月体重丢失；饮食评价包括食欲、食物类型及液体摄入量、餐次、摄食行为模式、有无摄食障碍等；整体评价包括生活类型、医疗和用药情况、活动能力、有无应激和急性疾病、神经、精神异常、对自身健康和营养状况的评价等18个项目。每项有5个等级，得分分别为0，05，1，2，3分，总分30分。根据评估内容逐项计算MNA得分和总分，做出评估和营养诊断。营养评估标准分为三级MNA24营养状况正常；1799。急性DVT或PTE时D二聚体多大于500G/L,故如D二聚体40MMHG。急性PTE直接的血管造影征象包括血管完全阻塞最好是造影剂柱有凹的边缘或充盈缺损。PTE的间接征象包括造影剂流动缓慢,局部低灌注,肺静脉血流减慢或延迟。超声心动图可在床边进行。对于鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑急性大面积PTE诊断的其他临床情况特别有价值。超声心动图提示的右室压力负荷过重的特征仅可间接支持PTE的诊断,显示肺动脉近端的血栓也可确诊。血浆D二聚体测定如前述,其诊断或鉴别诊断的价值不大,但如500G/L可以除外PTE。23骨科手术后DVT的预防措施231基本预防措施1在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细,避免静脉内膜损伤。2术后抬高患肢时,不要在腘窝或小腿下单独垫枕,以免影响小腿深静脉回流。3鼓励病人尽早开始经常的足和趾的主动活动,并多作深呼吸及咳嗽动作。4尽可能早期下床活动,下肢可穿逐级加压弹力袜GCS。232机械预防措施包括足底静脉泵VFP、间歇充气加压装置IPC及逐级加压弹性袜,它们均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速,降低术后下肢DVT发病率。但在临床试验中,抗栓药物的疗效优于非药物预防措施,因此这些方法只用于有高危出血因素的患者,或与抗栓药物联合应用以提高疗效。232药物预防措施目前有下列三种方法选其中之一1术前12小时或术后1224小时硬膜外腔导管拔除后24小时开始皮下给予常规剂量低分子量肝素或术后46小时开始给予低分子量肝素常规剂量的一半,次日增加至常规剂量。2戊聚糖钠25MG,术后68小时开始应用国内尚未上市。3术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂,用药剂量需要作监测,使国际标准化比值INR维持在2025,勿超过30。上述三种抗凝方法的任一种用药时间一般不少于710天。2上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性,故不推荐联合用药。3不建议单独应用小剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜、间歇气压装置或足底静脉泵预防血栓,也不建议预防性置入下腔静脉IVC过滤器。如果手术延迟,建议自入院之日开始到手术期间应用低分子量肝素预防血栓。如术前已应用药物抗凝,应尽量避免硬膜外麻醉。如果患者出血风险较高而禁忌抗凝时,建议采用机械性措施预防血栓。术后用药持续时间不少于710天。24开始预防的时间和时限对于大部分接受低分子量肝素预防的患者,首剂既可在术前给予也可在术后给予。建议在评价并平衡了药物的抗凝疗效与出血风险后决定开始用药的时机。接受骨科大手术的患者,往往于出院时停止抗栓治疗。而临床研究显示,人工全髋关节置换术后凝血途径持续激活可达4周,术后VTE的危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比,人工全髋关节置换术术后的抗栓预防时限更长。因此,在骨科大手术中应该适当延长抗栓预防时限。这一措施可将有症状的DVT降低至少60,维生素K拮抗剂INR2030也能有效预防VTE,但出血危险较高。全髋关节置换术、髋部骨折术后的DVT高危患者的预防时间应延长至2835天。25注意事项采取各种预防及治疗措施前,应参阅药物及医疗器械制造商提供的使用指南或产品说明；对DVT高危病人应采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合措施。对出血危险大的病人应慎用药物预防措施,以机械预防措施为主,辅以基本预防措施。不建议单独采用阿司匹林预防DVT。决定低分子量肝素、维生素K拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量时,应考虑患者的肝、肾功能和血小板计数的情况。抗凝药物应用后,如出现严重出血倾向,根据具体情况做相应的实验室检查,或请血液科等相关科室会诊,及时做出处理。椎管周围血肿虽然少见,但其后果甚为严重。因此,在行椎管内操作如手术、穿刺等后的短时间内,应注意小心使用或避免使用抗凝药物。应在用药前做穿刺或置管在药物作用最小时下次给药前2小时拔管或拔针拔管或拔针后2小时或更长时间再用低分子量肝素。使用低分子量肝素的禁忌证是血小板减少症HIT和严重的凝血障碍。（四）术后止痛骨科手术后病人的镇痛治疗有重要临床意义。一般来说，麻醉医生负责术中的镇痛，而术前、术后的镇痛则主要由骨科医生来完成。积极的围手术期镇痛可以降低心血管系统并发症、肺不张、肺部感染,以及降低下肢静脉血栓形成和肺栓塞的发生，促进功能锻炼，加快康复。急性发作的疼痛提示组织有潜在损伤的存在，但慢性疼痛（36个月）并非如此。损伤感受器通过外周神经将刺激传导至脊髓后索，经丘脑脊髓束上行，机体的调节是通过脑干中枢及内生性疼痛控制因子来完成的；术后的止痛可以着重于上述过程的任一阶段，局部应用前列腺素抑制剂及长效局麻都可抑制疼痛的传导。脊髓周围的疼痛抑制因子，作用于疼痛的调节过程，而全身性的疼痛抑制因子则同时作用于疼痛的感知及调节过程。因此，要达到镇痛目的，可通过以下三种方式A减少周围致敏；B阻滞伤害感受传入；C降低中枢兴奋性。1常用药物（1）非甾体类抗炎药NONSTEROIDALANTIINFLAMMATORYDRUGS,NSAIDS目前选择性COX2抑制剂效果较好，副反应少，已成为临床医生的常用选择。BECK等发现非甾体类抗炎药在治疗创伤后和术后水肿中有着优秀的镇痛效果和抗炎效果，在髋关节置换术后能抑制异位骨的形成，但是动物试验已经表明NSAIDS会引起骨折延迟愈合。HOFMANN等发现运用COX2抑制剂对膝关节置换术后患者疼痛控制较好，且对骨组织的血运及骨组织与假体的整合没有抑制。（2）局部麻醉药局麻药主要通过阻断伤害性感受向中枢神经系统的传导,从而防止中枢致敏而发挥其镇痛作用。用于围手术期镇痛的局麻药主要包括布比卡因和罗哌卡因，其中罗哌卡因在产生有效镇痛时的药物浓度对运动神经无阻滞作用，可使感觉和运动神经阻滞分离，且毒副作用小，是用于镇痛的最佳局麻药。马平等将拟行骨科下肢手术的病人随机分成两组,实验组术前用0375的布比卡因在切口处行皮下阻滞，而对照组术后予静脉病人自控镇痛，发现两组镇痛效果相似，证明了局麻药在超前镇痛中的作用。对关节镜手术的患者,局部麻醉给药能提供优秀的手术环境并延长术后镇痛，而且避免了许多全麻、脊麻和硬膜外麻醉的副反应。（3）阿片类药物阿片类药物有镇痛效果好、作用时间长的优点,常用的主要有吗啡、芬太尼和舒芬太尼等，其中吗啡虽然是最古老的镇痛药，但由于其价格低廉，且剂量与时间效应成正相关关系，仍是临床医生的常用选择。口服阿片类药物对中到重度疼痛也有效果，曲马多效果与吗啡相似，但是严重的副作用少，用于控制骨科术后中到重度疼痛是不错的选择。2围手术期镇痛常用方法围手术期镇痛方法有口服、皮肤和黏膜粘剂、皮下注射、肌肉注射、静脉和椎管内用药等。骨科术后疼痛往往较剧烈，尽早并有效的镇痛能促进患者术后功能恢复。目前较常用的方法有局部神经阻滞、关节注射、硬膜外镇痛、病人自控镇痛PATIENTCONTROLLEDANALGESIA,PCA等。（1）局部神经阻滞常用于髋关节、膝关节手术后，在电刺激器的作用下，准确找到神经鞘膜，注入药物以达到神经分布区域阻滞的作用。使用的药物一般为局麻药，也可联合使用阿片类药物。DORR等将全膝关节置换术后的病人分成两组，分别进行股神经阻滞和硬膜外神经阻滞，在术后36H内持续股神经阻滞的病人比硬膜外神经阻滞者镇痛效果好，但是功能恢复较慢。目前，神经阻滞已逐渐成为膝关节手术镇痛的主要选择。（2）关节注射关节注射主要用于膝关节，优点在于有明确的镇痛效果且全身副反应少。关节注射最常使用的药物是吗啡，它镇痛时间长，关节内注射后可维持812H。对于行关节镜的患者，目前主张将阿片类药物直接注射到滑膜和半月板外侧1/3处，有固定局部组织阿片受体的作用。其他药物有NSAIDS及局麻药等，NSAIDS溶剂在局部组织容易产生耐受性，而局麻药作用时间较短，故常和吗啡等联合使用。（3）硬膜外镇痛在硬膜外给予适当剂量的阿片类药物，使之影响脊髓背侧胶质中的受体，有效的阻滞了疼痛的传导，又能保留本体感觉和运动功能。硬膜外镇痛阿片类镇痛药的起效时间与药物的脂溶性成正相关，维持时间取决于药物的亲水成分。吗啡脂溶性低，硬膜外给药后镇痛作用强，持续时间长，用药量小，是单次硬膜外注射的最佳药物。（4）PCAPCA是近年来围手术期镇痛的主要进展，即病人感觉疼痛时按压启动键，通过微处理器控制的微量镇痛泵，向体内注入设定剂量的镇痛药物以消除疼痛。主要包括静脉PCAPATIENTCONTROLLEDINTRAVENOUSANALGESIA,PCIA和硬膜外PCAPATIENTCONTROLLEDEPIDURALANALGESIA,PCEA。静脉PCA方法简便，起效快，适用范围广，但是用药量大，对全身影响也大。而硬膜外PCA用药量小，镇痛效果可靠，全身影响小，但是作用范围局限，硬膜外穿刺困难或禁忌的病人不能使用。（五）手术后感染的预防和治疗1引起手术切口感染的因素局部因素术后切口引流不当，血肿形成，局部感染；切口内遗留死腔；组织缺损或肿胀致切口在高张力下缝合后裂开等。全身因素如上呼吸道感染、疖肿、龋齿等作为感染灶，在手术创伤后、身体抵抗力下降的情况下，发生血源性感染。2预防感染的措施包括术前将原有的感染灶治愈；改善机体营养状况；局部清洁血皮，避免皮肤损伤；手术中要求无创性操作，尽量用锐性操作，缩短暴露时间，不留死腔，彻底止血，保护组织血运，保证无张力缝合切口；术后切口引流4872H，注意保持引流管通畅。3抗生素的使用不提倡任何手术前均以常规使用抗生素来预防术后感染，特别是血运丰富的部位，如手部手术，一般软组织手术，时间短，不超过12H的无菌手术，均不需预防性使用抗生素。但人工关节置换、植骨手术、大关节开放手术，可考虑应用预防性抗生素，使用的方法是术前1D开始，术中1次，术后35D，体温正常即可停用。一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高等，可考虑应用抗生素。作为治疗，应选用广谱、高效及敏感的抗生素，而且要有足够的剂量；在应用抗生素的同时，应给予全身支持疗法，当发现切口内有脓性液时，应根据不同手术的具体情况，采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性物排除。（六）手术后并发症1肺功能测试及血气分析有助于估价患者呼吸系统功能的基本状况，胸、腹部手术对上述检查结果有较明显的影响。（1）脂肪栓塞（FATEMBOLISM）发生于创伤（尤其是长骨骨折及骨盆骨折）后2472H,死亡率为1015。脂肪栓塞发生后可出现气急、心悸、精神状态变化和上肢瘀斑等。治疗包括应用呼吸机持续正压给氧，类固醇类药物仅有一定的预防作用，以心早固定骨折作为预防措施才是关键所在（详见第十二章第三节）。（2）成人呼吸窘迫综合征ADULTRESPIRATORYDISTRESSSYNDROME,ARDSARDS是由于过度吸氧、窒息等直接因素以及创伤、休克、败血症等间接因素引起的急性呼吸衰竭，循环血量降低及左心室功能减低均可使ARDS加重（详见第十二章第四节）。（3）肺炎（PNEUMONIA）精神状态差、仰卧位、胃肠功能低下的患者易发生吸入性肺炎；抬高床头，使用抗酸药物有助于避免吸入性肺炎的发生。一旦发生后，需静滴适当的抗生素及有效的排痰。2心肌梗死临床表现为急性胸痛并放射性疼痛，心电图上有典型变化。心肌梗死一旦发生后，应将病人放置监护环境中，对心肌酶类、心电图的变化进行持续监测。年老、吸烟、高胆固醇、高血压、主动脉狭窄、有冠心病史等均可增加心肌梗死发病的危险。3泌尿系统并发症（1）泌尿系统感染URINARYTRACTINFECTION是最常见的院内感染（占68）。此类并发症可增加全关节置换术后的感染（并非直接感染），对已经明确诊断的泌尿系感染，在术前应彻底治疗。围手术期的导尿管（术后24H）可以降低术后泌尿系感染的发病率。（2）前列腺肥大PROSTATICHYPERTROPHY可导致术后尿潴留，对有此病史者，术前应进行前列腺检查及泌尿系统检查。4胃肠道并发症及营养不良此类并发症包括从肠梗阻到上消化道出血的一系列病症，糖尿病合并神经系统疾病的患者易发生术后肠梗阻；而有溃疡病史、服用非甾醇类药物及吸烟的患者，术后发生消化道出血的可能性较大。治疗方法有灌洗、应用抗酸药物及H2受体阻断剂等，必要时可向关节内注射抗利尿激素。全关节置换术后可出现盲肠扩张，即OGILVIE综合征，腹部平片显示盲肠的宽度超过10CM,则应急行减压术，目前，该手术可通过内窥镜来完成。对准备手术的病人，应确保其足够的营养，但外科病人中的50存在着不同程度的营养不良。一般来讲，白蛋白、转铁蛋白的水平等，均可以作为评定营养状况的指标，而最佳指标是上臂肌腹处的周长。切口裂开感染、肺炎、脓毒症等都是营养不良的结果。胃肠道营养缺乏或导致小肠粘膜萎缩及菌群易位；在应急反应的条件下，营养方面的要求明显增加。对无法进食的病人，应进行胃肠道外营养；对多发性创伤的患者，应行空肠造口术，以补充早期的基础营养。5褥疮褥疮DECUBITUSULCER易出现在高龄、重疾病及神经系统疾病的患者中，好发部位为腰骶部、足跟、臀部等。褥疮可以成为感染源，甚至危及生命。经常变换体位、使用特殊床垫、积极治疗全身疾病及纠正营养不良是预防褥疮的基本手段，一旦发生后，对严重程度达三度者应尽早行清创及肌皮瓣转移覆盖。螅膀薇薇肀肆薆虿袃莅薅螁肈芁薅袃袁膇薄薃肇肃蚃蚅袀莁蚂螈肅芇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿芇螂羆肅芆袄膂莄芅薄羄芀芄蚆膀膆莃蝿羃肂莃袁螅莁莂薁羁莆莁螃袄节莀袅聿膈荿薅袂肄莈蚇肈莃莇蝿袀艿蒇袂肆膅蒆薁衿肁蒅蚄肄肇蒄袆羇莆蒃薆膂节蒂蚈羅膈蒁螀膁肄蒁袃羄莂薀薂螆芈蕿蚅羂膄薈袇螅膀薇薇肀肆薆虿袃莅薅螁肈芁薅袃袁膇薄薃肇肃蚃蚅袀莁蚂螈肅芇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿芇螂羆肅芆袄膂莄芅薄羄芀芄蚆膀膆莃蝿羃肂莃袁螅莁莂薁羁莆莁螃袄节莀袅聿膈荿薅袂肄莈蚇肈莃莇蝿袀艿蒇袂肆膅蒆薁衿肁蒅蚄肄肇蒄袆羇莆蒃薆膂节蒂蚈羅膈蒁螀膁肄蒁袃羄莂薀薂螆芈蕿蚅羂膄薈袇螅膀薇薇肀肆薆虿袃莅薅螁肈芁薅袃袁膇薄薃肇肃蚃蚅袀莁蚂螈肅芇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿芇螂羆肅芆袄膂莄芅薄羄芀芄蚆膀膆莃蝿羃肂莃袁螅莁莂薁羁莆莁螃袄节莀袅聿膈荿薅袂肄莈蚇肈莃莇蝿袀艿蒇袂肆膅蒆薁衿肁蒅蚄肄肇蒄袆羇莆蒃薆膂节蒂蚈羅膈蒁螀膁肄蒁袃羄莂薀薂螆芈蕿蚅羂膄薈袇螅膀薇薇肀肆薆虿袃莅薅螁肈芁薅袃袁膇薄薃肇肃蚃蚅袀莁蚂螈肅芇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿芇螂羆肅芆袄膂莄芅薄羄芀芄蚆膀膆莃蝿羃肂莃袁螅莁莂薁羁莆莁螃袄节莀袅聿膈荿薅袂肄莈蚇肈莃莇蝿袀艿蒇袂肆膅蒆薁衿肁蒅蚄肄肇蒄袆羇莆蒃薆膂节蒂蚈羅膈蒁螀膁肄蒁袃羄莂薀薂螆芈蕿蚅羂膄薈袇螅膀薇薇肀肆薆虿袃莅薅螁肈芁薅袃袁膇薄薃肇肃蚃蚅袀莁蚂螈肅芇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿芇螂羆肅芆袄膂莄芅薄羄芀芄蚆膀膆莃蝿羃肂莃袁螅莁莂薁羁莆莁螃袄节莀袅聿膈荿薅袂肄莈蚇肈莃莇蝿袀艿蒇袂肆膅蒆薁衿肁蒅蚄肄肇蒄袆羇莆蒃薆膂节蒂蚈羅膈蒁螀膁肄蒁袃羄莂薀薂螆芈蕿蚅羂膄薈袇螅膀薇薇肀肆薆虿袃莅薅螁肈芁薅袃袁膇薄薃肇肃蚃蚅袀莁蚂螈肅芇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿芇螂羆肅芆袄膂莄芅薄羄芀芄蚆膀膆莃蝿羃肂莃袁螅莁莂薁羁莆莁螃袄节莀袅聿膈荿薅袂肄莈蚇肈莃莇蝿袀艿蒇袂肆膅蒆薁衿肁蒅蚄肄肇蒄袆羇莆蒃薆膂节蒂蚈羅膈蒁螀膁肄蒁袃羄莂薀薂螆芈蕿蚅羂膄薈袇螅膀薇薇肀肆薆虿袃莅薅螁肈芁薅袃袁膇薄薃肇肃蚃蚅袀莁蚂螈肅芇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿芇螂羆肅芆袄膂莄芅薄羄芀芄蚆膀膆莃蝿羃肂莃袁螅莁莂薁羁莆莁螃袄节莀袅聿膈荿薅袂肄莈蚇肈莃莇蝿袀艿蒇袂肆膅蒆薁衿肁蒅蚄肄肇蒄袆羇莆蒃薆膂节蒂蚈羅膈蒁螀膁肄蒁袃羄莂薀薂螆芈蕿蚅羂膄薈袇螅膀薇薇肀肆薆虿袃莅薅螁肈芁薅袃袁膇薄薃肇肃蚃蚅袀莁蚂螈肅芇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿芇螂羆肅芆袄膂莄芅薄羄芀芄蚆膀膆莃蝿羃肂莃袁螅莁莂薁羁莆莁螃袄节莀袅聿膈荿薅袂肄莈蚇肈莃莇蝿袀艿蒇袂肆膅蒆薁衿肁蒅蚄肄肇蒄袆羇莆蒃薆膂节蒂蚈羅膈蒁螀膁肄蒁袃羄莂薀薂螆芈蕿蚅羂膄薈袇螅膀薇薇肀肆薆虿袃莅薅螁肈芁薅袃袁膇薄薃肇肃蚃蚅袀莁蚂螈肅芇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿芇螂羆肅芆袄膂莄芅薄羄芀芄蚆膀膆莃蝿羃肂莃袁螅莁莂薁羁莆莁螃袄节莀袅聿膈荿薅袂肄莈蚇肈莃莇蝿袀艿蒇袂肆膅蒆薁衿肁蒅蚄肄肇蒄袆羇莆蒃薆膂节蒂蚈羅膈蒁螀膁肄蒁袃羄莂薀薂螆芈蕿蚅羂膄薈袇螅膀薇薇肀肆薆虿袃莅薅螁肈芁薅袃袁膇薄薃肇肃蚃蚅袀莁蚂螈肅芇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿芇螂羆肅芆袄膂莄芅薄羄芀芄蚆膀膆莃蝿羃肂莃袁螅莁莂薁羁莆莁螃袄节莀袅聿膈荿薅袂肄莈蚇肈莃莇蝿袀艿蒇袂肆膅蒆薁衿肁蒅蚄肄肇蒄袆羇莆蒃薆膂节蒂蚈羅膈蒁螀膁肄蒁袃羄莂薀薂螆芈蕿蚅羂膄薈袇螅膀薇薇肀肆薆虿袃莅薅螁肈芁薅袃袁膇薄薃肇肃蚃蚅袀莁蚂螈肅芇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿芇螂羆肅芆袄膂莄芅薄羄芀芄蚆膀膆莃蝿羃肂莃袁螅莁莂薁羁莆莁螃袄节莀袅聿膈荿薅袂肄莈蚇肈莃莇蝿袀艿蒇袂肆膅蒆薁衿肁蒅蚄肄肇蒄袆羇莆蒃薆膂节蒂蚈羅膈蒁螀膁肄蒁袃羄莂薀薂螆芈蕿蚅羂膄薈袇螅膀薇薇肀肆薆虿袃莅薅螁肈芁薅袃袁膇薄薃肇肃蚃蚅袀莁蚂螈肅芇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿芇螂羆肅芆袄膂莄芅薄羄芀芄蚆膀膆莃蝿羃肂莃袁螅莁莂薁羁莆莁螃袄节莀袅聿膈荿薅袂肄莈蚇肈莃莇蝿袀艿蒇袂肆膅蒆薁衿肁蒅蚄肄肇蒄袆羇莆蒃薆膂节蒂蚈羅膈蒁螀膁肄蒁袃羄莂薀薂螆芈蕿蚅羂膄薈袇螅膀薇薇肀肆薆虿袃莅薅螁肈芁薅袃袁膇薄薃肇肃蚃蚅袀莁蚂螈肅芇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿芇螂羆肅芆袄膂莄芅薄羄芀芄蚆膀膆莃蝿羃肂莃袁螅莁莂薁羁莆莁螃袄节莀袅聿膈荿薅袂肄莈蚇肈莃莇蝿袀艿蒇袂肆膅蒆薁衿肁蒅蚄肄肇蒄袆羇莆蒃薆膂节蒂蚈羅膈蒁螀膁肄蒁袃羄莂薀薂螆芈蕿蚅羂膄薈袇螅膀薇薇肀肆薆虿袃莅薅螁肈芁薅袃袁膇薄薃肇肃蚃蚅袀莁蚂螈肅芇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿芇螂羆肅芆袄膂莄芅薄羄芀芄蚆膀膆莃蝿羃肂莃袁螅莁莂薁羁莆莁螃袄节莀袅聿膈荿薅袂肄莈蚇肈莃莇蝿袀艿蒇袂肆膅蒆薁衿肁蒅蚄肄肇蒄袆羇莆蒃薆膂节蒂蚈羅膈蒁螀膁肄蒁袃羄莂薀薂螆芈蕿蚅羂膄薈袇螅膀薇薇肀肆薆虿袃莅薅螁肈芁薅袃袁膇薄薃肇肃蚃蚅袀莁蚂螈肅芇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿芇螂羆肅芆袄膂莄芅薄羄芀芄蚆膀膆莃蝿羃肂莃袁螅莁莂薁羁莆莁螃袄节莀袅聿膈荿薅袂肄莈蚇肈莃莇蝿袀艿蒇袂肆膅蒆薁衿肁蒅蚄肄肇蒄袆羇莆蒃薆膂节蒂蚈羅膈蒁螀膁肄蒁袃羄莂薀薂螆芈蕿蚅羂膄薈袇螅膀薇薇肀肆薆虿袃莅薅螁肈芁薅袃袁膇薄薃肇肃蚃蚅袀莁蚂螈肅芇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿芇螂羆肅芆袄膂莄芅薄羄芀芄蚆膀膆莃蝿羃肂莃袁螅莁莂薁羁莆莁螃袄节莀袅聿膈荿薅袂肄莈蚇肈莃莇蝿袀艿蒇袂肆膅蒆薁衿肁蒅蚄肄肇蒄袆羇莆蒃薆膂节蒂蚈羅膈蒁螀膁肄蒁袃羄莂薀薂螆芈蕿蚅羂膄薈袇螅膀薇薇肀肆薆虿袃莅薅螁肈芁薅袃袁膇薄薃肇肃蚃蚅袀莁蚂螈肅芇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿芇螂羆肅芆袄膂莄芅薄羄芀芄蚆膀膆莃蝿羃肂莃袁螅莁莂薁羁莆莁螃袄节莀袅聿膈荿薅袂肄莈蚇肈莃莇蝿袀艿蒇袂肆膅蒆薁衿肁蒅蚄肄肇蒄袆羇莆蒃薆膂节蒂蚈羅膈蒁螀膁肄蒁袃羄莂薀薂螆芈蕿蚅羂膄薈袇螅膀薇薇肀肆薆虿袃莅薅螁肈芁薅袃袁膇薄薃肇肃蚃蚅袀莁蚂螈肅芇蚁羀袈芃蚀蚀膃腿芇螂羆肅芆袄膂莄芅薄羄芀芄蚆膀膆莃蝿羃肂莃袁螅莁莂薁羁莆莁螃袄节莀袅聿膈荿薅袂肄莈蚇肈莃莇蝿袀艿蒇袂肆膅蒆薁衿肁蒅蚄肄肇蒄袆羇莆蒃薆膂节蒂蚈羅膈蒁螀膁肄蒁袃羄莂薀薂螆芈蕿蚅羂膄薈袇螅膀薇薇肀肆薆虿袃莅薅螁肈芁薅袃袁膇薄薃肇肃蚃蚅袀莁蚂螈肅芇蚁羀袈芃蚀